王世澤，熊國兵，邱明星,

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

T1a期腎臟小腫瘤診斷及治療現(xiàn)狀

王世澤1，熊國兵2，邱明星1,2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

偶發(fā)性小腎癌的診斷率隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展已明顯提高。腎腫瘤穿刺病理活檢以及腎超聲造影、螺旋CT以及MRI掃描等影像學(xué)項目為術(shù)前評估提供了有效的資料。腎部分切除術(shù)作為小腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)先已經(jīng)得到認(rèn)可，精細(xì)的手術(shù)操作能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而多種評分系統(tǒng)也幫助泌尿外科醫(yī)生術(shù)前預(yù)測手術(shù)風(fēng)險。經(jīng)皮射頻消融及腹腔鏡下冷凍消融已儼然成為主流治療方案，能夠得到理想的預(yù)后效果以及穩(wěn)定的生存率。高強度聚焦超聲及不可逆電轉(zhuǎn)化被稱之為“治療腎細(xì)胞癌的實驗性方案”，其療效值得期待。本文將對腎小腫瘤的病理、影像診斷及常規(guī)治療方案做一綜述。

腎細(xì)胞癌；腎腫瘤穿刺活檢；影像學(xué)檢查；保留腎單位手術(shù)；射頻消融；冷凍消融

隨著腎臟小腫瘤診斷率地不斷增高，我們對于該類疾病的流行病學(xué)特征、病理學(xué)類型以及常規(guī)檢查項目應(yīng)有充分的認(rèn)識。同時，要不斷提升手術(shù)操作水平，并接納新的手術(shù)方式。對于一些新興的高科技治療方案，要充分了解其風(fēng)險、適應(yīng)證以及預(yù)后效果，合理運用于臨床工作中。根據(jù)患者的具體身體情況選擇合適的治療方案，并取得理想的治療效果，將是我們共同追求的目標(biāo)。

1 腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)流行病學(xué)

RCC是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱為腎癌。根據(jù)2016年美國癌癥統(tǒng)計顯示，泌尿系腫瘤預(yù)計新增143190例，其中腎癌約62700例，約占43.8%。其中男性發(fā)病率明顯高于女性，新增39650例(約占63.2%)[1]。Corcoran等[2]在Pubmed中檢索出完整切除泌尿系腫瘤并最終獲得組織學(xué)分類的患者共27272例，其中良性腫瘤率約(14.5±5.2)%，中位數(shù)為13.9%；而透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌發(fā)生率約68.3%，中位數(shù)為61.3%。腎臟小腫瘤(small renal masses，SRMs)是指最大徑不超過4 cm的腎臟腫瘤。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，SRMs的診斷率已隨著各種腹部影像學(xué)檢查診斷率的增加而增加[3]。

2 RCC病理學(xué)類型及分級

2016年WHO對RCC病理組織學(xué)分類進行了修改，與舊版相比較，其納入了6種新的腎細(xì)胞癌亞型(遺傳性平滑肌瘤病腎細(xì)胞癌綜合征相關(guān)性腎細(xì)胞癌、MiT家族易位性腎細(xì)胞癌、琥珀酸脫氫酶缺陷相關(guān)腎細(xì)胞癌、管狀囊性腎細(xì)胞癌、獲得性囊性腎疾病相關(guān)性腎細(xì)胞癌、透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌)，另外有4種尚未確定的腎細(xì)胞癌亞型(神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性嗜酸細(xì)胞性腎細(xì)胞癌、甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌、間變性淋巴瘤激酶易位的腎細(xì)胞癌、伴有平滑肌瘤樣間質(zhì)的腎細(xì)胞瘤)[4]。SRMs的組織病理學(xué)表現(xiàn)不統(tǒng)一，良性腫瘤(約占20%)一般為血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)，惡性腫瘤一般為透明細(xì)胞癌[5]。對于RCC的病理分級，原有的Fuhrman分級系統(tǒng)被WHO/ISUP系統(tǒng)代替，新的分級系統(tǒng)以細(xì)胞核仁的顯現(xiàn)程度將RCC分為1～3級，4級為瘤細(xì)胞顯示明顯多形性的核、內(nèi)瘤樣或橫紋肌樣分化[4]。

