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2017年ACC/AHA/HFRS心力衰竭管理指南更新要點

1 生物標志物

推薦腦鈉肽(BNP)作為篩選心力衰竭的基礎(Ⅱa，B-R)；推薦呼吸困難患者測定BNP水平以診斷或排除心力衰竭(ⅠA)；推薦BNP或氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)作為慢性心力衰竭患者預后或疾病嚴重程度的評估指標(ⅠA)；推薦測定住院時基線BNP和/或肌鈣蛋白水平以評估急性失代償性心力衰竭患者預后(ⅠA)；推薦測定出院前BNP水平以評估心力衰竭患者預后(Ⅱa，B-NR)。推薦測定心肌損傷或纖維化生物標志物以對慢性心力衰竭患者進行危險分層(Ⅱa，B-NR)。

2 射血分數(shù)降低的心力衰竭(HFrEF)

推薦HFrEF患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(ⅠA)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)(ⅠA)、血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)(ⅠB-R)聯(lián)合循證醫(yī)學指導的β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，以降低患者復發(fā)率和病死率；推薦目前或既往有癥狀的慢性HFrEF患者使用ACEI以減少復發(fā)率和病死率(ⅠA)；推薦能耐受ACEI或ARB的美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ級或Ⅲ級的有癥狀的慢性HFrEF患者使用ARNI替代治療以進一步降低復發(fā)率和病死率(ⅠB-R)，但不建議同時使用ARNI與ACEI(Ⅲ B-R)；不建議ARNI用于有血管性水腫病史患者(ⅢC-EO)；經(jīng)指南指導藥物治療的NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級且左心室射血分數(shù)(LVEF)≤35%的癥狀性慢性HFrEF患者，如應用最大耐受劑量β-受體阻滯劑后靜息竇性心率仍≥70次/分則建議使用伊伐布雷定以降低其心力衰竭住院風險(Ⅱa，B-R)。

3 射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpEF)

HFpEF患者收縮壓和舒張壓應控制在現(xiàn)行指南推薦范圍內(ⅠB)；推薦HFpEF患者使用利尿劑以減輕容量負荷導致的心力衰竭癥狀(ⅠC)；冠狀動脈疾病患者若出現(xiàn)心肌缺血加重癥狀性HFpEF則建議行冠狀動脈血運重建(Ⅱa，C)；根據(jù)現(xiàn)行指南治療心房顫動可改善HFpEF患者心力衰竭癥狀(Ⅱa C)；建議HFpEF患者使用β-受體阻滯劑、ACEI和ARB以控制血壓(Ⅱa，C)；推薦合適的HFpEF患者〔LVEF≥45%，1年內BNP升高或心力衰竭住院，腎小球濾過率>30 ml·min-1·(1.73 m2)-1，肌酐<221 μmol/L，血鉀<5.0 mmol/L〕使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院率(Ⅱa，B-R)；不推薦HFpEF患者常規(guī)使用硝酸酯類藥物或磷酸二酯酶5抑制劑改善活動耐量或生活質量(ⅢB-R)；不推薦HFpEF患者常規(guī)使用營養(yǎng)補充劑(ⅢB-R)。

注：證據(jù)等級中R表示證據(jù)來源于隨機對照試驗，NR表示來源于非隨機對照試驗，LD表示證據(jù)力度有限，EO表示專家共識。

(來源：丁香園)