龍 爽，朱 鵬，宋旭彤，鄧紹平，3△

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

△通訊作者

泡型肝包蟲病的治療進展

龍 爽1，朱 鵬1，宋旭彤2，鄧紹平1，3△

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

臨床上肝包蟲病幾乎由囊型和泡型組成。手術治療是泡型肝包蟲病首選治療方案，輔助藥物治療可取的較好的效果。 隨著外科技術的發(fā)展和國內外學者對泡型肝包蟲病的認識加深，近年來在治療泡型肝包蟲病方面尋找到更多治療方式。主要包括放射治療、射頻或微波消融治療、高強度聚焦超聲等。本文對泡型肝包蟲的治療方式和新進展做一綜述。

泡型肝包蟲病；手術治療；藥物治療

棘球蚴病，又稱包蟲病(echinococcosis)，為棘球屬蟲種的幼蟲侵犯并寄生機體所導致的疾病。棘球屬蟲種的幼蟲包括6種:細粒棘球蚴、多房棘球蚴、少節(jié)棘球蚴、福氏棘球蚴、獅棘球絳蟲、石渠棘球絳蟲。能使機體致病的包括前3種，分別導致囊性病變、泡性病變以及多囊性病變[1]。尚且沒有相關報道及文獻可以證明后3種對人類有致病性。對人體危害最大的是多房棘球蚴引起的泡型包蟲病(alveolar echinococcosis，AE)，發(fā)生率最高的部位在肝臟。其發(fā)病原因在于人吞食被棘球屬蟲種的幼蟲蟲卵污染的食物后，蟲卵通過門靜脈系統(tǒng)進入肝臟內，3周便發(fā)育為包蟲囊而致病，病變可累及整個肝臟[2]，亦可通過淋巴管與血管轉移至腹膜后淋巴結及肺、腦、骨、脾等器官[3]。尤其的，多房棘球蚴的幼蟲寄生在肝臟引起的泡型肝包蟲病雖為良性疾病，但其生物學行為惡性，呈彌漫性浸潤生長，素有“蟲癌”、“第二癌癥之稱”[4]，其致殘率和致死率均較高，預后極差。自19世紀60年代，各國陸續(xù)開展了包蟲病防治項目和防治研究，均取得較好成果[5]。但據近年普查，我國有25個省、市和自治區(qū)仍有包蟲病的散發(fā)病例報道，包蟲病流行范圍約占國土面積的80%，其中以新疆、寧夏、甘肅、西藏、四川、青海、內蒙古7個省 (自治區(qū))流行最為嚴重，新疆尤為重災區(qū)[6，7]。目前，隨著諸多學者對藥物治療包蟲病的研究開展，以及各種手術術式的成熟，治療方案多以手術治療聯(lián)合藥物治療。本文依照近年來國內外相關文獻提及對泡型肝包蟲的治療方式做一綜述。

1 泡性肝包蟲的外科手術治療

1.1 根治性肝切除 根治性切除是當前泡型肝包蟲病的首選治療方案。據統(tǒng)計，我國根治性肝切除率只有30%[8]。近年來隨著我國外科術者技術提升和高新技術的不斷引進，我國根治性肝切除率提高到58%[9]。具體步驟:根據病灶位置選擇手術切口，包括腹部正中切口、右上腹反“L”形切口、右側肋緣下切口、上腹部倒“T”形切口。完全暴露術區(qū)后仔細解剖肝十二指腸韌帶，分離門靜脈、肝動脈、膽管分支，視情況采用不同肝血流阻斷技術，包括Pringle法、區(qū)域性入肝血流阻斷法、Glisson鞘阻斷法。肝臟切除用超聲吸引刀進行，術中遇膽管、血管行離斷、結扎、Prolene線縫合。距離包蟲病灶邊緣1 cm以上完整切除包蟲病灶后對肝臟創(chuàng)面進行止血，視情況行膽腸、肝腸吻合術、血管吻合術、人工血管置換術。最后斷面或膈下留置腹腔引流管1～2根。此術式最大的優(yōu)點為復發(fā)率低。方丹等在69例根治性切除術后隨訪4個月至6年，平均36個月。69 例行根治性肝切除術患者中僅1例(1.4%)復發(fā)[10]。除了復發(fā)率低，其預后非常良好，有學者評估，病灶完全切除后，(切緣陰性)術后隨訪300個月42位患者發(fā)現(xiàn)生存率100%[11]。根治性切除手術一般需要滿足:病灶未侵犯下腔靜脈；病灶未侵犯第一肝門的膽總管、門靜脈以及肝總動脈；剩下的肝臟足夠滿足正常生理功能需要。如有以下情況，更易切除:病灶直徑≤10 cm；病灶局限于左半肝或V、VI段；病灶表淺。原因是這些部位出血容易控制，不需要大范圍游離肝臟。若能在術前充分評估病灶大小、數(shù)目、部位，與大血管或膽管關系，術中充分掌握肝臟血流范圍、肝臟外科解剖、門靜脈重建、膽管重建等技術。通過根治性手術切除可明顯降低泡型包蟲病患者的術后復發(fā)率。

