靳曉利，朱丹燕

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院感染科，河南 洛陽 471000)

非疫區(qū)布魯菌病57例臨床分析

靳曉利，朱丹燕

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院感染科，河南 洛陽 471000)

目的 報告非疫區(qū)布魯菌病的的臨床資料，分析其發(fā)病特點及診斷、治療過程，為臨床提供參考。方法 對2013年至2015年鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院收治的57例布魯菌病患者的流行病學、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療轉(zhuǎn)歸情況進行回顧性分析。結(jié)果 55例(92.9%)有明確的流行病學史，其中牧羊或接觸羊及其皮毛、羊糞者52例(91.2%)，屠宰羊1例(1.7%)，進食新鮮羊奶者2例(3.5%)；無明確接觸史者2例(3.5%)。發(fā)病人數(shù)逐年上升。發(fā)熱是最常見的臨床表現(xiàn)，占98.2%(56/57)，其次肌肉關(guān)節(jié)疼痛癥狀者25例(43.9%)、多汗(40.4%，23/57)、腰痛(31.5%，18/57)。56例患者布魯菌凝集試驗結(jié)果呈陽性。57例患者經(jīng)規(guī)范化的聯(lián)合抗菌藥物治療后，54例(94.7%)患者臨床癥狀改善；3例合并骨質(zhì)(脊柱)破壞患者，經(jīng)治療短期癥狀緩解不明顯。結(jié)論 非流行區(qū)布魯菌病近幾年呈逐年增加趨勢，且臨床表現(xiàn)復雜多樣，在不明原因的發(fā)熱患者中應及時詢問流行病學史及布魯菌病的相關(guān)檢查。

布魯菌??； 非疫區(qū)； 回顧性研究

布魯菌病又稱波狀熱，為人畜共患疾病，在我國主要分布于西北地區(qū)。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、大汗、關(guān)節(jié)疼痛等常見，但臨床表現(xiàn)不典型，復雜多變，很容易誤診、漏診，且近幾年發(fā)病率逐漸上升。河南省為非疫區(qū)，但近3年來布魯菌病發(fā)病人數(shù)逐漸上升。本研究回顧性分析鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院2013年1月至2015年12月收治的57例布魯菌病患者的臨床資料，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

57例布魯菌病患者，診斷標準依據(jù)《布魯氏菌病診療指南(試行)》(中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)布魯氏菌病診療指南(試行)的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕117號)。1)有流行病學史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布魯菌流行區(qū)的居民等；2)臨床表現(xiàn)：長期不明原因發(fā)熱，伴有乏力、多汗、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫痛等表現(xiàn)；3)布魯菌血管凝集試驗陽性，或血液、骨髓等培養(yǎng)有布魯菌生長。

1.2 研究方法

回顧性分析所有入組患者的一般情況、流行病學資料、臨床表現(xiàn)、就診經(jīng)過、誤診情況、實驗室檢查、治療方案和預后情況，將數(shù)據(jù)分類總結(jié)并進行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共57例患者，其中男40例(70.1%)，女17例(29.8%)，年齡10個月～80歲，平均年齡(50±18)歲，以30～60歲居多有36例(63.2%)，兒童患者有4例(7%)。所有患者均來自本地區(qū)，其中以農(nóng)民為主共44例(77.2%)，城鎮(zhèn)居民13例(22.8%)。

2.2 流行病學史

有明確流行病學史55例(96.5%)，其中牧羊或接觸羊及其皮毛、羊糞者52例(91.2%)，屠宰羊1例(1.7%)，進食新鮮羊奶者2例(3.5%)；無明確接觸史者2例(3.5%)。發(fā)病月份為3—12月份，一季度僅1例，二、四季度各18例，第三季度20例，以6—8月份居多，共25例(43.9%)。發(fā)病例數(shù)呈逐年增加，2013年間僅有患者7例，2014年16例，2015年患者達34例。

2.3 臨床表現(xiàn)

以發(fā)熱、乏力、腰痛、關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)熱最常見，除1例以睪丸腫痛起病外，其余56例(98.2%)均有發(fā)熱，熱型不規(guī)律，典型的波狀熱少見。熱程<3個月者47例(82.5%)，3個月～1年者9例(15.8%)。多汗也是主要癥狀之一，23例(40.4%)伴有多汗。有肌肉關(guān)節(jié)疼痛癥狀者25例(43.9%)，伴有腰痛者18例(31.5%)，其余主要為大關(guān)節(jié)疼痛，以肩、膝、踝等關(guān)節(jié)多見。頭痛為主要癥狀3例(3.5%)，3例均因頭痛首診入住神經(jīng)內(nèi)科。睪丸、附睪炎3例(3.5%)。1例患者因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋下腫塊就診于普外科，入院后測體溫有低熱。胸腔積液患者1例。