3 腎腫瘤穿刺活檢(renal masses biopsy，RMB)

SRMs的特殊組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其容易與腎臟實性占位或者復(fù)雜的囊性占位混淆，僅僅通過影像學(xué)檢查時常無法明確腫塊良惡性。目前利用經(jīng)皮RMB可明確病變的性質(zhì)，對治療方法的選擇有一定作用，避免過度治療。Menogue等[6]經(jīng)過對268例SRMs數(shù)據(jù)分析，經(jīng)皮腎臟穿刺準(zhǔn)確率為80%，未被診斷的病例經(jīng)過重新活檢后94%可獲得確切結(jié)果。RMB常應(yīng)用于選擇積極觀察的患者進行病理診斷或進行消融治療前明確病理診斷。而現(xiàn)在，可在進行穿刺活檢的同時進行消融治療。Iguchi等[7]收集了19例患者(男13例，女6例，平均年齡66.7歲)，患者的病史以及影像學(xué)都提示RCC可能性大。進行RMB的同時行射頻消融治療，所有病例均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，僅1例患者在術(shù)后8個月出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)。病檢結(jié)果提示13例為RCC，其余為正常腎組織或結(jié)締組織。RMB結(jié)合消融治療安全可行。

因此，對SRMs的確診及治療方法的選擇需慎重。目前對SRMs已廣泛施行保腎手術(shù)及其他微創(chuàng)治療，術(shù)前獲得病理診斷能更好地選擇合理的治療方式，結(jié)合患者的身體情況及家屬的意愿，選擇合理的方案[8]。

4 SRMs的影像學(xué)檢查

一般情況下腎超聲造影、螺旋CT以及MRI掃描用于腎癌的診斷以及鑒別診斷，PET-CT檢查主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，但因檢查費用昂貴未常規(guī)使用。大多數(shù)SRMs較少出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，隨著各種影像技術(shù)的不斷發(fā)展，SRMs體檢時的檢出率已大幅增加。

4.1 超聲造影檢查 超聲造影是利用微泡的聲散射性能，可使病灶部位與周圍正常組織形成鮮明的聲阻抗對比，為定性診斷提供相關(guān)依據(jù)[9]。超聲造影可實時動態(tài)顯示病灶微循環(huán)的血流灌注，相對于CT或者MRI間歇斷層掃描成像，觀察腫瘤增強方式、增強時間更加具有優(yōu)勢。有研究者在診斷試驗中得出以下結(jié)論，超聲造影對于診斷SRMs的準(zhǔn)確性優(yōu)于增強CT[10，11]。但是超聲造影檢查也有其局限性，在判斷腫瘤良惡性上并不那么可靠或者當(dāng)腫瘤位置較深、受到其他組織干擾時，顯示不出清晰的圖像[12]。

4.2 多層螺旋CT掃描 CT掃描可以在較短時間內(nèi)完成各期的掃描，并對腎臟病變進行特征性的描述，目的就是顯示病灶圖像的差異性，從而找出其特征性的變化，使小病灶的檢出率提高。有學(xué)者提出，術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果可能被某些良性病變所誤導(dǎo)。Nakashima等[13]回顧196例進行手術(shù)治療的散發(fā)性腎臟腫瘤。分析術(shù)前CT影像學(xué)圖像，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)若腫瘤直徑小于2 cm，影像學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率明顯較低。Liu等[14]回顧312例腎癌患者術(shù)前的多層螺旋CT，其影像學(xué)和病理學(xué)之間腫瘤大小差異約2.1 mm。對于腎周脂肪浸潤的敏感性和特異性分別為85.87%和32.26%，而對于淋巴結(jié)受侵的檢測率分別為50%和96.36%。根據(jù)術(shù)后TNM分期可看出，大部分病例根據(jù)腫瘤大小及腎周脂肪浸潤程度進行分期均有所高估。

4.3 MRI常規(guī)掃描以及MRI增強掃描 MRI是一種無輻射、無創(chuàng)傷，多層面成像的檢查。對于腎功能衰竭或者碘過敏的患者可作為首選的檢查。相對于其他檢查，MRI最大的優(yōu)勢在于其可以顯示鄰近結(jié)構(gòu)有無侵犯以及追蹤腫瘤起源，對SRMs分期也很有價值。

