張 莉，鄒白倉*，馬師洋，董 蕾，楊 軍

(1西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，西安 710004；2西安交通大學第二附屬醫(yī)院病理科；*通訊作者，E-mail：zoubaicang@sohu.com)

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內(nèi)鏡下切除巨大胃間質(zhì)瘤8例分析

張 莉1，鄒白倉1*，馬師洋1，董 蕾1，楊 軍2

(1西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，西安 710004；2西安交通大學第二附屬醫(yī)院病理科；*通訊作者，E-mail：zoubaicang@sohu.com)

目的 探討內(nèi)鏡下切除胃巨大間質(zhì)瘤的可行性。 方法 回顧分析2014-07～2016-07在西安交通大學第二附屬醫(yī)院接受內(nèi)鏡下切除治療的胃巨大間質(zhì)瘤(直徑>3 cm)患者的臨床資料，所有患者術前均行EUS檢查，對手術方式、完整切除率及術中、術后并發(fā)癥情況進行分析。 結(jié)果 8例(男性5例，女性3例)標本最大直徑均超過3 cm的患者接受了內(nèi)鏡下黏膜下挖除術(ESE)、內(nèi)鏡下全層切除術(EFTR)治療或內(nèi)鏡下經(jīng)隧道切除術(STER)。其中7例(87.5%)完整切除，1例因出血術中轉(zhuǎn)外科行手術治療。完整切除的患者中，有1例標本因體積過大難以通過賁門，在胃腔內(nèi)進行切割后取出，2例患者因標本質(zhì)脆，通過賁門時發(fā)生破裂，1例患者因術后遲發(fā)出血接受內(nèi)鏡止血。 結(jié)論 內(nèi)鏡下切除直徑超過3 cm的巨大胃間質(zhì)瘤，技術上可行，但可能無法保證標本的完整，對術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者，需外科手術補救治療。

胃間質(zhì)瘤； 消化內(nèi)鏡； 超聲內(nèi)鏡

隨著內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic submucosal dissection，ESD)技術的發(fā)展，胃的黏膜下腫瘤也可經(jīng)內(nèi)鏡下切除[1]。對于起源于黏膜肌層及黏膜下層的腫瘤可直接采用ESD切除，而對于位于固有肌層及向漿膜生長的腫瘤，則需采用內(nèi)鏡下黏膜下挖除術(endoscopic submucosal excavation,ESE)及內(nèi)鏡下全層切除術(endoscopic full-thickness resection,EFTR)來完成；對于位于賁門附近的腫瘤，還可借助隧道技術，予以內(nèi)鏡下切除(sub-tunnel endoscopic resection，STER)[1,2]。我院內(nèi)鏡中心對8例超過3 cm的巨大胃間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)行內(nèi)鏡下切除，分析如下。

1 資料及方法

1.1 材料及設備

內(nèi)鏡下切除及復查采用PANTAX EG29-i10內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡采用PANTAX EG-3270UK(線陣)、EG-3670UK(環(huán)掃)，頻率5-10 Hz(常用頻率7.5 Hz)(Pantax medical Corporation,Tokyo Japan)；超聲主機為HITACHI EZU-MT-29-S1(Hitachi medical Corporation,Tokyo Japan)，電切刀采用KD-650L Duer Knife及KD-611L IT2 Knife，熱止血鉗為FD-410LR Coagspur (Olympus Co.,Ltd,Tokyo Janpan)；ERBE高頻電工作站(ERBE,Tübingen，German)，HXROCC-D-26-195和諧夾(南京微創(chuàng)Micro-Tech(Nanjing)Co.,Ltd),CO2氣泵供氣，黏膜下注射液為5%果糖氯化鈉溶液250 ml+腎上腺素2 mg+亞甲藍溶液0.5 ml。

1.2 納入患者

回顧分析2014-07～2016-07在西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科因胃巨大間質(zhì)瘤行內(nèi)鏡下切除術的8例患者的臨床資料，對手術方式、完整切除率及術中、術后并發(fā)癥情況進行分析。納入標準為：①術后病理證實為間質(zhì)瘤；②病變最大直徑超過3 cm。所有患者入院后完成包括心電圖、血常規(guī)、凝血功能，肝腎功能等術前常規(guī)檢查，術前行超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查，術前告知手術大致操作流程及風險并簽署知情同意書。