2.4 實驗室檢查

56例患者布魯菌試管凝集試驗為陽性，5例(8.7%)血培養(yǎng)有布魯菌生長。1例患者住院時查布魯菌試管凝集實驗陰性，結(jié)合臨床表現(xiàn)、化驗結(jié)果及流行病學考慮布魯菌病，給以診斷性治療。1例患者外周血白細胞總數(shù)明顯下降(1.51×109L-1)；9例患者有貧血，紅細胞計數(shù)為(3.15～3.48)×1012L-1，其中血紅蛋白低于100 g·L-1者7例。23例(40.4%)有肝功能異常，均表現(xiàn)為肝酶升高者，多數(shù)為輕度升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)<80 U·L-1者13例，有2例ALT>400 U·L-1。炎癥指標檢測紅細胞沉降率升高30例(52.6%)，最高值123 mm·1 h-1；54例患者進行了C反應蛋白檢測，其中升高者34例(59.6%)，多為輕中度升高，6例C反應蛋白>100 mg·L-1。1例患者出現(xiàn)左側(cè)腋下腫塊，行病理檢查示：肉芽腫性炎，伴大片壞死。因合并關(guān)節(jié)及腰痛的9例患者行磁共振檢查，3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，其余6例均為腰椎椎體及椎間盤破壞，椎體周圍軟組織炎癥。

2.5 診斷情況

從發(fā)病到確診的時間2周～11個月不等，平均5.3周。入院初步診斷擬診為布魯菌病者41例(71.9%)，不明原因發(fā)熱9例(15.8%)，漿膜腔積液待查1例，以腰痛起病診斷為腰椎間盤突出及坐骨神經(jīng)痛1例收住骨科，左腋下腫塊原因待查1例入住普外科，3例以頭痛為主要癥狀者診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦梗死等入住神經(jīng)內(nèi)科，1例誤診為腰椎結(jié)核。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸

57例均接受了藥物聯(lián)合方案治療，應用多西環(huán)素+利福平或聯(lián)合鏈霉素或氟喹諾酮類藥物及復方新諾明，療程6～12周，僅2例療程在半年以上，主要為引起布魯菌病脊柱炎致骨質(zhì)破壞，目前仍在隨訪中。1例患者未規(guī)律服用藥物致布魯菌病復發(fā)，再次治療聯(lián)合鏈霉素應用12 d后癥狀改善。發(fā)熱患者經(jīng)治療體溫均能降至正常，體溫降至正常的平均時間為6 d。54例(94.7%)患者經(jīng)治療后臨床癥狀改善，3例患者合并骨質(zhì)(脊柱)破壞，經(jīng)治療短期癥狀緩解不明顯。2例治療后肝功能出現(xiàn)異常，占總治療例數(shù)的6.5%，均表現(xiàn)為輕度(ALT<100 U·L-1)，考慮主要與使用利福平有關(guān)，停藥后肝功能均有好轉(zhuǎn)。

3 討論

我國布魯菌病主要流行于內(nèi)蒙古、新疆、西藏等牧區(qū)，近幾年全國發(fā)病率明顯上升[1-2]，包括非疫區(qū)的本省。本院近3年來收治的布魯菌病發(fā)病人數(shù)明顯上升，57例布魯菌患者中，單2015年患病人數(shù)達34例，占3年來患病總?cè)藬?shù)的59.6%，發(fā)病年齡以中年患者為主，與男性從事家畜養(yǎng)殖、屠殺等職業(yè)更多有關(guān)，故男性發(fā)病率明顯高于女性；全年均可發(fā)病，1—3月份較少見，6—8月份是相對高發(fā)季節(jié)；農(nóng)民仍是非牧區(qū)主要感染職業(yè)人群；養(yǎng)羊、殺羊、接觸羊及羊皮、羊肉等仍是布魯菌病發(fā)病的主要高危因素。本組57例患者除2例無明確的流行病學史外，其余55例患者均為接觸羊及其皮毛、羊糞、進食新鮮羊奶引起，與本地區(qū)近些年從事家畜(羊)養(yǎng)殖業(yè)增多有關(guān)；另外還有2例(3.5%)沒有明確的流行病學史，張新偉等[3]報道約有10%患者無明顯的流行病學史。幼兒布魯菌病發(fā)病率較低，病例報道不多[4]，本組有4例(7%)為兒童，提示對于不明原因發(fā)熱患兒也應該考慮該病可能。

