王美芳，李鄰峰

? 皮膚科教學(xué) ?

皮膚性病學(xué)教學(xué)中同理心的訓(xùn)練和培養(yǎng)

王美芳，李鄰峰

皮膚病皮損的暴露性、疾病的復(fù)雜性和多數(shù)使用外用藥物的特點(diǎn)導(dǎo)致疾病對(duì)患者的生活質(zhì)量影響很大，相應(yīng)更需要醫(yī)生具備較高的同理心，從而能夠更好地與患者溝通。該文從皮膚科的特點(diǎn)論述了同理心的訓(xùn)練和培養(yǎng)在皮膚科教學(xué)過(guò)程中的重要性。

皮膚科學(xué)；教學(xué)；同理心

[J Pract Dermatol, 2017, 10(1):48-50]

醫(yī)務(wù)工作者同理心的訓(xùn)練和培養(yǎng)對(duì)提高醫(yī)患溝通能力、增加患者滿(mǎn)意度、減少醫(yī)療糾紛非常重要。皮膚性病學(xué)是諸多臨床醫(yī)學(xué)中的一個(gè)分支，由于病在體表、病因多數(shù)不明、多數(shù)疾病遷延難愈以及多數(shù)需要外用治療的特點(diǎn)對(duì)患者的生活質(zhì)量影響非常大。因此，對(duì)醫(yī)生的同理心要求也高。

1 同理心的概念及在醫(yī)療活動(dòng)中的作用

同理心（empathy），也稱(chēng)同感心，共情等，指在與人交往的過(guò)程中站在對(duì)方立場(chǎng)設(shè)身處地思考問(wèn)題，將心比心感受他人的情緒和處境，并能正確理解以及不加任何評(píng)論地將這種理解傳達(dá)給對(duì)方。同理心概念最早是由心理學(xué)家Rogers在1957年的美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)演講中提出；20 世紀(jì) 80 年代，被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并被視為醫(yī)務(wù)人員的必備素質(zhì)之一[1]。同理心意味著醫(yī)生需要關(guān)注患者的世界，能夠體會(huì)患者的情緒和想法，理解患者的立場(chǎng)和感受，真正想患者之所想，急患者之所急，而不是以自己為中心處理問(wèn)題，不顧患者的感受。

同理心要求醫(yī)務(wù)人員首先要有愛(ài)心，擁有愛(ài)心是具備同理心的基礎(chǔ)，也是作為一名醫(yī)務(wù)人員的基本條件[2]。一個(gè)人只有內(nèi)心充滿(mǎn)了愛(ài)，真誠(chéng)地關(guān)心、關(guān)愛(ài)別人，才能夠?qū)⑿谋刃摹⒃O(shè)身處地地為別人著想，才能夠做到“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，能夠“己所不欲，勿施于人”。如果能夠體會(huì)“天地與我并生，萬(wàn)物與我為一”，能夠升起“天地與我同根，萬(wàn)物與我一體”的大慈悲心，才能夠積極主動(dòng)、快樂(lè)地關(guān)愛(ài)他人。

同理心重在理解，要求人們能夠理解別人的思想和感受，并且有能力恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)出來(lái)。理解力不是與生俱來(lái)的。一個(gè)人有了足夠的閱歷，方能夠理解別人，知道什么話(huà)可以說(shuō)，什么事情可以做。同理心對(duì)一名醫(yī)治別人病痛為天職的醫(yī)生更加重要。同理心與同情心不完全相同。同情心只是“可憐”別人，同理心則要全面了解別人的需求和感受，尤其是心理層面的需求。古人不食“嗟來(lái)之食”，即是施食者只有同情心，沒(méi)有同理心，只看到了乞丐的身體饑餓，沒(méi)有了解他的心理感受。

