賈靜 劉謙 劉琦 劉金平 王云

關(guān)注老年骨骼肌減少癥

賈靜 劉謙 劉琦 劉金平 王云

隨著人口老齡化加劇,老年人群健康問題受到廣泛關(guān)注,骨骼肌減少癥(肌少癥)是與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量及力量降低,以機(jī)體活動(dòng)功能下降引起相關(guān)跌倒、殘疾等不良事件為特征的疾病。肌少癥在老年人群發(fā)病率為10%～20%,隨著年齡增長(zhǎng),發(fā)病率增高,是目前全球老年醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn),本文對(duì)肌少癥的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 定義及分類

Rosenberg 首先注意到了年齡相關(guān)的肌肉量減少會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生廣泛的不良影響,并于1997 年提議使用骨骼肌減少癥即“肌少癥”這一術(shù)語(yǔ)。目前,國(guó)際上尚無(wú)關(guān)于肌少癥的一致性定義,分歧觀點(diǎn)主要集中在“肌少癥”是一種疾病狀態(tài)還是正常的老化過(guò)程。綜合目前各種觀點(diǎn),一般認(rèn)為“肌少癥”是以廣泛的骨骼肌質(zhì)量及骨骼肌肌力下降為特征,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生廣泛影響的一個(gè)過(guò)程,其特征為隨著增齡,骨骼肌肌纖維的質(zhì)量(包括體積和數(shù)量)、力量降低,肌耐力和代謝能力下降以及結(jié)締組織和脂肪增多,由此導(dǎo)致老年人機(jī)體功能和生活質(zhì)量下降,不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加,甚至死亡[1]。根據(jù)歐洲老年肌少癥工作組意見,將肌少癥分為3 期: 肌少癥前期,僅有肌容量減少; 肌少癥,骨骼肌容量減少、骨骼肌肌力減低或骨骼肌功能減低; 重度肌少癥即骨骼肌容量減少、肌力和功能減低[2]。此種分類考慮了臨床需求,并整合了肌肉減少的多方面概念。

2 發(fā)病率

Baumgartner等將肌少癥定義為肌肉量減少大于正常健康青年人肌肉量的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。許多方法可以用來(lái)檢測(cè)骨骼肌質(zhì)量,例如雙能X線吸收法(DEXA)、核磁共振成像(MRI)、超聲、生物電阻抗及人體測(cè)量學(xué)[3]。已有研究表明,從50歲開始,骨骼肌肌肉質(zhì)量會(huì)逐漸下降,在70歲以前,每10年會(huì)有約8%的肌肉質(zhì)量下降,>70歲時(shí),這個(gè)比例會(huì)增加至15%。Gooodpaster研究提示,白種人男性腿部力量每年的下降率為3.4%,女性為2.6%,它大約是腿部肌肉質(zhì)量年下降率(約每年1%)的3倍。腿部肌肉質(zhì)量的損失是獨(dú)立于腿部力量下降的,肌肉質(zhì)量不隨著肌肉力量的增加而增加。70歲以前腿部肌肉力量每10年下降10%～15%,>70歲后下降速度將增快,25%～40%不等。男性肌肉質(zhì)量的下降速率大于女性。有研究示,>60歲的老年人中,有5%～13%的人骨骼肌質(zhì)量低,>80歲的老年人這個(gè)比例>50%。最近的一個(gè)研究顯示,老年病房約25%的病人患有肌少癥[4]。Rossi等[5]發(fā)現(xiàn)在意大利社區(qū)中約20%的人骨骼肌質(zhì)量減低。在韓國(guó),>60歲的老年人中約0.8%的男性和1.3%的女性患有肌少癥[6]。在巴塞羅那,約33%的女性及10%的男性骨骼肌質(zhì)量低[7]。在臺(tái)灣,肌肉質(zhì)量低下存在于2.5%的女性和5.4%的男性[8]。在65～70歲的老年人中,肌少癥的發(fā)病率為14%,>80歲的發(fā)病率增加到53%。根據(jù)肌少癥的文獻(xiàn)資料,60～70歲的發(fā)病率在5%～13%,而>80歲的患病率從11%～50%不等[9]。2000年全世界>60歲人口的數(shù)量估計(jì)為6億,2025年這一數(shù)字預(yù)計(jì)將增長(zhǎng)到12億,2050年將增長(zhǎng)到20億。即使保守估計(jì)患病率,當(dāng)今肌少癥影響人數(shù)已超過(guò)5000萬(wàn),在接下來(lái)的40年將超過(guò)2億[9]。目前我國(guó)關(guān)于肌少癥的研究才剛剛起步,尚無(wú)大型的流行病學(xué)研究,肌少癥在我國(guó)老年人群中的發(fā)病以及具體分布無(wú)確切數(shù)據(jù),還需進(jìn)一步研究。

