張彥軍，鞏增鋒，魏 萍，黃志鴻，李亞彬

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)消化內(nèi)科，蘭州 730020;*通訊作者,E-mail：13993174028@163.com)

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嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎合并2型糖尿病患者糖皮質(zhì)激素和胰島素的合理應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)1例

張彥軍，鞏增鋒*，魏 萍，黃志鴻，李亞彬

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)消化內(nèi)科，蘭州 730020;*通訊作者,E-mail：13993174028@163.com)

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎； 2型糖尿??； 糖皮質(zhì)激素

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎(Eosinophilic gastroenteritis，EG)為臨床少見病，是一種可累及消化道多層組織的胃腸道嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病[1]。臨床上以胃壁和/或腸壁嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征，并伴有外周血嗜酸粒細(xì)胞增多[2]，胃腸道各層組織均可受累，多數(shù)病變以其中一層為主，病變范圍可累及胃和小腸或僅限于胃。由于受累的消化道范圍以及深度不同，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲減退、體重下降、腹水、吞咽困難或腸穿孔等。目前，腎上腺糖皮質(zhì)激素是治療嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎主要藥物，對(duì)無激素治療禁忌證的患者應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療[3]。但由于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素帶來的副反應(yīng)，使得嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎綜合治療遇到許多棘手的臨床問題。本文從1例嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎合并2型糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和血糖管理的臨床實(shí)踐出發(fā)，進(jìn)一步分析了糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后血糖的變化特點(diǎn)，以探尋安全有效的治療方式。

1 病例報(bào)告

患者男性，41歲，主因“間歇性腹痛、反酸3年，加重伴腹瀉半月”于2016年8月22日入院。患者于入院前3年余始無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，腹痛位于上腹部，以劍突下明顯，呈鈍痛，間歇性發(fā)作，無明顯周期性及規(guī)律性，疼痛發(fā)作與緩解無顯著誘發(fā)、緩解因素，不向其他部位放射，且伴反酸、腹脹、噯氣，間斷自服藥物治療(具體不詳)，上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。入院前半月無顯著誘因上述癥狀加重，且伴惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量中等，1-2次/d，腹瀉水樣稀便，每次量約50 g，5-6次/d，無發(fā)熱、盜汗、乏力、黏液膿血便、里急后重及黑便。門診行結(jié)腸鏡檢查提示“結(jié)腸未見異常”，測(cè)空腹血糖8.4 mmol/L?？紤]“2型糖尿病”，間斷口服“復(fù)合乳酸菌膠囊0.66 g/次，二甲雙胍腸溶片0.25 g/次，均每日3次”等藥物治療，仍間斷腹痛、腹瀉少量水樣稀便，4-6次/d。入院查體：體溫36.0 ℃,脈搏70次/min,呼吸19次/min,血壓121/74 mmHg，神清，精神可，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率70次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹壁質(zhì)軟，上腹部輕壓痛，全腹無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨非氏征陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.37×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×1012/L/L，血紅蛋白164 g/L，血小板計(jì)數(shù)198×109/L，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)17.0%，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)49.0%，嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)25.0%，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.1×109/L。糞便常規(guī)示:黃色水樣便，膿細(xì)胞1-3個(gè)/HP，潛血試驗(yàn)陰性。生化全項(xiàng)示:血清肌酐87 μmol/L，尿素氮4.10 mmol/L，葡萄糖8.79 mmol/L，白蛋白44.1 g/L，總蛋白65.7 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶15 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22 U/L，總膽紅素16.8 μmol/L，直接膽紅素5.8 μmol/L，甘油三脂1.90 mmol/L，總膽固醇4.23 mmol/L，鐵13.44 μmol/L，總鈣2.29 mmol/L，鉀4.08 mmol/L，鈉141.0 mmol/L，氯109.0 mmol/L，碳酸氫根20.0 mmol/L，陰離子間隙12.0 mmol/L。凝血四項(xiàng)示:凝血酶原活動(dòng)度97.6%，活化部分凝血活酶時(shí)間23.0 s，凝血酶時(shí)間18.4 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)0.96，纖維蛋白原3.15 g/L，凝血酶原比率1.0，凝血酶原時(shí)間11.3 s。T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)報(bào)告示:總T淋巴細(xì)胞46.8%，T抑制/毒性淋巴細(xì)胞10.6%，CD4+/CD8+3.13%。免疫球蛋白+補(bǔ)體示:補(bǔ)體C3含量測(cè)定0.87 g/L。糖化血紅蛋白8.0%。自身抗體全項(xiàng)、融合基因、血質(zhì)分析均未見明顯異常。FIP1L1/PDGFRa融合基因定性檢查陰性。心電圖示:①竇性心律；②心電軸正常；③正常心電圖。腹部彩超檢查示:①膽囊炎癥并膽汁淤積；②肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常。胸部正位片示:心肺膈未見明顯異常。胃鏡檢查示:胃竇黏膜充血、水腫。病理回報(bào)示:(胃竇)黏膜慢性炎癥，嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。初步診斷:①嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎;②2型糖尿病;③慢性膽囊炎。