同理心是獲得相互信任，建立和諧社會(huì)關(guān)系，避免糾紛的基礎(chǔ)。如果每個(gè)人都能夠設(shè)身處地地為對(duì)方著想并博得對(duì)方信任，自然不會(huì)產(chǎn)生對(duì)立和沖突。即便有誤解，也會(huì)盡力去溝通，化解矛盾。面對(duì)誤解能夠心平氣和地反觀自己的不足，想辦法讓對(duì)方理解，而不會(huì)產(chǎn)生怨、恨、惱、怒、煩，甚至不能控制自己的行為，造成不良后果。醫(yī)務(wù)工作者具備良好的同理心能有效減輕患者對(duì)疾病的恐懼、焦慮，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，同時(shí)能增加患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度，增加醫(yī)患間互動(dòng)，減少醫(yī)療糾紛[3]。作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者，具備同理心對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)尤為重要。

2 皮膚性病學(xué)工作中對(duì)同理心的特殊要求

皮膚性病學(xué)的特點(diǎn)決定了皮膚科醫(yī)師對(duì)同理心要求的特殊性。

首先，皮膚病發(fā)生在體表，易于觀察到，患者能看到觸摸到自己的皮損，認(rèn)為影響美觀，因而心理上會(huì)產(chǎn)生自卑感；很多普通人認(rèn)為皮膚病“很臟”，甚至有傳染性，因?yàn)閼峙隆皞魅尽倍鴮?duì)皮膚病患者“敬而遠(yuǎn)之”。其次，由于某些皮膚性病患者病史采集時(shí)需要問(wèn)到接觸史或者冶游史，這種病史的特殊性對(duì)患者隱私的要求很高；同樣，由于皮膚病表現(xiàn)在體表，有時(shí)甚至是乳房、外生殖器等特殊部位，有的患者羞于脫衣檢查。

對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)講，多數(shù)常見(jiàn)皮膚病通過(guò)皮膚視診即可明確診斷；如果讓患者覺(jué)得僅是草草一瞥就開(kāi)處方而打發(fā)走，難以獲得患者信任，甚至導(dǎo)致糾紛。再者，由于皮膚病多呈慢性反復(fù)過(guò)程，多數(shù)病因還不明確，如果簡(jiǎn)單粗暴地告訴患者病因不明，無(wú)法根治，也會(huì)使患者喪失信心，繼而因失望而生恨意，造成不必要的糾紛。再次皮膚病多需要外用藥物治療，如何交待外用藥物使用方法也有學(xué)問(wèn)。某些特殊的皮膚病如寄生蟲(chóng)妄想癥是皮膚科特有的疾病，如何與患者進(jìn)行有效的溝通也非常重要。

3 如何在皮膚性病學(xué)教學(xué)中加入同理心的訓(xùn)練和培養(yǎng)

3.1 學(xué)好皮膚科的基礎(chǔ)知識(shí)，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)皮膚病的理解

皮膚病的表現(xiàn)是以不同大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地的各種皮損呈不同排列組合而成。皮膚病的基礎(chǔ)知識(shí)中原發(fā)和繼發(fā)性損害也就是20余種，而這些組成了2 000 多種皮膚病（常見(jiàn)的 300 余種），不同的疾病有不同的皮損表現(xiàn)，皮損的表現(xiàn)特征是斑疹還是丘疹、水皰、糜爛、苔蘚樣變等，是單一形態(tài)還是多種形態(tài)，以哪種為主，分布狀態(tài)如何是構(gòu)成皮膚病診斷的基本要素。皮膚病的演變過(guò)程經(jīng)常是變化發(fā)展的，同種疾病的不同階段有不同的臨床表現(xiàn)，不同種皮膚病可以有類(lèi)似的發(fā)病部位、皮損形態(tài)；疾病的診斷和治療手段并非是一成不變的，對(duì)同一種疾病，可以通過(guò)不同方法診斷，也可以有不同的治療方案；同種皮膚病的不同時(shí)期治療上也有不同，如濕疹的急性滲出期以溶液濕敷為主，紅斑、丘疹的亞急性期選擇洗劑、軟膏，而慢性苔蘚化的皮損選用硬膏或涂膜劑。

