(1.唐縣白求恩紀(jì)念醫(yī)院，河北 保定 072350；2.順平縣醫(yī)院，河北 保定 072250)

經(jīng)胸腔途徑對(duì)肩胛區(qū)肋骨骨折內(nèi)固定療效分析

劉彥兵1，劉 闖1，邊建新2

(1.唐縣白求恩紀(jì)念醫(yī)院，河北 保定 072350；2.順平縣醫(yī)院，河北 保定 072250)

目的探討對(duì)肩胛區(qū)肋骨骨折經(jīng)胸腔內(nèi)途徑行肋骨內(nèi)固定效果。方法從多發(fā)性肋骨骨折患者215 例中選取肩胛骨下方肋骨骨折32例，患者合并氣胸或血?dú)庑匦虚_胸探查，采用腋下切口第4肋間進(jìn)入胸腔，開胸探查修復(fù)損傷及徹底止血后找到肋骨骨折處，線性切開壁層胸膜，暴露肋骨骨折斷端后用肋骨復(fù)位器行肋骨解剖復(fù)位后再用肋骨接骨板固定。結(jié)果手術(shù)均順利完成，術(shù)后呼吸機(jī)時(shí)間0.5～3 h，ICU時(shí)間1～1.5d，無圍術(shù)期死亡及并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)胸膜腔內(nèi)固定肩胛區(qū)肋骨骨折，骨折容易識(shí)別，斷端容易復(fù)位、固定，減少了肌肉組織損傷，易于患者恢復(fù)。

肩胛區(qū)肋骨骨折；經(jīng)胸腔途徑；肋骨復(fù)位器；肋骨內(nèi)固定術(shù)

創(chuàng)傷患者中常見肋骨骨折，占鈍性胸部外傷的39%，總外傷的10%[1]。多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)“連枷胸”，易出現(xiàn)反常呼吸，影響肺通氣，并且因疼痛而拒咳嗽，不能深呼吸，導(dǎo)致肺不張、墜積性肺炎等，出現(xiàn)氣短、發(fā)紺等呼吸困難表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)衰竭。死亡率高達(dá)9%～16%[2]。生存患者也必須忍受慢性胸壁疼痛、胸壁畸形等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。肋骨骨折切開內(nèi)固定手術(shù)正逐漸被胸外科醫(yī)師認(rèn)可，但肩胛骨區(qū)肋骨骨折有其特殊性，肩胛骨及肩胛區(qū)肋骨骨折損傷嚴(yán)重程度積分更高，往往合并氣胸、肺挫傷、腦出血等，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

從2012 年 2 月～ 2017 年 1 月唐縣白求恩紀(jì)念醫(yī)院共收治的多發(fā)性肋骨骨折患者215 例中，選取合并或單獨(dú)有在肩胛骨內(nèi)側(cè)的多根肋骨骨折32例，女7 例，男 25例；年齡 25～71 歲。致傷原因:撞擊傷 2例，車禍傷 10 例，高空跌落傷20例，均合并血?dú)庑兀蟹谓M織挫傷。伴有雙側(cè)損傷 15 例，合并顱骨骨折5例，合并膈肌損傷6例，合并脊柱骨折3例，合并骨盆骨折9例。所有患者均經(jīng)胸部CT及肋骨片檢查明確損傷情況及肋骨骨折部位。

1.2 手術(shù)方法

健側(cè)臥位(雙側(cè)損傷者做較重一側(cè))，雙腔氣管插管，腋下切口經(jīng)第4肋間進(jìn)胸腔，先探查胸腔，根據(jù)具體損傷情況給予相應(yīng)處理，確認(rèn)肺組織完全膨脹情況下，無出血及漏氣，單肺通氣，在胸腔內(nèi)探查確定2、3、4、5骨折部位，沿肋骨走形豎向切開肋骨內(nèi)側(cè)胸膜，顯露肋骨斷端，在距離斷端2 cm處肋骨上，分別擰入肋骨復(fù)位器固定針芯，再將針芯放入復(fù)位器套桿內(nèi)，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，肋骨斷端重疊部分逐漸分離，直至斷端達(dá)到解剖復(fù)位，保持此位置，純鈦?zhàn)π谓庸前骞潭?。同法完成其余骨折操作，術(shù)后給予常規(guī)開胸術(shù)后管理。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)后呼吸機(jī)時(shí)間0.5～3 h，ICU時(shí)間1～1.5 d，無圍術(shù)期死亡及并發(fā)癥，均順利出院。

