曾廣偉，秦超師，陳江紅，薛玉剛，白寶寶，艾永飛

·藥物與臨床·

小劑量鹽酸替羅非班注射液在老年急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用效果

曾廣偉，秦超師，陳江紅，薛玉剛，白寶寶，艾永飛

目的 分析小劑量鹽酸替羅非班注射液在老年急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年5月—2016年5月于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行PCI的老年ASTEMI患者130例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組60例與試驗(yàn)組70例。兩組患者入院后均予以常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者于PCI前予以阿司匹林和氯吡格雷治療，PCI后長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷，同時(shí)皮下注射低分子肝素鈣，持續(xù)6 d；試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上于PCI前加用小劑量鹽酸替羅非班注射液治療。比較兩組患者PCI后TIMI分級(jí)，PCI前后血小板計(jì)數(shù)，PCI后2 h ST段回落幅度，PCI后3個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)，并觀察兩組患者治療期間出血事件和PCI后3個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者PCI后TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者PCI前后血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者PCI后2 h ST段回落幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者PCI后3個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者治療期間出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者PCI后3個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 小劑量鹽酸替羅非班注射液可有效促進(jìn)老年ASTEMI患者PCI后心肌血流灌注恢復(fù)，改善患者心功能，降低出血事件和主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

心肌梗死；老年人；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；替羅非班注射液；治療結(jié)果

曾廣偉，秦超師，陳江紅，等.小劑量鹽酸替羅非班注射液在老年急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(5)：105-108.[www.syxnf.net]

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急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)實(shí)質(zhì)上是急性心肌缺血性壞死，主要由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂而引起血栓阻塞所致。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇及人們生活習(xí)慣改變，ASTEMI發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且具有病情進(jìn)展較快、并發(fā)癥較多、病死率較高等特點(diǎn)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是ASTEMI患者再灌注治療的首選方法，可有效改善患者心肌血流灌注，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，降低患者病死率。但ASTEMI患者梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈常含有血栓，行PCI會(huì)增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)阻塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，PCI后出現(xiàn)慢血流、無(wú)復(fù)流和急性血栓等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。鹽酸替羅非班注射液具有抑制血小板黏附、聚集，減少和延緩血栓形成，改善心功能等作用[3]。本研究旨在探討小劑量鹽酸替羅非班注射液在老年ASTEMI患者PCI中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月—2016年5月于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行PCI的老年ASTEMI患者130例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的ASTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間≤12 h；(2)心電圖示≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)抗血小板藥物過(guò)敏者；(2)存在不穩(wěn)定型心絞痛者；(3)存在凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血、活動(dòng)性出血者；(4)存在PCI禁忌證者；(5)存在心源性休克者；(6)存在肝、腎功能障礙或惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組60例與試驗(yàn)組70例。兩組患者性別、年齡、合并癥、吸煙率、發(fā)病至PCI時(shí)間、血肌酐、血紅蛋白、梗死部位、病變支數(shù)、PCI前TIMI分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。本研究經(jīng)第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均予以常規(guī)治療，包括予以阿替洛爾、依拉普利和洛伐他丁等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者于PCI前予以阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg和氯吡格雷(法國(guó)賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)300 mg，1次/d；PCI后長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，1次/d，皮下注射低分子肝素鈣(法國(guó)賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：BX970209)4 000～6 000 U，1次/12 h，持續(xù)6 d，若發(fā)生嚴(yán)重出血?jiǎng)t立即停藥。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上于PCI前加用小劑量鹽酸替羅非班注射液(杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：120621)5 μg/kg，于3 min內(nèi)靜脈推注完成，后以0.075 μg·kg-1·min-1靜脈滴注，持續(xù)24 h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療后TIMI分級(jí)：0級(jí)(無(wú)灌注)：血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1級(jí)(滲透而無(wú)灌注)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)(部分灌注)：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；3級(jí)(完全灌注)：造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。(2)血小板計(jì)數(shù)：分別采集PCI前后患者空腹靜脈血2 ml，3 600 r/min離心5 min，采用Sysmex XN-3000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。(3)PCI后2 h ST段回落幅度：PCI前及PCI后2 h患者均予以心電圖檢查，ST段回落幅度=(PCI前∑ST-PCI后∑ST)/PCI前∑ST(∑ST為心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的總和)。(4)左心室射血分?jǐn)?shù)：PCI后3個(gè)月采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

(5)觀察兩組患者治療期間出血事件(出血、繼發(fā)血小板減少癥)發(fā)生情況。(6)觀察兩組患者PCI后3個(gè)月主要不良心血管事件(心絞痛、再發(fā)心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、心源性休克)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1TIMI分級(jí)、血小板計(jì)數(shù) 試驗(yàn)組患者治療后TIMI分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.85，P<0.05，見(jiàn)表2)。對(duì)照組患者PCI前血小板計(jì)數(shù)為(192.46±62.14)×109/L，PCI后為(190.86±60.37)×109/L；試驗(yàn)組患者PCI前血小板計(jì)數(shù)為(189.76±60.31)×109/L，PCI后為(188.27±58.32)×109/L。兩組患者PCI前后血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.251、0.248，P>0.05)。

表2 兩組患者TIMI分級(jí)比較(例)

2.2 PCI后2 h ST段回落幅度 對(duì)照組患者PCI后2 h ST段回落幅度為(64.28±14.12)%；試驗(yàn)組患者PCI后2 h ST段回落幅度為(69.96±15.53)%。試驗(yàn)組患者PCI后2 h ST段回落幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.167，P<0.05)。

