張司 李一壯

抗VEGF藥物聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥治療新生血管性青光眼療效觀察

張司 李一壯

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)由多種病因引起,最常見于視網(wǎng)膜缺血、缺氧或者炎癥,主要由于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞與糖尿病視網(wǎng)膜病變,眼壓不容易控制,導致病人眼睛劇痛以及進行性視功能嚴重損傷[1]。NVG是一種難治性青光眼,傳統(tǒng)青光眼手術(shù)如小梁切除術(shù)的治療效果不佳;睫狀體冷凝術(shù)對眼球的損傷大,治療效果亦不佳。本研究應用抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)藥物玻璃體腔注射聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入治療NVG,并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料 隨機選取2014年6月至2014年10月于南京寧益眼科中心行抗VEGF藥物玻璃體腔注射聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)的病人17例(17眼),其中男12例(12眼),女5例(5眼),年齡52～71歲,平均(66.8±2.5)歲,其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變10例 10眼,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 6例 6眼,視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例1眼。術(shù)前視力:光感者2眼,0.02～0.1者11眼,>0.1者4眼。術(shù)前平均眼壓(55.2±2.1) mmHg。術(shù)前眼前節(jié)情況:全部病人角膜不同程度水腫,虹膜新生血管長入。

1.2 方法 玻璃體腔注射抗VEGF藥物: 常規(guī)消毒鋪巾,0.4%鹽酸奧布卡因(倍諾喜)表麻10 min后,距角膜緣3.5 mm睫狀體平坦部,垂直進針注入0.5 mg/0.05 ml抗VEGF藥物(康柏西普),觀察穿刺口密閉良好后,結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏并用無菌紗布包蓋術(shù)眼,術(shù)后用0.5%左氧氟沙星眼液(可樂必妥)點眼1周。玻璃體腔注藥1周后,觀察虹膜新生血管消退情況,行Ahmed青光眼閥植入術(shù)。手術(shù)方法: 2%利多卡因、0.75%布比卡因2 ml做球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉,0.5 ml顳上方結(jié)膜下浸潤麻醉,置開瞼器,于顳上方作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,兩條眼外直肌之間分離球結(jié)膜及結(jié)膜下組織,暴露出鞏膜赤道部,充分止血后,以顳上方角膜緣為基底作2/3厚度的鞏膜瓣,大小約4 mm×5 mm,用 0.2 mg/ml 絲裂霉素C棉片,將其置于鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下約3 min,然后取出棉片用BSS液200 ml反復沖洗。植入前以26G針頭用BSS液1 ml通過引流管向閥體注水,檢查引流管與閥體是否通暢。于顳上方角膜緣后8～10 mm處以5-0非吸收線縫合閥體于鞏膜表面,修剪引流管,前端斜切成30°以便插入前房。3點位前房穿刺,放出少量房水,注入適量黏彈劑加深前房。用23G針頭平行于虹膜穿刺進入眼內(nèi),將青光眼閥引流管沿穿刺口插入前房,進入前房約2～3 mm,插入引流管確保其不與虹膜和角膜內(nèi)皮接觸。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣覆蓋引流管,檢查濾過通道,間斷縫合球結(jié)膜,術(shù)后局部予0.5%左氧氟沙星眼液(可樂必妥)及醋酸潑尼松龍眼液(百力特)滴眼。所有手術(shù)均由同一醫(yī)生操作完成。

1.3 觀察指標 分別于術(shù)后1 d、1周、1月、3月、6月、12月、18月檢查術(shù)眼眼壓、視力，并記錄手術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 將采集的數(shù)據(jù)應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析,術(shù)前及術(shù)后眼壓值比較應用配對樣本t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓 術(shù)后平均隨訪(18.4±2.6)月,分別于術(shù)后1 d、1周、1月、3月、6月、12月、18月檢查術(shù)眼眼壓。術(shù)后1 d眼壓平均為(25.1±2.4) mmHg,術(shù)后1周眼壓平均為(20.3±1.6) mmHg,術(shù)后1月眼壓平均為(21.7±3.3) mmHg,術(shù)后3月眼壓平均為(19.5±2.6) mmHg,術(shù)后6月眼壓平均為(18.7±4.1) mmHg,術(shù)后12月眼壓平均為(18.4±3.7) mmHg,術(shù)后18月眼壓平均為(19.3±3.5) mmHg,與術(shù)前眼壓(55.2±2.1) mmHg比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后視力 術(shù)前光感者2眼,0.02～0.1者11眼,>0.1者4眼,術(shù)后1 d光感者2眼,0.02～0.1者5眼,>0.1者10眼,術(shù)后1周、1月、3月、6月、12月、18月光感者2眼,0.02～0.1者3眼,>0.1者12眼,術(shù)后視力提高12例(70.6%),無提高5例(29.4%)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥包括前房出血1例(5.9%)、滲出性脈絡膜脫離1例(5.9%)、引流盤纖維包裹1例(5.9%)、引流管內(nèi)口阻塞2例(11.8%)。

