陳崧 林芬 梁錦云 李維丹 康耀明

>90歲高齡病人麻醉下胃腸鏡檢查的安全性報(bào)告

陳崧 林芬 梁錦云 李維丹 康耀明

老年病人胃腸道疾病是臨床常見病、多發(fā)病,老年病人甚至超高齡病人(≥90歲)也常因?yàn)椴∏樾枰M(jìn)行胃腸鏡檢查及鏡下治療。但由于胃腸鏡檢查有一定的痛苦,常導(dǎo)致部分病人因思想顧慮、產(chǎn)生恐懼感而拒絕檢查,延誤了診斷與治療,且老年病人均有不同程度的心腦血管及肺部疾病,尤其≥90歲高齡病人因?yàn)闄C(jī)體多臟器功能衰退而導(dǎo)致病情變化的不確定性明顯增加。對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)師而言,為≥90歲高齡病人安排胃腸鏡檢查也是一種挑戰(zhàn)。而麻醉下胃腸鏡檢查能夠消除病人恐懼心理,抑制惡心、嘔吐、疼痛等不良反應(yīng),日漸被老年病人所接受,本文回顧了2010年1月至2015年1月間我院接受麻醉下胃腸鏡聯(lián)合檢查的年齡≥90歲超高齡病人的臨床資料,評(píng)估其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2015年1月在門診及住院病人中行麻醉胃腸鏡聯(lián)合檢查的≥90歲病人60例,其中男51例,女9例,年齡90～98歲,平均(93.2±5.2)歲,體質(zhì)量45～80 kg。合并冠心病、高血壓56例、合并腔隙性腦梗死60例、合并有支氣管擴(kuò)張、輕度肺氣腫7例。所有病人檢查前均按要求行麻醉評(píng)估,分別進(jìn)行常規(guī)及動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心臟彩超、脈氧飽和度測(cè)定、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)等,血壓要求控制在(120～160)/(60～100) mmHg,脈氧飽和度測(cè)定均>95%,排除嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重心臟疾病及嚴(yán)重腦血管病后遺癥病人。

1.2 方法 檢查前向病人及家屬詳細(xì)告知檢查意義、操作安全性和麻醉方法等,消除病人恐懼心理,并詳細(xì)詢問既往病史,服藥史及吸煙史、飲酒史、藥物過敏史等,為麻醉用藥量提供參考依據(jù)。同時(shí)告知麻醉胃腸鏡操作可能存在的意外及風(fēng)險(xiǎn),取得理解、簽署操作知情同意書。充分腸道清潔準(zhǔn)備,保證檢查順利進(jìn)行及良好的內(nèi)鏡觀察視野。囑病人術(shù)前嚴(yán)格禁食8 h,禁水4 h。檢查前開放靜脈通道,予面罩吸氧(2～4 L/min),多功能心電監(jiān)護(hù)儀記錄脈氧飽和度、呼吸、心率、心律、血壓等生命體征。操作間另備好常規(guī)氣道管理設(shè)備、氣管插管器械、電除顫儀、吸引器及急救藥品等。病人取左側(cè)臥位,由主治醫(yī)師以上高年資麻醉師施行麻醉,先分別靜脈推注地佐辛1～2 mg、戊乙喹醚0.5～1 mg,1～2 min后緩慢靜脈注射丙泊酚，初始負(fù)荷劑量，0.5～1.0 mg/kg(1～5 min內(nèi)),推注過程中密切觀察病人神志，監(jiān)護(hù)心電圖、心率、心律、血壓、呼吸、脈氧飽和度等,待病人睫毛反射消失,全身肌肉松弛、托下頜無反應(yīng)時(shí)開始進(jìn)鏡(日本富士能電子胃腸鏡),確定無反應(yīng)即開始內(nèi)鏡檢查,遵循先胃鏡后腸鏡的順序。檢查過程中丙泊酚維持劑量為1.5～4.5 mg/(kg·h),若病人有清醒或肢動(dòng)，可追加丙泊酚(0.5 mg/kg)以保證病人無知覺和體動(dòng)直至所有檢查結(jié)束。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖、心率、心律、血壓、呼吸、脈氧飽和度等。記錄術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。檢查結(jié)束、停止用藥后所有病人均自行清醒,無痛苦回憶。留觀15～30 min,病人完全清醒,自主行動(dòng)恢復(fù)后由家人陪同離院或送返病房。囑其2 h后進(jìn)半流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 本組中有6例病人因檢查中發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤、腸腔嚴(yán)重狹窄或腸道清潔度差而未能繼續(xù)送鏡至結(jié)腸回盲部,其余均順利完成麻醉下胃腸鏡檢查,無1例因麻醉并發(fā)癥而終止內(nèi)鏡檢查。因本組病人均為診斷性胃腸鏡檢查,對(duì)于鎮(zhèn)痛要求不高,且檢查時(shí)間盡量縮短,檢查過程中一般單用丙泊酚即可,病人均達(dá)到中度-深度鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)[1],個(gè)別病人在檢查時(shí)間延長后出現(xiàn)肢動(dòng)現(xiàn)象,經(jīng)追加推注丙泊酚后肢動(dòng)消失繼續(xù)完成檢查。清醒后均對(duì)檢查過程無記憶,無痛苦感覺。