3 臨床表現(xiàn)

肌少癥主要臨床表現(xiàn)為: 肌力衰退,使老年人的活動(dòng)能力下降,造成老年人行走、坐立、登高和舉重物等日常動(dòng)作完成困難,甚至導(dǎo)致平衡障礙、難以站立、極易摔倒。與正常人相比,病人的體質(zhì)量、去脂體質(zhì)量明顯降低,爆發(fā)力、握力等明顯下降,下肢屈肌衰退甚于伸肌,下肢肌力的顯著減退直接影響到平衡功能,由此導(dǎo)致老年人頻繁跌倒。

4 檢測(cè)方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)

許多方法可以用來(lái)評(píng)估骨骼肌質(zhì)量、骨骼肌力量、骨骼肌功能。MRI是目前評(píng)估肌肉質(zhì)量最準(zhǔn)確的方法,而放射劑量很少的DEXA是目前最佳的評(píng)估方法。該方法能準(zhǔn)確測(cè)量骨骼肌肌量、脂肪組織量及骨骼量,測(cè)量結(jié)果與MRI 結(jié)果非常相近。目前推薦使用基于DEXA測(cè)量的骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index,SMMI)[10]。其他可用于測(cè)量骨骼肌質(zhì)量的方法包括生物電阻抗分析(BIA) 和計(jì)算機(jī)X 線斷層攝像術(shù)(CT)。而小腿圍、上臂圍和皮膚皺褶厚度測(cè)量方法也被用于評(píng)估骨骼肌質(zhì)量。測(cè)量骨骼肌肌力的方法很多,而握力是評(píng)估肌肉力量的良好方法,具有可重復(fù)性好的特點(diǎn)。等距伸膝力量被廣泛用于測(cè)量骨骼肌力量,在衰弱老人中有良好的可行性。國(guó)際工作組推薦步行速度、定時(shí)起立-行走試驗(yàn)和樓梯攀爬力量試驗(yàn)作為機(jī)體功能的標(biāo)準(zhǔn)。1998 年,Baumgartner提出使用與身高相關(guān)的肌肉量來(lái)診斷肌少癥的程度。使用DEXA 來(lái)測(cè)量四肢肌肉量(appendicular skeletal mass, ASM),如果ASM/身高2低于同性別健康青壯年的2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則很有可能患有肌少癥。Janssen 等使用BIA測(cè)量四肢肌肉容量,定義肌少癥為骨骼肌指數(shù)(骨骼肌量/整體量×100%)低于健康青年人均數(shù)的1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。這些都沒有包括測(cè)量失能和機(jī)體功能。

目前尚無(wú)公認(rèn)的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用較多的是由Baumgartner 于1989 年提出的標(biāo)準(zhǔn): 老年人四肢骨骼肌質(zhì)量(kg) 與身高的平方比值低于相應(yīng)族群青年人平均值的2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上即可診斷為肌少癥。盡管該診斷考慮了機(jī)體功能、性別和種族因素,但尚未考慮年齡的影響,有專家建議使用類似于診斷骨質(zhì)疏松的T 值積分系統(tǒng),這尚需要進(jìn)一步細(xì)化確定。肌肉質(zhì)量下降導(dǎo)致肌肉力量下降,肌肉力量下降增加病人死亡率。機(jī)體物理功能測(cè)量可以增加肌少癥的診斷強(qiáng)度,測(cè)量?jī)?nèi)容包括平衡試驗(yàn)、6 m 定時(shí)行走試驗(yàn)及定時(shí)端坐起立試驗(yàn),這些試驗(yàn)可以預(yù)測(cè)殘疾風(fēng)險(xiǎn),有助于臨床前期肌少癥的判斷,因?yàn)榇似谶M(jìn)行干預(yù)獲益最大。