皮膚科的專(zhuān)業(yè)分支很多，基礎(chǔ)知識(shí)涉及解剖、生理學(xué)、生化學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、診斷學(xué)、藥物學(xué)、美容學(xué)、倫理學(xué)等等。掌握這些基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)于學(xué)生對(duì)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷及治療的理解非常重要。皮膚病很直觀形象，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病的敏銳觀察力，拓寬學(xué)生臨床思維，避免過(guò)于片面、簡(jiǎn)單的思維有助于更好的學(xué)習(xí)。擁有充分的知識(shí)在與患者的交流中才更有自信心，才能得到患者的尊重。

3.2 倡導(dǎo)帶教老師自身同理心的培養(yǎng)

老師的言傳身教對(duì)學(xué)生有很大的影響，有時(shí)是學(xué)生的榜樣。在皮膚性病學(xué)教學(xué)中帶教教師應(yīng)該有意識(shí)地在病史、體檢、診斷、病情告知、用藥方法等各個(gè)方面與患者交流時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的同理心。將同理心理念充分運(yùn)用在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)表現(xiàn)為臨床能力、溝通技能和倫理學(xué)修養(yǎng)。皮膚科醫(yī)師與患者接觸時(shí)應(yīng)該注意自己的言談舉止，不可以表現(xiàn)出懼怕、厭惡。對(duì)患者耐心傾聽(tīng)、眼神交流都可能得到患者的信任和肯定，一方面使醫(yī)療活動(dòng)更加人性化，患者信任度提高，從而有助于消除醫(yī)患溝通中可能存在的沖突；另一方面，醫(yī)務(wù)人員的能力與價(jià)值也得到肯定，從而使醫(yī)患溝通更加暢通，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

皮膚科醫(yī)師應(yīng)該明確哪些皮膚病會(huì)傳染，傳染的途徑是什么。在采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施后，接診時(shí)，不應(yīng)該流露出任何懼怕“傳染”的表情、動(dòng)作及語(yǔ)言。比如，往后躲，用眼神及手勢(shì)制止患者靠近自己，甚至說(shuō)，“離遠(yuǎn)點(diǎn)，傳染”等等。觸診時(shí)戴上一次性手套更主要的目的是保護(hù)患者，應(yīng)該做到每個(gè)患者更換，并讓患者看到更換了新手套。在詢(xún)問(wèn)冶游史及性病病史的時(shí)候，要注意充分保護(hù)患者的隱私，問(wèn)診時(shí)不應(yīng)該有患者家屬或者其他無(wú)關(guān)人員在場(chǎng)。查體時(shí)要讓患者一部分一部分地暴露皮損。曾經(jīng)有醫(yī)師讓患者把衣服全部脫掉檢查被投訴的例子。

雖然多數(shù)皮膚病病因還不明確，也應(yīng)該根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)向患者講解此病與多種因素有關(guān)，如何控制疾病并預(yù)防復(fù)發(fā)等等。即使是一眼能明確的疾病最好依然要從頭到腳、皮膚、甲分部位逐一檢查，不應(yīng)該讓患者覺(jué)得僅是草草看了一眼就開(kāi)處方，難以獲得患者信任，甚至導(dǎo)致糾紛。與患者溝通外用藥物如何應(yīng)用也有學(xué)問(wèn)，曾經(jīng)有醫(yī)師問(wèn)患者有沒(méi)有人幫忙涂外用藥而莫名其妙遭到投訴。原來(lái)患者是個(gè)高齡單身女性，最怕別人說(shuō)沒(méi)有人幫忙。有一位老年男性，被告知需要用3種外用藥，每種間隔20～30 min，每天2次。而老人圖省事，又怕藥膏沾染衣服，涂抹第1種藥后即不穿衣服，直到3種藥物上完，結(jié)果2 d后得了肺炎。某些特殊的皮膚病如寄生蟲(chóng)妄想是皮膚科特有的疾病，如何與患者進(jìn)行有效的溝通也非常重要?；颊哒J(rèn)為皮膚里有寄生蟲(chóng)，對(duì)于這種患者，告訴他們沒(méi)有寄生蟲(chóng)毫無(wú)意義；相反，給他們一些“驅(qū)蟲(chóng)”作用的藥物，結(jié)果會(huì)更好。