2.2 不良反應(yīng)處理 心率減慢較為常見,共觀察到10例,較術(shù)前基礎(chǔ)心率減慢了10～30次/min,后經(jīng)推注阿托品0.5 mg后即回升至正常,另有3例發(fā)生頻發(fā)室性早搏,呈二聯(lián)律,均經(jīng)靜推利多卡因100 mg后消失,繼續(xù)完成檢查,所有病人檢查過程中心電圖未提示明顯ST-T段變化。同時(shí)觀察到8例病人隨著年齡增大,脈氧飽和度下降發(fā)生率增高,均為一過性下降(<95%),經(jīng)加強(qiáng)咽喉部分泌物抽吸、加大吸氧流量(6～8 L/min)、暫停注藥及進(jìn)鏡、托下頜角保持氣道暢通等應(yīng)變處理后,均迅速糾正,未影響繼續(xù)檢查。

3 討論

消化內(nèi)鏡是目前診治消化道疾病的最重要手段,而≥90歲高齡病人因全身生理功能減退、機(jī)體耐受能力減弱,在胃腸鏡檢查中更易發(fā)生惡心、嘔吐、嗆咳、腹痛等不適，從而導(dǎo)致情緒緊張、血壓、心律變化,甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常、腦出血等心腦血管意外[2]。而麻醉下胃腸鏡檢查的廣泛開展,使內(nèi)鏡檢查成為一種安全、舒適的現(xiàn)代診治手段,更成為≥90歲高齡病人新的選擇。但≥90歲高齡病人因合并癥多及生理特點(diǎn),靜脈麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有國外研究資料顯示,以下并發(fā)癥為麻醉相關(guān),包括低血壓、血壓異常升高、心動(dòng)過緩、心律失常、呼吸抑制等。高齡病人因?yàn)樗幋c藥效動(dòng)力學(xué)的改變以及對(duì)藥物的反應(yīng)性增高,對(duì)于麻醉鎮(zhèn)靜使用的藥物更應(yīng)認(rèn)真遴選,目前常用的丙泊酚是一種新型短效靜脈麻醉藥,半衰期短,起效快,誘導(dǎo)平穩(wěn),消除快,麻醉安全可靠,且隨著病人年齡增加而劑量相應(yīng)減少[3]。但是丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均有抑制作用,在高齡病人尤其是≥90歲病人中因?yàn)槠鞴賰?chǔ)備能力下降,耐受性明顯下降,更容易發(fā)生心血管、呼吸系統(tǒng)意外,出現(xiàn)不良反應(yīng)[4]。在本組病人中,也觀察到心律失常及脈氧飽和度下降等的發(fā)生,要求我們?cè)跈z查過程中,須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人呼吸和循環(huán)情況,及時(shí)確定是否需要?dú)獾乐С趾脱h(huán)藥物支持。

本組中有效的靜脈麻醉消除了病人對(duì)檢查的恐懼、疼痛感和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),使病人感覺不到任何不適,同時(shí)操作醫(yī)師能夠不受病人反應(yīng)干擾,降低了檢查難度,有利于仔細(xì)觀察消化道,降低漏診、誤診的發(fā)生率。但同時(shí)要注意的是,超高齡病人在麻醉狀態(tài)下腸管更加松弛,保護(hù)性反射遲鈍,在操作時(shí)必須格外注意手法,切忌暴力、過度牽拉腸管,造成穿孔、出血等意外。在胃鏡檢查時(shí),因丙泊酚對(duì)脈氧飽和度的影響,尤其是嗆咳的發(fā)生易使脈氧飽和度下降,而脈氧飽和度主要代表肺的換氣功能,其下降多提示通氣功能已明顯下降。故在術(shù)前強(qiáng)調(diào)對(duì)氣道評(píng)估的重要性,術(shù)中上消化道進(jìn)鏡時(shí)掌握少注水、多吸引,以免分泌物反流入氣管,引起嗆咳。

檢查結(jié)束后,觀察到部分病人存在頭昏、四肢酸軟、乏力等情況,復(fù)蘇清醒時(shí)間長短不一,故麻醉后復(fù)蘇要求有專人加強(qiáng)看護(hù),臥床休息觀察,避免墜床意外及跌倒等發(fā)生,繼續(xù)觀察生命體征及神志狀態(tài),要求病人完全清醒,四肢肌力恢復(fù)自如,行動(dòng)協(xié)調(diào)后由家人陪同離開。

綜上所述,術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,規(guī)范麻醉評(píng)估,充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,備齊搶救藥品及各項(xiàng)輔助設(shè)施,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征,合理控制藥量,及時(shí)處理各種不良反應(yīng),操作動(dòng)作輕柔到位,≥90歲高齡病人麻醉下胃腸鏡檢查是安全可行的,值得推廣應(yīng)用。

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350003福建省福州市，福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)鏡室(陳崧，林芬，梁錦云，李維丹)；麻醉科(康耀明)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.024

2016-03-20)