1.3 手術方法

均在氣管插管全身麻醉下進行，對于靠近賁門病變采用STER，手術步驟為：①以病變上方3-5 cm食管下段為隧道入口，黏膜下注射液體后，縱行切開黏膜；②黏膜下分離形成隧道；③隧道內(nèi)切除瘤體；④瘤體自隧道取出；⑤鈦夾封閉隧道口。對于不宜采用STER的患者，根據(jù)病變深度選用ESE或EFTR。手術步驟：①點狀標記病變范圍；②黏膜下注射后，環(huán)周切開病變表面黏膜；③對主要位于黏膜下層或固有肌淺層的病變，黏膜下完整剝離病變，即為ESE；起源于固有肌層深層或向腔外生長的病變，采用全層切除，即為EFTR;④縫合創(chuàng)面。切除標本回收、固定，行組織病理學檢查。

術后所有患者禁飲食，ETFR患者予以胃腸減壓；預防性抗感染，原則上時間不超過72 h；質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)靜滴2次/d；退熱、止痛等對癥處理。術后48-72 h復查內(nèi)鏡，如無異常情況，患者逐步恢復飲食。

1.4 隨訪

術后1月、3月、6月、1年行內(nèi)鏡復查，以后每年復查胃鏡1次。對于復發(fā)風險中度以上的患者建議口服甲磺酸伊馬替尼，并于復查時行胸部、腹部及盆腔CT檢查，排除復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 患者資料

8例患者包括男性5例，女性3例，平均年齡(55.5±15.2)歲(42-73歲)，臨床資料見表1。

表1 納入的8例患者的臨床資料

Table 1 The clinical data of 8 patients with GIST

編號性別年齡(歲)主訴位置術式病理并發(fā)癥1女64上腹不適胃底EFTR5塊組織,拼湊后4.5cm×5.0cm×5.5cm,間質(zhì)瘤向神經(jīng)纖維瘤分化,中度危險氣腹,發(fā)熱2女73上腹不適胃底EFTR4cm×3cm×1.5cm,另見不整形組織一堆,間質(zhì)瘤,低度危險氣腹,發(fā)熱3男54無胃體上部ESE4cm×3cm×1cm,間質(zhì)瘤,低度危險發(fā)熱4男49黑便胃底EFTR+部分胃切除術內(nèi)鏡標本:4塊組織,花生米大到3.5cm×3cm×2.5cm;手術標本:漿膜面可見1.5cm×1.5cm×1.7cm結(jié)節(jié),間質(zhì)瘤,低度危險術中出血5男53上腹不適賁門胃底STER3.5cm×1.5cm×1.5cm,間質(zhì)瘤向平滑肌瘤分化,低度危險發(fā)熱,局部疼痛6女64上腹不適賁門STER4.0cm×1.0cm×0.8cm,間質(zhì)瘤,向平滑肌瘤分化,低度危險無7男42無賁門胃底STER3.5cm×2.3cm×1.7cm,間質(zhì)瘤向平滑肌瘤分化,低度危險無8男45無賁門ESE3塊組織,花生米大到3cm×2cm×2cm,間質(zhì)瘤向平滑肌瘤分化,低度危險早期遲發(fā)出血

2.2 手術情況

2.2.1 手術方式及切除率 3例患者采用STER,2例ESE，3例EFTR，7例完全切除，1例EFTR患者因術中出血轉(zhuǎn)外科手術治療(病例4，見圖1)，切除率為87.50%。3例患者完整切除腫瘤后，在標本取出胃腔過程中出現(xiàn)標本破裂，其中1例為標本過大(直徑約5 cm)，無法通過賁門，在胃腔內(nèi)以圈套器切割(病例1，見圖2)后經(jīng)食管取出，另2例均因標本質(zhì)脆，圈套器取出時破裂(病例2，病例8)。

2.2.2 EUS結(jié)果與手術相符情況 均為固有肌層的低回聲占位，其中3例回聲不均，7例(87.50%)測量的腫瘤大小與術后標本相符(相差<5 mm)，1例差別較大，最大直徑相差2 cm(病例1)。

2.2.3 并發(fā)癥及處理 嚴重并發(fā)癥主要包括穿孔和出血(各2例)。ETFR為主動穿孔，均術中縫合，對于較大的類圓形創(chuàng)面，采用鈦夾與尼龍圈的荷包縫合(見圖2)。出血2例，1例為術中出血(病例4)，開腹后發(fā)現(xiàn)腹腔積血約400 ml，轉(zhuǎn)外科手術治療；另1例為24 h內(nèi)出現(xiàn)早期遲發(fā)出血，內(nèi)鏡下成功止血(病例8)；輕微不良反應有發(fā)熱、術后局部疼痛等，均對癥處理后消失。