3.3 注意學(xué)生醫(yī)患溝通技巧和“情感關(guān)懷”的培養(yǎng)

皮膚科疾病診療過(guò)程中經(jīng)常涉及隱私部位，很多患者對(duì)見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)生比較反感，此時(shí)帶教老師應(yīng)一方面與患者溝通解釋臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)新一代醫(yī)師的必經(jīng)過(guò)程，且大家的討論對(duì)疾病的診斷也會(huì)有所幫助，一方面鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生積極與患者交流，通過(guò)努力來(lái)取得患者的信任，為自己爭(zhēng)取更多的學(xué)習(xí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，同時(shí)也能提升自己的溝通能力。一些皮膚科常見(jiàn)疾病，如水痘、痤瘡、蕁麻疹等在同學(xué)中發(fā)病率也較高，倡導(dǎo)同學(xué)之間通過(guò)角色互換，學(xué)會(huì)站在患者的角度看問(wèn)題，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)于患者痛苦的感知和處理。

臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生到醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，也是醫(yī)學(xué)生同理心素質(zhì)培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。但從調(diào)查看，臨床實(shí)習(xí)對(duì)學(xué)生同理心的素質(zhì)養(yǎng)成沒(méi)有明顯的影響，因此如何在實(shí)習(xí)期間對(duì)醫(yī)學(xué)生的同理心進(jìn)行干預(yù)成為提高醫(yī)學(xué)生同理心的關(guān)鍵[4]。該時(shí)期學(xué)生面臨學(xué)習(xí)、科研、就業(yè)的多方面壓力，學(xué)校及醫(yī)學(xué)院應(yīng)重視此期間學(xué)生“情感關(guān)懷”的培養(yǎng)，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行定期的心理健康輔導(dǎo)教育，開(kāi)設(shè)針對(duì)性的講座及課程，幫助舒緩此階段學(xué)生產(chǎn)生的各種負(fù)面情緒，同時(shí)實(shí)習(xí)期間的帶教教師應(yīng)以身作則，樹(shù)立榜樣，關(guān)注學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，從點(diǎn)到面，促進(jìn)良好職業(yè)素養(yǎng)及同理心的養(yǎng)成。

[1] Batt-Rawden SA, Chisolm MS, Anton B, et al. Teaching empathy to medical students: an updated systematic review [J]. Acad Med, 2013, 88(8):1-7.

[2] 李鄰峰, 趙俊英. 關(guān)注皮膚性病學(xué)教學(xué)中人文素質(zhì)的培養(yǎng) [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2014, 7(5):378-379.

[3] Tse CY, Chong A, Fok SY. Breaking bad news: a Chinese perspective [J]. Palliat Med, 2003, 17(4):339-343.

[4] 鄧玲, 蔣鳳艷, 賈冰, 等. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)生同理心特點(diǎn)及培養(yǎng)策略研究[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 2015, (6):35-36.

Training and cultivation of empathy in dermatology teaching

WANG Mei-fang，LI Lin-feng
Department of Dermatology, Capital Medical University Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050, China

The characteristics of skin diseases, such as the exposure of the lesions, the complexity of the etiology, and the topical therapy have great inf uence on the patients’ quality of life, therefore higher empathy is required for a dermatologist to ensure a better communication with the patients. In this article, the importance of the empathy training in dermatology teaching is discussed.

Dermatology；Teaching；Empathy

R758.73

A

1674-1293(2017)01-0048-03

2016-04-19

2016-05-16）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170114

100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科（王美芳，李鄰峰）

王美芳，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：皮膚激光美容及過(guò)敏性皮膚病，E-mail: wmfsmiling@sina.com

李鄰峰，E-mail: zoonli@sina.com