對于SRMs的常規(guī)檢查方法來說，各種方法均有相關(guān)優(yōu)勢。而相關(guān)文獻報道[15]，超聲造影、增強CT和增強MRI對腎臟良惡性腫瘤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的準(zhǔn)確性和收益性評價無顯著差異。

5 SRMs的治療方案

5.1 保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS) NSS主要是將整個腫瘤的切除，并能盡可能保留未被累及的正常腎實質(zhì)，減少術(shù)后腎功能不全的發(fā)生。根據(jù)泌尿外科診斷指南指出，對于SRMs患者，若能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率，則應(yīng)首選NSS。主要手術(shù)方式包括開放、腹腔鏡和機器人腹腔鏡。Tabayoyong等[16]分析11587例行腎部分切除患者數(shù)據(jù)，證實三種方法的手術(shù)切緣陽性率分別為4.9%、8.1%和8.7%，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。與傳統(tǒng)腎根治切除手術(shù)相比，NSS圍手術(shù)期并發(fā)癥，如尿漏、術(shù)后出血等的發(fā)生率明顯增高[19]，但更高的生存率以及術(shù)后慢性腎疾病的低風(fēng)險也值得被肯定。Seveso等[17]研究表明即使面臨手術(shù)挑戰(zhàn)以及較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但NSS依然作為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)。

為選擇合理的手術(shù)方式，提出的多種評分系統(tǒng)已得到充分利用，R.E.N.A.L系統(tǒng)、P.A.D.U.A評分系統(tǒng)及C-Index系統(tǒng)在臨床應(yīng)用較為廣泛。Okhunov等[18]在101例腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者中比較了3種評分系統(tǒng)，結(jié)果顯示3種評分系統(tǒng)均可預(yù)測熱缺血時間、腫瘤的大小及肌酐水平的變化，但不能預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生、手術(shù)時間和術(shù)中出血量。三種系統(tǒng)成為了描述腎腫瘤情況的通用語言。相關(guān)文獻表示，目前的評分系統(tǒng)已得到很好的運用，但仍有明顯不足，應(yīng)考慮納入腎血管數(shù)、賦予各評分項權(quán)重等[19]。

傳統(tǒng)的2D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)缺乏空間感和深度感，術(shù)中腎臟縫合和打結(jié)等操作難度較大，導(dǎo)致腎臟熱缺血時間的延長。近期有文獻表明，熱缺血時間最好控制在25 min內(nèi)對腎功能影響較小[20]。3D腹腔鏡系統(tǒng)給術(shù)者帶來高清三維立體視覺，使手術(shù)視野更接近真實，降低了手術(shù)的難度，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性與安全性。機器人輔助腹腔鏡擁有更大的放大倍數(shù)、更清晰的三維視野以及靈活的腕臂設(shè)計，術(shù)中縫合操作更簡便，能明顯減少腎臟熱缺血的時間及程度[21]，甚至可根據(jù)情況行不阻斷腎動脈NSS。

5.2 消融治療 消融治療是指在腫瘤局部利用物理或化學(xué)因素直接或間接殺傷腫瘤細(xì)胞。經(jīng)皮射頻消融和腹腔鏡下冷凍消融是目前最常見的治療方案，雖然對位于中央門附近的腎腫瘤具有局限性。而更多的消融治療方式如高強度聚焦超聲(HIFU)、不可逆電轉(zhuǎn)化、微波消融，經(jīng)皮穿刺定位消融放療和高劑量近距離放射治療具有一定的潛力，但目前被視為治療RCC的實驗性方案[22]。Trudeau等[23]通過對516例T1a期SRMs進行分析，經(jīng)皮消融和腹腔鏡下消融在術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為21%和25%，術(shù)后90天內(nèi)的死亡率比較也無差異。消融治療適合于基本身體條件較差、不耐受手術(shù)治療的患者。Kokabi等[24]進行多變量研究證實手術(shù)和消融治療對于SRM有類似的生存結(jié)局，但治療方案選擇上受到多種非臨床社會人口學(xué)因素的影響。