1.2 姑息性手術 當根治性手術不能實施，患者病情惡嚴重，為減少或預防黃疸、壞死液化感染等嚴重并發(fā)癥對機體和肝臟的損害，可選擇姑息性手術。傳統(tǒng)的姑息性手術最早在1965年由姚秉禮首先提出，之后介于其被迫選擇的窘境。術式進步非常緩慢。姑息性切除術最大且致命的一個缺點為:并發(fā)癥發(fā)生率遠高于根治術，術后復發(fā)率較高(55.6% 比 1.4%)[12]。其原因不難想象，病灶未完全清除干凈，術后殘存的病灶很快進展。既然如此，到底姑息手術值不值得做？利是否能大于弊？能否提高患者生存質量？對于以上諸多問題。國內外學者們各持己見。國外有報道[13]，盡管姑息性手術會導致疾病的進展，但是能提高患者生存率；也有文章提到[14]，姑息性手術會導致并發(fā)癥的發(fā)生率增高，并不能使患者受益。國內肝包蟲病專家羅蘭云教授運用“掏核式肝切除法”治療晚期難以常規(guī)根治性切除的巨大肝泡型包蟲病9例，術后隨訪3年，患者未出現(xiàn)病灶肝內轉移或死亡[15]。筆者認為，患者到底能否從姑息手術獲益，是一個具體到每個患者各方面情況的綜合評估，不得一概而論?，F(xiàn)需提高肝膽外科醫(yī)生對實施姑息手術的安全性、術后生存質量的評估預測能力，能給晚期泡型肝包蟲病患者帶來更確切穩(wěn)定的療效。

1.3 肝移植 肝移植作為終末期肝病的治療方法，其技術已經趨于成熟，為臨床治療晚期泡型肝包蟲病提供機會[16]。上世紀80年代，法國Besancon醫(yī)學院肝移植中心率先實施第一例泡型肝包蟲的肝移植手術的治療，但由于其運用在肝包蟲中存在諸多弊端，比如:供肝短缺；術后高額的免疫抑制劑；應用免疫抑制劑后導致包蟲高復發(fā)率；無法根治肝外病灶等，此術并未能較多運用于晚期泡型包蟲病的治療。未避免異體肝移植帶來的部分弊端，近年來開展的自體肝移植術，解決了供體短缺及免疫抑制劑帶來的問題，使晚期泡型肝包蟲病患看到了希望，但由于此術式對外科醫(yī)師的技術要求高。同時該術式的并發(fā)癥、死亡率等目前尚缺乏一定的數(shù)據證實，其療效缺乏循證醫(yī)學的前瞻性分析。故仍需進一步研究。

2 泡型肝包蟲病的非外科手術治療

2.1 西藥治療 相比于囊型肝包蟲病，阿苯達唑和甲苯咪唑對泡型肝包蟲病療效并不佳，但若是行外科手術治療后的術后預防復發(fā)，其效果則是值得肯定的。其原因大致如下:細粒棘球蚴感染肝臟后形成的液態(tài)病灶內血藥濃度比多房棘球蚴感染肝臟后形成的固態(tài)病灶高；泡型包蟲病灶中心為壞死組織，無血供，無再生性，血藥不易達到，而囊型包蟲病灶內的囊內壁具有再生功能，需獲取血液中的成分，故藥物更易到達。WHO包蟲病的藥物化療指導綱要指出，對于肝包蟲手術后病患包括肝移植術后需要至少給予2年的化療。2005年Kadry等回顧了113例泡型肝包蟲病例，得到結論:化療作為輔助手術的治療，其療效是肯定的，其療效差異性具有統(tǒng)計學差異。后又有學者Brunetti[17]發(fā)現(xiàn)，阿苯達唑對預防術后復發(fā)具有關鍵性意義。

2.2 中藥治療 中國傳統(tǒng)醫(yī)學在治療肝包蟲病方面發(fā)揮了作用。楊筱婉[18]將40例患者分為甲苯咪唑治療組20例，口服中藥消包丸治療，治療3個月后，與對照組比較有效率為25.0%，大于對照組的15%，龔惠玲等將確診的36份肝包蟲病例分為六君子湯+阿苯達唑治療組20例，阿苯達唑治療組16例進行療效觀察，結果顯示中藥六君子湯+阿苯達唑治療組總有效率達100%，阿苯達唑治療組總有效率為81.25%。研究認為，中醫(yī)治療包蟲病療效顯著，不良反應小[19]。

2.3 放射線治療 相比于囊型肝包蟲病，泡型肝包蟲病的放射線治療研究略多，其原因主要是:泡型肝包蟲病與肝癌組織形態(tài)學上更相似，可沿用肝癌關于放療的相關成果；泡型肝包蟲病普遍比囊型病情多樣、復雜，臨床上根治切除率更低，故需要尋找其他輔助治療方式。國外學者認為，放射療法主要用于治療頑固的或不能手術的包蟲病患者[20]。近年來的相關研究表明，放射治療能對多房棘球蚴囊提供有效損傷，可以抑制原頭蚴的繁殖，不管是失去手術治療機會的患者還是行姑息手術切除的患者，這種方式都能給他們帶來福音。

2.4 射頻或微波消融治療 泡型肝包蟲病灶外緣為質硬固態(tài)物，消融針無法插入內部，熱量無法均勻傳遞開。目前沒有射頻消融術治療泡型肝包蟲病的相關報道。從理論上講，泡型肝包蟲病早期形成的微小病灶則消融術可以作為一種替代療法。

2.5 高強度聚焦超聲(High Intensity Focused Ultrasound，HIFU) 將低強度的超聲波聚焦于體內靶區(qū)，在組織內產生瞬態(tài)高溫(60 ℃以上)、機械作用等生物學效應，殺死靶區(qū)內的組織細胞。經過臨床應用，對惡性骨腫瘤、腹膜后腫瘤、腎癌、乳腺纖維瘤、子宮肌瘤、胰腺癌有很好療效。不過，目前該技術的局限性在于設備成本過高，操作時間長、而且需要在全麻下進行。目前此項目依舊停留在實驗室研究，雖有1例應用高強度聚焦超聲治療泡型肝包蟲病的病例被報道，但沒詳細說明其中期或長期效果。

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