3 討論

肋骨骨折在胸部外傷中發(fā)生率很高，多發(fā)肋骨骨折可導(dǎo)致血?dú)庑?，連枷胸等會(huì)影響呼吸、循環(huán)功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。嚴(yán)重的肋骨骨折困擾了胸外科醫(yī)師很多年，很多技術(shù)都被采用過，包括胸帶固定整個(gè)胸壁、強(qiáng)制機(jī)械通氣、硬膜外麻醉止痛等，但療效都不確切。過去十幾年中很多學(xué)者認(rèn)為，積極行內(nèi)固定手術(shù)治療，可明顯減少肺不張、肺炎、慢性疼痛的發(fā)生率，減少長期臥床和呼吸機(jī)治療所引起的并發(fā)癥[3-5]。特別是連枷胸患者，療效更加顯著，可顯著降低死亡率。傳統(tǒng)的肋骨固定切開部位取決于骨折形式、固定方式及是否合并其他損傷，術(shù)中需盡量保留胸壁肌肉，離斷附著在肋骨外側(cè)的肌肉組織，暴露骨折處，依次剝離肋骨前面、上下緣骨膜，完整暴露骨折處，手法解剖復(fù)位骨折斷端，用肋骨接骨板將斷端肋骨固定。

肩胛骨區(qū)肋骨骨折及肩胛骨骨折有高的損傷嚴(yán)重積分，患者合并顱骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、腦出血、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均高，常需要開胸探查胸腔內(nèi)臟器損傷情況，肩胛骨區(qū)肋骨骨折因肩胛骨遮蓋及胸大肌及斜方肌覆蓋，通過常規(guī)途徑顯露困難且需切斷胸大肌及斜方肌，且在肋骨外面向胸腔內(nèi)方向旋轉(zhuǎn)螺釘時(shí)有損傷肺和心臟的風(fēng)險(xiǎn)，但通過胸膜腔途徑肋骨骨折容易識(shí)別及暴露，容易行手術(shù)固定。近來，有學(xué)者采用全胸腔鏡胸膜腔內(nèi)途徑固定嚴(yán)重肋骨骨折，避免切斷胸壁肌肉，術(shù)后患者恢復(fù)滿意[6]。因此，本組患者在完成胸腔探查后經(jīng)胸膜腔途徑完成肋骨骨折內(nèi)固定，減少了胸壁肌肉的損傷且肋骨骨折易于識(shí)別并固定。

鎳鈦合金做成固定材料應(yīng)用于臨床已很長時(shí)間，最初應(yīng)用于臉部和頭骨幫助骨愈合，現(xiàn)有的內(nèi)固定材料中，利用鎳鈦合金制造的爪形接骨板，能夠隨意塑性，甚至可以反向彎曲，充分與肋骨達(dá)到形態(tài)一致，操作簡便、固定牢靠，同時(shí)具有較好的組織相容性，在體內(nèi)異物反應(yīng)小，如無特殊要求無需再次手術(shù)取出。接骨板的長期持久的固定作用，可不再尋求骨折是否自身愈合，因?yàn)榧词构钦厶幉挥希杂薪庸前寰S持局部穩(wěn)定，不會(huì)因骨折斷面未愈合而影響日常生活。據(jù)報(bào)道不剝離骨膜，斷端復(fù)位后直接用接骨板固定，對(duì)肋間神經(jīng)損傷癥狀并不明顯[7]。鑒于此，經(jīng)胸腔內(nèi)確認(rèn)肋骨骨折并將接骨板固定在肋骨斷端的操作方式對(duì)于合并胸腔外傷需要開胸探查的患者方便可行, 減少了肌肉損傷，患者康復(fù)更快,值得臨床推廣。

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本文編輯：王知平

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1671-0126(2017)05-0031-02

劉彥兵，男，副主任醫(yī)師，從事心胸外科臨床工作