A.上腹CT平掃見近賁門處瘤體，大小約27 mm×31 mm；B.內(nèi)鏡下見胃底穹窿部巨大隆起性病變，表面黏膜充血、糜爛；C.EUS示固有肌層低回聲不均質(zhì)占位，邊緣呈高回聲，中央有壞死區(qū)。圖1 病例4的胃巨大間質(zhì)瘤的CT、內(nèi)鏡及EUS圖像Figure 1 The CT scan,endoscopic and EUS views of the large gastric GIST in case 4

2.3 隨訪

平均隨訪14±11.3月(3-28個月)，所有患者未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1資料 女，62歲，以上腹不適10余天主訴入院。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底近前壁巨大隆起，超聲內(nèi)鏡檢查提示固有肌層最大截面約35 mm×25 mm，回聲欠均勻的低回聲占位。與主管醫(yī)生、患者家屬及外科溝通后行內(nèi)鏡下切除術。術中見瘤體位于固有肌層，胃腔內(nèi)瘤體約3 cm，并向腔外生長，全層切除瘤體及胃壁，透過創(chuàng)面可見腹腔臟器及網(wǎng)膜；以鈦夾、尼龍圈行雙荷包縫合。但標本太大且質(zhì)硬，無法通過賁門，遂以圈套器在胃腔內(nèi)將標本分割為5塊后取出。拼湊復原瘤體形態(tài)，測量大小約4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm。術后4 d復查胃鏡見創(chuàng)面無出血、穿孔，囑患者進流食，1周后出院。術后病理示中危間質(zhì)瘤?；颊呔芙^服用靶向藥物，密集隨訪未見復發(fā)。

分析：①超聲胃鏡因探頭方向等因素，有時對間質(zhì)瘤大小的判斷不夠準確；②巨大間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下切除技術可行，術后的巨大創(chuàng)面可內(nèi)鏡下完全縫合，患者禁食時間及住院周期與一般患者差距不大；③過于巨大的標本，會出現(xiàn)賁門、食管通過困難，人為切割標本理論上增加了復發(fā)的風險。

2.4.2 病例4 男，47歲，以間斷黑便20余天主訴入院。入院后行上腹CT檢查示胃底占位，直徑約3 cm。胃鏡檢查見胃底穹窿部隆起性病變，EUS示固有肌層低回聲不均質(zhì)病變，中央壞死、邊緣高回聲?？紤]該病變超過2 cm，且有癥狀(黑便)，并有超聲內(nèi)鏡可見的危險因素(回聲不均一，有壞死)，有外科手術指征。但患者要求內(nèi)鏡下治療，術中見病變向腔內(nèi)及腔外生長，切除腔內(nèi)部分，已經(jīng)出現(xiàn)穿孔，且漿膜面出血難以控制，立即轉(zhuǎn)外科行手術治療。術中見腹腔積血400 ml，胃壁有直徑4 cm的穿孔，創(chuàng)面邊緣有2 cm的殘留腫瘤組織。術后病理提示中度危險，建議予以c-kit靶向甲磺酸伊馬替尼口服，定期復查胃鏡及上腹CT。

分析：隨著瘤體體積的增大，內(nèi)鏡下切除的難度增加，且術后復發(fā)風險增加。對于較大的尤其向腔內(nèi)及腔外生長的病例，全層切除幾乎不可避免。術前與患者及外科充分溝通，做好遇到內(nèi)鏡下難以處理的情況，轉(zhuǎn)外科手術的準備。

