劉 盈，孔志斌，李 虹，韓永龍*

(1上海健康醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院東院藥劑科，上海 201306；2上海市第六人民醫(yī)院藥劑科；3上海健康醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院東院呼吸內(nèi)科；4上海市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科；*通訊作者，E-mail:yonglongh@163.com)

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臨床藥師參與支氣管擴張伴血流感染患者抗菌藥物治療的用藥分析

劉 盈1，2，孔志斌3，4，李 虹3，4，韓永龍1，2*

(1上海健康醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院東院藥劑科，上海 201306；2上海市第六人民醫(yī)院藥劑科；3上海健康醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院東院呼吸內(nèi)科；4上海市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科；*通訊作者，E-mail:yonglongh@163.com)

臨床藥師； 支氣管擴張； 血流感染； 用藥分析

支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥。該病是一種常見的慢性呼吸道疾病，病程長，病變不可逆轉(zhuǎn)，由于反復感染，特別是廣泛性支氣管擴張可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的社會經(jīng)濟負擔[1]。本文通過對支氣管擴張伴血流感染患者的抗感染方案進行分析，探討臨床藥師在參與復雜感染疾病的診療過程中的作用。

1 臨床資料

患者，女，71歲，162 cm，65 kg。因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1 d”入院。患者截癱2年，于上海東海護理醫(yī)院長期住院診療，長期留置導尿管，入院前1 d(2016年7月27日)無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達39.4 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴口唇發(fā)紺，伴咳嗽、咳痰，痰色微黃，伴胸悶、氣促。查血常規(guī)提示白細胞(WBC)9.95×109/L，中性粒細胞(NE)97.1%，血紅蛋白(Hb)122 g/L，血小板計數(shù)(PLT)75×109/L”，C反應蛋白(CRP)152.14 mg/L；血生化提示鉀2.5 mmol/L，肌酐68 μmol/L，尿素6.9 mmol/L，白蛋白27 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶31 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶33 U/L，血糖6.4 mmol/L；心電圖提示竇性心動過速，房性早搏(頻發(fā)，時伴室內(nèi)差異傳導)，短陣房性心動過速；胸部CT平掃顯示左肺支氣管擴張伴感染、胸膜增厚、條索影，兩肺鈣化灶?；颊呒韧泄谛牟〔∈范嗄?、曾行闌尾切除術、2014年4月外傷后遺留骨質(zhì)疏松、右膝骨關節(jié)炎，均未予特殊治療；訴自13歲時患肺結核后，遺留左肺支氣管擴張改變，平素至寒冷季節(jié)偶有咳嗽、咳痰發(fā)作，經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)，具體治療不能詳述。入院診斷：①支氣管擴張癥、Ⅰ型呼吸衰竭；②酸堿及電解質(zhì)代謝紊亂；③心律失常(竇速，頻發(fā)房早，短陣房速)；④血小板減少癥；⑤L1壓縮性骨折；⑥骨質(zhì)疏松；⑦右膝骨關節(jié)炎；⑧冠心病；⑨低蛋白血癥；⑩闌尾切除術后。該患者入院后即糾正電解質(zhì)與低蛋白血癥，于入院第3天開始，電解質(zhì)紊亂與低蛋白血癥得到糾正恢復正常。

入院后抗感染治療第1天該患者初始抗感染治療選用頭孢他啶1 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，每8 h一次。第3天治療48 h后，WBC 17.37×109/L，NE 98.40%，Hb 122 g/L，PLT 19×109/L，CRP 168.89 mg/L，降鈣素原(PCT)62.870 ng/ml，體溫最高可達39.8 ℃，抽血培養(yǎng)，并調(diào)整抗感染方案為美羅培南0.5 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注每8 h一次，同時予以輸注血小板，當日有行深靜脈置管操作史。第4天美羅培南抗感染治療24 h后，WBC 40.18×109/L，NE 96.24%，PLT 70×109/L，PCT 62.870 ng/ml，白蛋白24 g/L，患者體溫最高達41 ℃，臨床藥師參與呼吸科查房交班討論，建議加用萬古霉素0.5 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注每8 h一次。第6天萬古霉素抗感染治療24 h后，患者使用萬古霉素后出現(xiàn)顏面、頸部水腫，不能耐受萬古霉素所致紅人綜合征癥狀，血培養(yǎng)結果提示“糞腸球菌，僅對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺敏感”，WBC 23.20×109/L，NE 94.84%，PLT 70×109/L，PCT 5.29 ng/ml，臨床藥師建議可將萬古霉素改為利奈唑胺600 mg q12 h口服序貫抗感染治療，醫(yī)生予以采納意見。治療第8天根據(jù)患者的血培養(yǎng)結果，從經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)為目標性治療，停用美羅培南，單用利奈唑胺抗感染治療。治療第12天患者經(jīng)治療，電解質(zhì)紊亂與低蛋白血癥得到糾正恢復正常，熱退體溫平穩(wěn)數(shù)日，生命體征平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，復查血培養(yǎng)陰性后予帶藥出院繼續(xù)治療。