患者2016年8月22日入院后即予以泮托拉唑抑酸、左氧氟沙星抗感染及谷氨酰胺顆粒修復(fù)胃腸黏膜等治療，并口服二甲雙胍腸溶片0.25 g/次3次/d控制血糖?；颊吒雇淳徑獠幻黠@，仍間斷腹痛，腹瀉少量水樣稀便，3-4次/d，復(fù)查糞便常規(guī)示膿細(xì)胞及黏液未見，潛血試驗(yàn)陰性。多次監(jiān)測(cè)血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比升高，2016年8月26日胃鏡檢查示胃竇黏膜充血、水腫?；顧z病理回報(bào)示胃竇黏膜慢性炎癥，伴嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。進(jìn)一步于2016年8月29日行骨髓穿刺，骨髓涂片檢查結(jié)果排除嗜酸性粒細(xì)胞性白血病，嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎診斷明確，遂于2016年8月30日起口服強(qiáng)的松30 mg/次，1次/d，同時(shí)繼續(xù)口服二甲雙胍腸溶片控制血糖。期間監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果示:空腹5.89 mmol/L，早餐后2 h 9.9 mmol/L，午餐后2 h 20.3 mmol/L，晚餐后2 h 11.2 mmol/L。積極請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，并遵其會(huì)診意見停二甲雙胍腸溶片口服，給予門冬胰島素早6 U、中10 U、晚8 U，三餐前10-15 min皮下注射，同時(shí)予以甘精胰島素10 U/次，睡前皮下注射1次/d。經(jīng)上述治療1周后患者腹痛、腹瀉消失，血糖控制良好，復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞百分比及計(jì)數(shù)較前顯著回落，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后該患者門診隨診遞減強(qiáng)的松劑量，現(xiàn)口服強(qiáng)的松10 mg/次，1次/d，胰島素的使用繼續(xù)維持基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療方案，持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)血糖整體控制良好，腹痛、腹瀉等癥狀未復(fù)發(fā)，仍繼續(xù)隨訪中。

