徐振霞 賈衡

急性心肌梗死發(fā)病的時(shí)間分布研究進(jìn)展

徐振霞 賈衡

對(duì)急性心肌梗死發(fā)病的規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)研究,對(duì)其積極防治具有重要意義。1963年,Pell S與D’alonzoCa首次在世界上報(bào)道了急性心肌梗死的發(fā)病存在晝夜節(jié)律,即白天急性心肌梗死的發(fā)生率高于凌晨[1]。由于急性心肌梗死發(fā)生的規(guī)律存在地區(qū)與種族差異,因此,本文按照地區(qū)與人種的不同進(jìn)行綜述。

1 亞洲地區(qū)相關(guān)研究

近期,在日本進(jìn)行的一項(xiàng)入選了522例急性ST段抬高型心肌梗死病人的研究證實(shí)急性心肌梗死的發(fā)生存在2個(gè)高峰,分別為7:00～10:00與19:00～21:00, 分層分析顯示老年女性病人組成了第2個(gè)高峰的主要部分[2]。中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)2001～2010年的回顧分析顯示，中國(guó)年輕人急性心肌梗死的發(fā)病在00:01～06:00存在高峰,1周中每日的變化規(guī)律趨勢(shì)即每周日的規(guī)律變化趨勢(shì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。中國(guó)北京的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死的時(shí)間分布不存在晝夜節(jié)律[4]。然而來(lái)自中國(guó)北京的另外一項(xiàng)研究證實(shí)急性冠脈綜合征的發(fā)生在24 h內(nèi)存在2個(gè)高峰,即早晨的高峰期在 08:00～10:00, 夜間的高峰在22:00～24:00,并且不存在每周日的節(jié)律變化[5]。橫跨歐亞兩洲的土耳其進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究,該研究入選了476例ST段抬高型急性心肌梗死病人,統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示發(fā)生急性心肌梗死的晝夜節(jié)律差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001), 發(fā)病的高峰在12:01～18:00,發(fā)病的最低谷在00:01～06:00。該研究認(rèn)為與西方的急性心肌梗死的發(fā)病高峰在早晨不同的原因可能是土耳其人群不同的遺傳學(xué)與人口學(xué)因素[6]。韓國(guó)的急性心肌梗死登記研究對(duì)2136例急性心肌梗死病人發(fā)生的時(shí)間分布進(jìn)行了研究。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示,急性心肌梗死的發(fā)生在季節(jié)間分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,即高峰期在冬天,低谷期在夏天(P<0.001)；急性心肌梗死的發(fā)生在每月間的分布亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,即1月份發(fā)生率最高,10月份發(fā)生率最低(P<0.001)[7-8]。研究還發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死發(fā)病入院的人數(shù)與包括空氣溫度、相對(duì)濕度與日照持續(xù)時(shí)間在內(nèi)的氣象參數(shù)存在顯著相關(guān)性(P<0.05)[8]。

2 歐洲地區(qū)相關(guān)研究

來(lái)自西班牙的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死的面積大小與發(fā)病的時(shí)間有關(guān),即大面積的心肌梗死大多發(fā)生在黑夜與白晝交替的時(shí)間(6:00～12:00)[9]。來(lái)自匈牙利的一項(xiàng)研究對(duì)急性心肌梗死發(fā)病的每周日的規(guī)律進(jìn)行了探討,結(jié)果顯示急性心肌梗死發(fā)病的高峰在每周的第1個(gè)工作日,然后逐步降低直至周末,工作日與周末的發(fā)病率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (Z=-27.321;P<0.001)[10]。來(lái)自匈牙利的另一項(xiàng)研究對(duì)急性心肌梗死發(fā)病的季節(jié)與周日的變化規(guī)律進(jìn)行了研究,研究結(jié)果顯示急性心肌梗死的發(fā)病存在季節(jié)性變化(F=34.741;P<0.001),高峰期在春天,低谷期在夏天。同樣,急性心肌梗死的發(fā)病在每月間的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.658;P<0.001),發(fā)病的高峰在三月、五月與十月。每周日間的發(fā)病規(guī)律是高峰期在星期一,然后逐漸降低,最低谷在星期日(F=4.162;P<0.001)[11]。來(lái)自希臘北部的一項(xiàng)研究對(duì)心源性猝死的時(shí)間分布進(jìn)行了研究,該研究入選了2665例經(jīng)尸檢證實(shí)為心源性猝死的病人,其中1429例死于急性心肌梗死,1236例死于慢性缺血性心臟病。資料分析顯示心源性猝死的發(fā)生有其節(jié)律性, 即04:00～08:00 (13.1%)發(fā)病較低,而 20:00～24:00 (19.8%)發(fā)病較高 (P<0.05)。每周發(fā)生的高峰在星期一 (21.1%),低峰在星期日(7.5%)。心源性猝死發(fā)生的高峰在夏天(27.3%),低谷在秋天[12]。意大利的一項(xiàng)研究對(duì)急性心肌梗死的發(fā)生與季節(jié)變化及天氣情況的關(guān)系進(jìn)行了探討。研究結(jié)果提示,急性心肌梗死的發(fā)病在冬天為高峰季節(jié),每天的急性心肌梗死發(fā)病入院的人數(shù)與每天的最低溫度呈正相關(guān),與最高濕度呈負(fù)相關(guān)[13]。