3 討論

GIST為起源于胃腸道肌層的最常見間葉性腫瘤,其中60%的GIST分布于胃，其次為小腸(30%)、直腸(5%)，其余為結(jié)腸和食管[3-5]。GIST常無癥狀，而在胃鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，也有患者有消化道出血、腹痛、腹部包塊等臨床表現(xiàn)[6]。根據(jù)細胞類型，GIST可分為梭狀細胞型、上皮樣細胞型及混合細胞型[3-7]。GIST的危險度主要指手術切除后的復發(fā)風險，2008年后，美國國立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)根據(jù)腫瘤部位、直徑、核分裂像和腫瘤破裂將GIST分為極低危險、低度危險、中度危險和高度危險4級，中度以上的患者較低度及極低度患者存在明顯的預后差異,并建議中危以上的應接受靶向藥物治療[8,9]。國外及我國的外科治療專家共識[8,10-12]均未將內(nèi)鏡治療作為推薦的方案，主要考慮有出血、穿孔、腫瘤殘余及破裂的風險。但隨著ESD相關技術的發(fā)展，出現(xiàn)了大量的黏膜下腫瘤內(nèi)鏡下切除的報道[13-17]。有學者認為內(nèi)鏡治療GIST指征為：腫瘤直徑<3 cm；邊界清晰、質(zhì)地均勻；腔內(nèi)型生長為主；無消化道外侵及轉(zhuǎn)移征象[4]。然而內(nèi)外專家[17,18]均報道了無腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡切除巨大黏膜下腫瘤的經(jīng)驗，其中Zhou等[16]報道的間質(zhì)瘤直徑達到4.6 cm,Bona等[17]報道的最大腫瘤達12 cm。本研究中直徑超過3 cm的間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下切除率為87.5%，切除的最大標本為5.5 cm，說明內(nèi)鏡下切除技術上可行，腔外生長、穿孔風險都不再是內(nèi)鏡治療的禁忌。

標本取出困難是直徑超過3 cm的腫瘤內(nèi)鏡下切除后所面對的主要問題，因此有學者建議對此類腫瘤應考慮內(nèi)鏡-腹腔鏡聯(lián)合操作。本研究中有3例患者雖然完整切除，但在標本回收時出現(xiàn)了主動或被動的破裂，按照NIH標準及NCCN指南，復發(fā)風險即應劃為高度危險[8,11]。但在嚴密縫合后的胃腔內(nèi)發(fā)生破裂，其種植、復發(fā)的風險是否等同于開腹手術，有待探討。標本取出時采用網(wǎng)籃，通過賁門時向一個方向旋轉(zhuǎn)鏡身，是減少腫瘤破裂的有效手段。

GIST的診治需要多學科的參與(multiple disciplinary team，MDT)[18],團隊中除了要有外科與腫瘤科醫(yī)師外，內(nèi)鏡師也應參與到整個診斷與治療過程中來。內(nèi)鏡下切除比外科手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短。本研究表明對于較大的間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下可以根據(jù)病變的位置及深淺，通過選擇合適的術式而達到完整切除，但術后標本的回收方法仍可進一步改進。對于較大的、內(nèi)鏡下切除可能存在困難的患者，可在術前與外科取得聯(lián)系，以便外科及時補救治療。

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Endoscopic ultrasonograpy-assisted endoscopic resection for large gastric gastrointestinal stromal tumor in 8 cases

ZHANG Li1,ZOU Baicang1*,MA Shiyang1,DONG Lei1,YANG Jun2

(1DepartmentofGastroenterology,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China;2DepartmentofPathology,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity;*Correspondingauthor，E-mail：zoubaicang@sohu.com)

ObjectiveTo explore the feasibility of endoscopic ultrasonography(EUS)-assisted endoscopic resection in treatment of large gastric gastrointestinal stromal tumor(GIST).MethodsClinical and pathological records of 8 patients with large gastric GIST(diameter of the tumor >3 cm)who underwent endoscopic resection from July 2014 to July 2016 were analyzed retrospectively. All the patients accepted EUS before endoscopic surgery.The methods of resection,en block resection rate and complications during and after surgeries were analyzed.ResultsEight patients(5 male and 3 female)underwent sub-tunnel endoscopic resection(STER),endoscopic submucosal excavation(ESE)or endoscopic full-thickness resection(EFTR).Seven patients accomplished the surgery,and one was transferred to open surgery(partial gastrectomy)due to hemorrhage during operation.Among the patients with en block resection,one specimen was too big to get though cardia,so snare incision was performed,and two fragile specimens were ruptured during getting through cardia.Late hemorrhage occurred in one case and endoscopic homeostasis was performed.ConclusionIt is feasible to perform endoscopic resection of large gastric GIST,but the wholeness of the specimen could not be guaranteed.For those who suffer from severe adverse events,the salvage surgery would be necessary.

gastrointestinal stromal tumor； endoscopy； endosonograpgy

國家星火計劃項目(2011GAB5001)

張莉，女，1976-09生，博士，主治醫(yī)師，E-mail:spinesurgeon@126.com

2016-12-24

R735.2

A

1007-6611(2017)04-0357-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.012