2 討論

1937年Kaijiser[4]首先對(duì)嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎(Eosinophilic gastroenteritis，EG)進(jìn)行了描述，近年來隨著國內(nèi)外對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷加深及診療手段的普及，該病的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，其診斷需符合Talley標(biāo)準(zhǔn)[5]:存在胃腸道癥狀；活檢病理證實(shí)胃腸道1處或多處存在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(嗜酸性粒細(xì)胞>20/高倍視野)，或有特征性影像學(xué)表現(xiàn)伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，并排除寄生蟲感染和其他引起嗜酸性粒細(xì)胞升高的疾病如腫瘤、結(jié)締組織病、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、Crohn’s病、淋巴瘤、原發(fā)性淀粉樣變性、Menetrier病等。嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能因過敏原與胃腸組織接觸后在胃腸壁內(nèi)發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放各種分解酶及組胺類血管活性物質(zhì)，造成組織損傷而發(fā)病[6]。部分病例與食品、藥品過敏及過敏性疾病有關(guān)。Khan等[7]調(diào)查的220例嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎患者中，發(fā)現(xiàn)70%的患者為進(jìn)食特殊食物后血清IgE水平升高，40%的患者有過敏性支氣管炎及哮喘病史。國內(nèi)聶艷孝等[8]調(diào)查的173例嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎患者中，33%的患者有進(jìn)食可疑食物，11.8%的患者有食物、藥物過敏史，藥物及過敏性疾病病史。腎上腺糖皮質(zhì)激素是治療該病的主要藥物，但當(dāng)合并2型糖尿病，且需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，如何應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尚無共識(shí)[9]。

糖皮質(zhì)激素引起血糖升高的主要機(jī)制是抑制胰島素與其受體結(jié)合，還能損害外周組織受體葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的作用而抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，且能使糖異生作用增強(qiáng)，它對(duì)胰升糖素、腎上腺素、生長(zhǎng)激素等的升糖效應(yīng)有“允許”和“協(xié)同”作用，血糖大約可增加10%-20%，約有2%使用大劑量糖皮質(zhì)激素的患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病[10]。目前已明確，2型糖尿病患者由于內(nèi)源性皮質(zhì)醇等升糖激素的作用血糖高峰出現(xiàn)在上午，其血糖譜的特點(diǎn)是早餐后血糖峰值最高，波動(dòng)幅度最大。不管既往是否有糖尿病，使用糖皮質(zhì)激素時(shí)均應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整降糖方案，首選胰島素控制血糖[11]。

本病例為中年男性患者，間歇性腹痛、腹脹，且伴腹瀉，門診監(jiān)測(cè)空腹血糖升高，考慮2型糖尿病，間斷口服二甲雙胍腸溶片治療。入院后經(jīng)抑酸、抗感染及修復(fù)胃腸黏膜等治療后腹痛緩解不明顯，仍間斷腹痛，腹瀉少量水樣稀便，3-4次/d，復(fù)查糞便常規(guī)示膿細(xì)胞及黏液未見，潛血試驗(yàn)陰性。多次監(jiān)測(cè)血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比升高，行骨穿骨髓涂片檢查結(jié)果排除嗜酸性粒細(xì)胞性白血病，胃鏡活檢病理證實(shí)胃竇黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎診斷明確，2型糖尿病幾乎與嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎同時(shí)被發(fā)現(xiàn)。嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎需糖皮質(zhì)激素治療，且糖皮質(zhì)激素是目前治療嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎主要藥物。如何能有效控制胃腸道炎癥活動(dòng)，緩解腹痛、腹瀉等癥狀，而又不使血糖波動(dòng)較大成為該患者治療成敗的關(guān)鍵。該患者血糖整體控制較差，可能與以下因素有關(guān):①飲食因素,患者飲食控制不嚴(yán)格；②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的影響；③確診嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎需糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，未及時(shí)調(diào)整降糖方案，忽視了糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響。口服糖皮質(zhì)激素后往往4-6 h血糖升高達(dá)峰值，作用持續(xù)時(shí)間約13-16 h。因此，血糖峰值多在午后至睡前出現(xiàn)，結(jié)合該患者以午餐后血糖明顯升高，改為基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療方案更適合該患者，也收到了明顯的效果。繼續(xù)維持上述治療，并遞減強(qiáng)的松劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，隨訪仍將持續(xù)進(jìn)行。本病例的診療過程可為類似疾病的治療提供資料，尤其是胰島素劑型的選擇需兼顧明顯升高的午餐后高血糖。

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張彥軍，男，1984-06生，學(xué)士，主治醫(yī)師，E-mail：13519670156@163.com

2016-12-22

R573

B

1007-6611(2017)04-0398-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.023