5 影響因素

肌少癥通常是衰老和疾病共同作用的生理改變,事實(shí)上,公認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括年齡增長(zhǎng)、低水平的體力活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良以及一些疾病狀態(tài),如2型糖尿病。此外,還與性別、人種等有關(guān)[11]。

5.1 年齡 肌少癥是與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量及力量降低,肌少癥在老年人群發(fā)病率為10%～20%,隨著年齡增長(zhǎng),發(fā)病率增高。根據(jù)美國(guó)國(guó)家健康研究院基金會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)(FNIH):男性握力<26 kg,女性握力<16 kg稱為弱肌力,男性握力26～32 kg,女性握力16～20 kg稱為中等肌力,男性握力>32 kg,女性握力>20 kg為正常肌力[12]。有研究表明,≥60歲的人中5%的人有弱肌力,13%的人有中等肌力,82%的人有正常肌力[13]。>80歲的人中,19%的人有弱肌力,34%的人有中等肌力,47%的人有正常肌力[13]。

5.2 體育鍛煉 人的肌肉質(zhì)量及力量下降是老化的主要特征之一,規(guī)律的體育鍛煉可以減弱在衰老過(guò)程中發(fā)生的生理性骨骼肌改變[14]。如有試驗(yàn)證明,受試者在膝關(guān)節(jié)制動(dòng)3周后, 肌肉收縮力下降了47%, 恢復(fù)運(yùn)動(dòng)2周后力量仍比制動(dòng)前低11%。有研究顯示,老年人在進(jìn)行了12 周的高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練后,肌肉的橫截面積提高了11%,肌肉力量也大為改善[15]。

5.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 肌肉質(zhì)量的維持取決于肌蛋白合成與分解的平衡,攝入食物可以使餐后的凈蛋白質(zhì)增加。近期有報(bào)道提出蛋白質(zhì)在正常老化中以及在整個(gè)成年生活中具有重要作用,每餐進(jìn)食高質(zhì)量的蛋白質(zhì),結(jié)合體育鍛煉,可以預(yù)防肌少癥的發(fā)生或減慢其進(jìn)程。并提出3個(gè)建議以防止或推遲肌少癥的發(fā)病:(1)在三餐時(shí)每餐攝入25～30 g的蛋白質(zhì)；(2)每餐應(yīng)攝入各種優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；(3)在攝入大量蛋白質(zhì)時(shí)進(jìn)行體育鍛煉[16]。

維生素D 隨著年齡的增加而減少,老年人維生素D 水平僅為成年人的25%。在骨骼肌肌肉代謝過(guò)程中，維生素D起著非常重要的作用。維生素D 含量降低會(huì)導(dǎo)致以Ⅱ型肌纖維萎縮為主的肌少癥,維生素D 缺乏會(huì)導(dǎo)致近端骨骼肌無(wú)力、起立以及上下樓梯困難、軸向平衡障礙等[17]。

5.4 胰島素 研究表明,肌少癥可能是非肥胖性糖尿病和代謝綜合征的早期預(yù)測(cè)指標(biāo),特別是中老年人。最近一項(xiàng)對(duì)于健康老年人進(jìn)行4～6年隨訪的隊(duì)列研究顯示胰島素抵抗與相對(duì)較低的ASM相關(guān)[18]。相反,另一項(xiàng)研究顯示對(duì)于超重及肥胖的男性和女性，骨骼肌質(zhì)量與糖耐量及胰島素敏感性不相關(guān)[19]。因此,在評(píng)估老年人肌少癥或肌肉相關(guān)條件時(shí),應(yīng)該考慮他們的肥胖程度。

6 小結(jié)

年齡、營(yíng)養(yǎng)、體育鍛煉及某些疾病狀態(tài)等是影響肌少癥的重要因素, 也是對(duì)肌少癥實(shí)施干預(yù)的重要手段。如何合理補(bǔ)充蛋白質(zhì)、制訂力量訓(xùn)練計(jì)劃以及保持機(jī)體的健康水平應(yīng)該是今后預(yù)防和治療肌少癥的重要研究方向。

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衛(wèi)生局保健科研項(xiàng)目(2013-8)；代謝紊亂相關(guān)心血管疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放基金(2014DXWL02)；北京市科委基金項(xiàng)目(D121100004912001)；北京同仁醫(yī)院骨干培育基金(2015-YJJ-GGL-021)

100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科及干部保健科

王云，Email：tuanwy@126.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.025

2016-03-16)