射頻消融(radio-frequency ablation，RFA)是利用波長為375～500 kHz的射頻交變電流，射頻針使帶電粒子高速震蕩，震蕩摩擦后使得組織溫度升高，當(dāng)組織內(nèi)部溫度達(dá)到60 ℃，細(xì)胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)破壞，膠原蛋白變性，脂質(zhì)膜結(jié)構(gòu)破壞；95～100 ℃時組織開始出現(xiàn)干燥現(xiàn)象，導(dǎo)致凝固性壞死，從而殺死腫瘤細(xì)胞。RFA預(yù)后效果值得期待，Zhang等[25]對122例進行RFA的患者術(shù)后隨訪，平均腫瘤大小為3.4 cm，而76.2%的腫瘤分期為T1a期。無復(fù)發(fā)生存率、無轉(zhuǎn)移生存率及總生存率分別為94.2%、99.2%、98.4%。在多因素分析中，只有腫瘤大小有獨立的預(yù)后價值。所以，RFA是一種對于小腫瘤有效的治療方法，可達(dá)到較高的長期生存率。Forauer等[26]通過回顧研究也可證實，RFA治療的平均無癌生存期為36.2個月，而且消融前后的腎功能沒有發(fā)現(xiàn)顯著變化。

冷凍消融又稱氬氦刀，是一種利用氬氦冷凍系統(tǒng)快速冷凍及解凍的原理來殺傷腫瘤細(xì)胞的微創(chuàng)消融技術(shù)。腹腔鏡下冷凍消融與其他消融手段相比，表現(xiàn)出更好的手術(shù)風(fēng)險控制，術(shù)中疼痛感更輕，出血量更少，術(shù)后并發(fā)癥更低等優(yōu)點。Nielsen等[27]對808例腹腔鏡下冷凍消融治療的患者進行數(shù)據(jù)分析，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約16.6%，嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率約3.2%。所以，盡管腹腔鏡下冷凍消融是一種微創(chuàng)手術(shù)，但也應(yīng)及時告知咨詢的患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

消融治療對于SRMs老年患者來說是安全可行的，醫(yī)生可根據(jù)患者的身體情況評估治療效果。Miller等[28]對年齡大于80歲進行消融治療的患者進行隨訪分析，患者消融后死亡，平均為3.7年(中位數(shù)3.7，范圍0.4～9.6)。術(shù)后1、3、5年的生存率分別為98%、83%和61%。顯然，對老年患者進行合理的消融治療，能有效提高生存率。

5.3 主動監(jiān)測 目前，主動監(jiān)測多運用于有多種疾病或者拒絕進行手術(shù)治療的SRMs患者，雖然進行主動監(jiān)測已逐漸被接受，但其監(jiān)測效果依然存在爭論。對于T1a期RCC患者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較低但不可忽視，應(yīng)被告知需進行主動監(jiān)測。Lee等[29]證實腫瘤大小和糖尿病史可能與腫瘤轉(zhuǎn)移高風(fēng)險相關(guān)。而主動監(jiān)測仍可取得良好的效果，Patel等[30]對71例主動監(jiān)測的患者進行隨訪觀察，其平均增長率為0.21 cm/年，在總生存率、腫瘤特異性生存率上主動監(jiān)測與根治性腎切除或部分腎切除無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

6 小結(jié)

在SRMs檢出率不斷增加的情況下，應(yīng)根據(jù)患者的具體身體情況選擇合適的治療方案。若患者身體狀況允許接受手術(shù)治療，應(yīng)首選腹腔鏡下NSS。消融治療的短期療效是值得肯定的，但有較高的局部復(fù)發(fā)率，所有只適用于手術(shù)風(fēng)險過高的患者，并應(yīng)積極監(jiān)測術(shù)后病情變化。對于“治療腎細(xì)胞癌的實驗性方案”等技術(shù)的療效也值得期待。

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Diagnosis and treatment of stage T1a small renal masses

WANG Shi-ze，XIONG Guo-bing，QIU Ming-xing

R737.11

B

1672-6170(2017)03-0151-04

2016-09-23；

2016-11-24)