2 討論

2.1 該患者初始抗感染方案的評估

該患者支氣管擴張伴感染的依據(jù)：①該患者主訴及病史：以“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1 d”入院，既往有支氣管擴張病史；②體征：雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可聞及粗濕啰音，雙肺可聞及少許呼氣相哮鳴音；③實驗室檢查：WBC 9.95×109/L，NE 97.1%，CRP 152.14 mg/L；④影像學檢查：胸部CT發(fā)現(xiàn)左側的柱狀及囊狀支氣管擴張改變。

支氣管擴張合并急性細菌感染時，最常見的病原菌有銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌[2,3]。

根據(jù)2012年《成人支氣管擴張癥診治專家共識》，該患者于東海護理醫(yī)院長期住院診療，且近期(3個月以內(nèi))有應用抗生素，該患者有銅綠假單胞菌感染的高危因素[4]。對具有抗銅綠假單胞菌[5]有效的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物(頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/他唑巴坦)、氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素)、喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)可單獨應用或聯(lián)合應用。該患者初始抗感染方案使用氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢他啶(賽之迅)1 g靜脈滴注每8 h一次，抗感染治療能覆蓋支擴患者常見病原菌，用法用量準確。

2.2 該患者抗感染治療方案調(diào)整的分析

該患者初始抗感染治療選用頭孢他啶1 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注每8 h一次，治療48 h后，WBC、NE、CRP、PCT均較入院前升高，體溫最高可達39.8 ℃，抗感染治療方案不佳的原因可能為：①有未覆蓋的病原菌：頭孢他啶為第三代頭孢類抗菌藥物，能覆蓋常見的革蘭陽性菌與革蘭陰性菌，但對產(chǎn)ESBLs菌以及MRSA不能覆蓋。②感染部位：患者胸部CT示左肺支氣管擴張伴感染，即肺部感染明確；且該患者長期留置有導尿管。該患者痰培養(yǎng)等檢查未能明確病原菌，且具有產(chǎn)ESBLs細菌感染的以下主要危險因素[6]：反復使用抗菌藥物、留置導尿管、反復住院，為有基礎疾病的老年人；而對產(chǎn)ESBLs細菌感染治療的主要抗菌藥物有：碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、氟喹諾酮類等。該患者調(diào)整抗感染方案為美羅培南0.5 g靜脈滴注每8 h一次，覆蓋產(chǎn)ESBLs菌，臨床藥師參與交班查房認為合理。

臨床藥師分析抗感染治療方案不佳的可能原因為：①該患者行深靜脈置管術后體溫最高達41 ℃，臨床藥師考慮不能排除導管相關性血流感染，導管使得正常皮膚黏膜遭到了破壞，病原菌沿著導管的表面向內(nèi)遷移、定植，容易引起菌血癥或膿毒血癥[7]，最常見的病原菌為表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌；②有未覆蓋的病原菌：美羅培南為碳青霉烯類抗菌藥物，能覆蓋常見的革蘭陽性菌與革蘭陰性菌，但對MRSA不能覆蓋；③宿主因素：該患者白蛋白24 g/L，低蛋白血癥[8]可使抗菌藥物與血漿蛋白的結合率降低，導致血清中游離血藥濃度升高，從而影響抗菌藥物的藥動學和藥效學；結合該患者目前用藥現(xiàn)狀，臨床藥師建議可加用萬古霉素0.5 g靜脈滴注每8 h一次抗感染治療，同時補白蛋白。

治療第6天血培養(yǎng)結果提示“糞腸球菌，僅對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺敏感”，血培養(yǎng)為臨床判斷患者血流感染的重要依據(jù)[9]，萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧仍是目前治療腸球菌血流感染的主要藥物[10]；該患者萬古霉素抗感染治療24 h后，WBC、NE、PCT、體溫等指標均較前好轉(zhuǎn)，但不能耐受萬古霉素所致紅人綜合征癥狀，此時PLT為70×109/L。萬古霉素所致紅人綜合征發(fā)生機制為作用于人體的嗜酸性粒細胞和肥大細胞，使其釋放大量組胺升高有關[11]；而替考拉寧結構與萬古霉素相似，和萬古霉素可發(fā)生交叉過敏反應，在替考拉寧的作用下大量組胺釋放可出現(xiàn)遲發(fā)性紅人綜合征[12]；利奈唑胺發(fā)生的不良反應以血液系統(tǒng)[13]比例最高(89.95%)，其次為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)。故臨床藥師建議，在不能使用了抗組胺藥后，若患者仍不能耐受紅人綜合征，可將萬古霉素改為利奈唑胺600 mg q12 h口服序貫抗感染治療，鑒于利奈唑胺對血小板減少的影響，需在用藥過程中監(jiān)測血小板計數(shù)；臨床醫(yī)生接受建議。

3 總結

臨床藥師在參與支氣管擴張癥伴血流感染患者的查房與交班討論中，充分體會到了只有真正參與臨床藥物治療，夯實基礎，熟悉疾病的診療指南、臨床思維以及所用藥物的特點，才能達到所提的用藥建議被臨床醫(yī)生采納，才能發(fā)揮臨床藥師在復雜感染疾病的診療過程中的作用，達到優(yōu)化給藥方案、促進合理用藥的目的。

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上海健康醫(yī)學院種子基金資助項目(HMSF-16-11-012);上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會基金資助項目(ZY3-RCPY-3-1036)

劉盈，女，1984-12生，碩士，藥師，E-mail:lydaishu@163.com

2016-12-26

R969

B

1007-6611(2017)04-0401-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.024