布魯菌病典型的波狀熱少見，與確診前大多已應用廣譜抗菌藥物、退熱藥物干擾熱型有關(guān)。本組患者75.4%伴有骨關(guān)節(jié)痛、腰痛，為布魯菌病相對特異的癥狀[5-6]，提示臨床醫(yī)師對于發(fā)熱伴有骨關(guān)節(jié)疼痛、腰痛者一般感染無法解釋者須考慮本病可能。本研究中首診為發(fā)熱待查等其他疾病的占30%，誤診率較高，與患者的臨床表現(xiàn)不典型，以某單一癥狀為主要臨床表現(xiàn)或以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)有關(guān)[7-8]，這些患者在確診之前都費盡周折，既增加了診療費用也增加了患者痛苦。本組中1例患者以腋下腫塊起病就診，入院后測體溫發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱，行病理檢查提示為肉芽腫性炎，結(jié)核方面檢查均為陰性不支持結(jié)核感染，詢問有流行病學史且布魯菌病血管凝集實驗陽性而診斷。有1例為治療不規(guī)范，患者擅自停藥至病情復發(fā)，提示規(guī)范、足療程治療的重要性。

布魯菌病是一種可累及多系統(tǒng)損害的疾病，臨床表現(xiàn)復雜多樣，本研究結(jié)果提示臨床醫(yī)師，以下情況須考慮有布魯菌病可能：1)長期發(fā)熱而一般抗菌藥物治療效果不佳者；2)伴有關(guān)節(jié)疼痛、腰痛，用常見感染及骨科疾病無法解釋或?qū)ΠY治療效果不佳者；3)以頭痛為突出癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)病變，以神經(jīng)內(nèi)科疾病常規(guī)治療效果不佳者；4)無法解釋的睪丸炎癥；5)腫塊活檢提示肉芽腫改變不支持結(jié)核感染的患者；6)脊柱椎體破壞，常規(guī)抗結(jié)核治療效果不佳時。對于疑似患者應詳細詢問流行病學史，及時行試管凝集實驗可診斷。治療上主要予以多西環(huán)素+利福平或喹諾酮、氨基糖苷類藥物聯(lián)合、足療程用藥，大多能取得滿意的治療效果且可防止復發(fā)。

[1] 王大力，李鐵鋒，王季秋，等.2009年全國布魯氏菌病監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國地方病防治雜志，2010，25(6)：419-421.

[2] 廉穎，王曉花，汪明明.不同年齡布魯菌病患者臨床特征分析[J].中華傳染病雜志，2015，33(3)：164-165.

[3] 張新偉，趙鵬，孫艷艷，等.布魯菌病113例流行病學分析[J].解放軍醫(yī)學院學報，2015，36(4)：368-370.

[4] 朱丹，張艷玲，鐘雪梅，等.兒童布魯桿菌病六例報告并文獻復習[J].中華兒科雜志，2015,53(6):464-467.

[5] Zamani A,Kooraki S,Mohazab R A,et al.Epidemiological and clinical features of Brucella arthritis in 24 children[J].Ann Saudi Med,2011,31(3):270-273.

[6] 陶曉冰，王拴池，王芳芳，等.布魯桿菌性脊柱炎31例臨床診治分析[J].骨科，2015，6(3)：135-139.

[7] Buzgan T,Karahocagil M K,Irmak H,et al.Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis:a retrospective evaluation and review of the literature[J].Int J Infect Dis,2010，14(6):e469-e478.

[8] 代麗華，李俊，徐小元.布魯菌病23例臨床分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12(7)：562-563.

(責任編輯：鐘榮梅)

Clinical Analysis of 57 Cases of Brucellosis from Non-Endemic Areas

JIN Xiao-li,ZHU Dan-yan

(DepartmentofInfectiousDisease，LuoyangCentralHospitalAffiliatedofZhengzhouUniversity,Luoyang471000,China)

Objective To provide reference and improve understanding of brucellosis by reporting the clinical data of brucellosis patients from non-endemic areas and analyzing the characteristics,diagnosis and treatment of brucellosis.Methods The epidemiological,clinical,laboratory and therapeutic data of 57 brucellosis patients treated in the Affiliated Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University from 2013 to 2015 were analyzed retrospectively.Results Fifty-five(92.9%) of the 57 patients had a clear history of epidemiology.Among them,52 patients(91.2%) herded sheep or contacted sheep and their furs and feces,1 patient(1.7%) butchered sheep,and 2 patients(3.5%) ate fresh goat’s milk.The transmission route was unknown in 2 patients(3.5%).The number of newly infected patients gradually increased over the years.The fever was the most common manifestation(56/57,98.2%),followed by myalgia and arthralgia(25/57,43.9%),hidrosis(23/57,40.4%),and osphyalgia(18/57,31.5%).Brucella agglutination test was positive in 56 patients.After standardized antibacterial treatment,clinical symptoms were improved in 54 patients(94.7%),but no obvious remission was observed in short-term in other 3 patients with bone(spine) destruction.Conclusion The incidence of brucellosis showed an increasing trend in non-endemic areas in recent years,and the clinical manifestations of brucellosis were complex and diverse.Epidemiological history should be asked and brucellosis-related examinations should be performed in patients with fever of unknown origin.

brucellosis; non-endemic area; retrospective study

2016-12-27

靳曉利(1982—)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事感染性疾病的研究。

R516.7

A

1009-8194(2017)06-0007-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.003