3 討論

NVG是一種難治性青光眼,其發(fā)病機制為視網(wǎng)膜的缺血、缺氧改變導致VEGF的高表達,而VEGF的高表達使虹膜及房角視網(wǎng)膜新生血管形成,房角處的纖維血管膜牽拉導致房角關(guān)閉?？筕EGF藥康柏西普利用CHO細胞表達系統(tǒng)產(chǎn)生的重組融合蛋白[2],核心區(qū)域由人VEGF R1中的免疫球蛋白樣區(qū)域2、VEGF R2中的免疫球蛋白樣區(qū)域3和4與人的免疫球蛋白Fc片斷經(jīng)融合而成,分子量約142 kD,全人源化氨基酸序列親和力高,比天然受體或單克隆抗體能更緊密地結(jié)合VEGF，阻斷VEGF-A所有亞型和胎盤生長因子(PlGF),可完全穿透視網(wǎng)膜。

傳統(tǒng)的青光眼濾過手術(shù)治療NVG療效不佳,術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生出血,術(shù)后炎癥反應重,易形成瘢痕影響濾過效果,因而大部分病人術(shù)后眼壓得不到良好的控制。1969年Molteno研制出了現(xiàn)代第1個青光眼房水引流閥,四十多年來不同類型青光眼房水引流閥被逐漸應用于難治性青光眼的治療,并取得了較理想的治療效果[3]。青光眼閥微型引流管裝置與濾過手術(shù)比較具有顯著的優(yōu)勢,由于手術(shù)中不需要切除虹膜及鞏膜,增加了手術(shù)的安全性,大大降低了出血的可能性,更重要的是能更好的控制眼壓[4]。

2003年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準硅膠材質(zhì)的引流盤Ahmed FP-7房水引流閥用于臨床,它屬于限制性房水引流閥,由一條內(nèi)徑0.30 mm、外徑0.63 mm、長25.00 mm的引流管及表面積為184 mm2的硅膠引流盤構(gòu)成,其連接部分有兩片硅膠彈性膜,起單向壓力敏感作用,開放壓力為8～10 mmHg,關(guān)閉壓為5～6 mmHg,限制了房水過度引流,有助于減少術(shù)后早期低眼壓、淺前房的發(fā)生。Ahmed引流閥的引流盤部分為硅膠材質(zhì),生物相容性好,術(shù)后結(jié)膜侵蝕、引流盤周纖維包裹發(fā)生率低。該引流閥的引流盤上有3個引流孔,更利于房水的引流。此外引流盤呈漸變的椎體形,與眼球曲率一致,易于在眼外肌之間插入,僅占據(jù)赤道部區(qū)域的一個象限,有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷[5]。

青光眼閥植入術(shù)可以降低眼壓但并不能去除產(chǎn)生新生血管的病因,康柏西普使虹膜新生血管迅速消退或萎縮,為青光眼閥手術(shù)創(chuàng)造了條件[6]。因此先行康柏西普玻璃體腔注射使虹膜新生血管消退,再行青光眼引流閥植入大大提高了手術(shù)的成功率,減少了手術(shù)的并發(fā)癥。

本研究隨機選取的17例病人行玻璃體腔注射康柏西普1周后,15例病人虹膜新生血管全部消退,僅有2例病人虹膜殘存少量新生血管,虹膜新生血管的減退大大降低了青光眼閥植入術(shù)中及術(shù)后出血的風險,減輕了術(shù)后的炎癥反應。12例病人術(shù)后視力提高,角膜恢復透明，眼壓降低至正常范圍;5例病人視力無提高,其中1例發(fā)生術(shù)中前房出血,術(shù)后20 d前房積血完全吸收;1例病人因術(shù)后低眼壓導致滲出性脈絡膜脫離,再次行脈絡膜下腔放液加玻璃體腔注氣術(shù),術(shù)后脈絡膜復位良好;1例病人術(shù)后發(fā)生引流盤纖維包裹導致術(shù)后眼壓升高,需加用降眼壓藥物治療;2例病人發(fā)生引流管內(nèi)口阻塞,主要由于前房內(nèi)的纖維素性滲出物阻塞引流管所致,再次手術(shù)取出引流管,沖洗引流管內(nèi)阻塞物質(zhì),術(shù)后眼壓降至正常范圍。

Mahdy等[7]通過對 40 例NVG病人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),玻璃體腔注射Bevacizumab聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入術(shù)及視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療NVG,術(shù)后隨訪18月，有95%的病人眼壓可控制,而對照組 Ahmed青光眼閥植入術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)對于NVG眼壓控制率為50%。國內(nèi)有報道玻璃體腔內(nèi)注射Avas-tin聯(lián)合睫狀體光凝治療NVG,術(shù)后隨訪6月,眼壓下降明顯[8]。

綜上所述,抗VEGF藥物玻璃體腔注射聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入是治療NVG非常有效的方法。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.019

2016-04-14)