2.3 左心室射血分?jǐn)?shù) PCI后3個(gè)月，對(duì)照組患者左心室射血分?jǐn)?shù)為(53.93±8.78)%；試驗(yàn)組患者左心室射血分?jǐn)?shù)為(58.41±9.12)%。試驗(yàn)組患者PCI后3個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.840，P<0.05)。

2.4 出血事件 治療期間對(duì)照組患者出現(xiàn)出血事件12例(20.0%)；試驗(yàn)組患者出現(xiàn)出血事件5例(7.1%)。試驗(yàn)組患者治療期間出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.698，P<0.05)。

2.5 主要不良心血管事件 PCI后3個(gè)月對(duì)照組患者主要不良心血管事件發(fā)生率為23.3%；試驗(yàn)組患者主要不良心血管事件發(fā)生率為10.0%。試驗(yàn)組患者PCI后3個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.241，P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者PCI后3個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生率比較

〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups after 3 months of PCI

組別例數(shù)心絞痛再發(fā)心肌梗死腦卒中心力衰竭心源性休克對(duì)照組605(8.3)3(5.0)2(3.3)3(5.0)1(1.7)試驗(yàn)組703(4.3)2(2.9)1(1.4)1(1.4)0

3 討論

ASTEMI是病死率較高的臨床急危重癥之一，PCI是其首選治療方法，但會(huì)造成患者血小板黏附、聚集和血栓形成，出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，從而影響心肌功能，增加出血事件和主要不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此，抗凝與抗血小板在ASTEMI治療中發(fā)揮著重要作用。鹽酸替羅非班注射液具有抑制血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善心肌缺血和再灌注、預(yù)防不良心血管事件等作用[7-8]。研究表明，鹽酸替羅非班注射液可抑制冠心病患者PCI后血小板聚集，減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后[9]；負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合鹽酸替羅非班注射液可有效提高ASTEMI患者PCI成功率，減少術(shù)中慢血流及無(wú)復(fù)流的發(fā)生[10]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后TIMI分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者PCI前后血小板計(jì)數(shù)無(wú)差異，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]，提示小劑量鹽酸替羅非班注射液可有效減少老年ASTEMI患者PCI后慢血流或無(wú)復(fù)流的發(fā)生。心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段回落是ASTEMI再灌注的指標(biāo)，可反映心肌血流再灌注情況。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者PCI后2 h ST段回落幅度大于對(duì)照組，提示小劑量鹽酸替羅非班注射液可有效改善老年ASTEMI患者PCI后心肌血流灌注。研究表明，鹽酸替羅非班注射液可能增加ASTEMI患者PCI后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療期間出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示小劑量鹽酸替羅非班注射液未增加老年ASTEMI患者出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，PCI后3個(gè)月試驗(yàn)組患者左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，主要不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13-15]，提示小劑量鹽酸替羅非班注射液可有效提高老年ASTEMI患者PCI后心功能，且未增加主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，小劑量鹽酸替羅非班注射液可有效促進(jìn)老年ASTEMI患者PCI后心肌血流灌注恢復(fù)，改善患者心功能，降低出血事件和主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究為單中心、小樣本量研究，且未能探討更大劑量鹽酸替羅非班注射液在老年ASTEMI患者中的應(yīng)用效果及相關(guān)作用機(jī)制，需在今后的研究中進(jìn)一步完善。

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(本文編輯：李潔晨)

Application Effect of Low-dose Tirofiban Hydrochloride Injection on PCI in Elderly Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

ZENGGuang-wei，QINChao-shi，CHENJiang-hong，XUEYu-gang，BAIBao-bao，AIYong-fei

DepartmentofCardiology，TangduHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710038，China

Objective To analyze the application effect of low-dose tirofiban hydrochloride injection on PCI in elderly patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(ASTEMI).Methods A total of 130 elderly patients with ASTEMI were selected in Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University from May 2015 to May 2016，all of them

PCI and they were divided into control group(n=60)and test group(n=70)according to random number table.Based on conventional treatment after admission，patients of control group received aspirin and clopidogrel before PCI and after PCI for long-term，and subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin for 6 days after PCI，while patients of test group received low-dose tirofiban hydrochloride injection before PCI based on that of control group.TIMI grading after PCI，PLT before and after PCI，ST-segment fall back range after 2 hours of PCI，and LVEF after 3 months of PCI were compared between the two groups，incidence of bleeding events during the treatment and incidence of major adverse cardiovascular events after 3 months of PCI were observed.Results TIMI grading of test group was statistically significantly better than that of control group after PCI(P<0.05).No statistically significant differences of PLT was found between the two groups before or after treatment(P>0.05).ST-segment fall back range of test group was statistically significantly larger than that of control group after 2 hours of PCI(P<0.05).LVEF of test group was statistically significantly higher than that of control group after 3 months of PCI(P<0.05).Incidence of bleeding events of test group was statistically significantly lower than that of control group during the treatmen(P<0.05).Incidence of major adverse cardiovascular events of test group was statistically significantly lower than that of control group after 3 months of PCI(P<0.05).Conclusion Low-dose tirofiban hydrochloride injection can effectively promote the recovery of myocardial blood flow perfusion in elderly ASTEMI patients treated with PCI，improve the cardiac function，reduce the risk of bleeding events and major adverse cardiovascular events.

Myocardial infarction；Aged；Percutaneous coronary intervention；Tirofiban hydrochloride injection；Treatment outcome

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.05.028

2017-02-20；

2017-05-15)

710038陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)科