3 美洲地區(qū)相關(guān)研究

美國(guó)馬薩諸塞州大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)137例急性心肌梗死病人的發(fā)生與覺(jué)醒行為的關(guān)系進(jìn)行了探討。認(rèn)為急性心肌梗死的發(fā)生與覺(jué)醒后的最初1 h呈顯著的相關(guān),23%的病人急性心肌梗死發(fā)生在覺(jué)醒后最初1 h。亞組分析結(jié)果仍然支持上述結(jié)論。該研究結(jié)論對(duì)既往的急性心肌梗死的發(fā)生高峰在清晨的認(rèn)識(shí)予以了深化,并且對(duì)其可能的機(jī)制提供了一定的支持[14]。美國(guó)明尼蘇達(dá)州的一項(xiàng)研究對(duì)支架內(nèi)血栓形成的時(shí)間規(guī)律進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓發(fā)生的高峰期在早上7點(diǎn)。所有的病人按照支架內(nèi)血栓發(fā)生的時(shí)間分為3組:早發(fā)支架內(nèi)血栓組(0～30 d;n=49),遲發(fā)支架內(nèi)血栓組(31～360 d;n=30), 極遲支架內(nèi)血栓組(>360 d;n=45), 研究發(fā)現(xiàn)只有早發(fā)支架內(nèi)血栓組的發(fā)生與每天的時(shí)間變化存在顯著相關(guān)(P=0.030)。支架內(nèi)血栓的形成與每周日的變化的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而支架內(nèi)血栓的形成與季節(jié)的變化有關(guān),發(fā)生的高峰期在夏天 (P=0.036)[15]。來(lái)自美國(guó)的另一項(xiàng)研究對(duì)糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死的時(shí)間規(guī)律給予了探討。研究發(fā)現(xiàn)非糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死的高峰仍然在清晨 (P<0.001)。相反,1型糖尿病與>5年的2型糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死在清晨不存在高峰現(xiàn)象。糖尿病診斷<5年的病人發(fā)生急性心肌梗死的時(shí)間分布規(guī)律與非糖尿病病人相似。該研究認(rèn)為糖尿病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)自主神經(jīng)功能造成損傷可能是上述現(xiàn)象的原因[16]。

4 大洋洲地區(qū)相關(guān)研究

經(jīng)過(guò)檢索,未發(fā)現(xiàn)有關(guān)大洋洲地區(qū)相關(guān)研究。僅見(jiàn)澳大利亞皇家北岸醫(yī)院心臟科醫(yī)務(wù)人員針對(duì)該方向的綜述,該綜述復(fù)習(xí)了國(guó)際上的相關(guān)研究,得出結(jié)論認(rèn)為急性心肌梗死的發(fā)生在清晨存在高峰現(xiàn)象,并對(duì)其可能的機(jī)制予以了探討。該綜述認(rèn)為包括血壓、心率與血管緊張度等生理情況在清晨出現(xiàn)的高峰可促進(jìn)斑塊破裂、增加血小板的反應(yīng)、降低纖溶活性,這些可以部分解釋急性心肌梗死發(fā)生的清晨高峰現(xiàn)象及每天的晝夜節(jié)律[19]。

5 不同地區(qū)和人種之間急性心肌梗死發(fā)生規(guī)律的總結(jié)

以上針對(duì)亞洲地區(qū)的研究,有些研究支持急性心肌梗死的發(fā)生存在晝夜和季節(jié)規(guī)律,有些研究稱(chēng)其不存在晝夜規(guī)律。同樣支持急性心肌梗死發(fā)生存在晝夜規(guī)律的研究之間,發(fā)生的時(shí)間高峰有些研究類(lèi)似,而有些研究相差甚遠(yuǎn)甚至相悖。類(lèi)似的現(xiàn)象也發(fā)生于歐洲、美洲等地區(qū)。上述的研究結(jié)論不相統(tǒng)一,其原因可能是由于各地的地理與氣候條件不同。因此綜合以上大多數(shù)研究結(jié)果可以得到以下結(jié)論:急性心肌梗死的發(fā)生存在晝夜和季節(jié)節(jié)律,且不同地區(qū)和人種之間急性心肌梗死發(fā)生的晝夜和季節(jié)高峰可能存在不同。

6 可能機(jī)制的相關(guān)研究

高水平的非對(duì)稱(chēng)性二甲基精氦酸(asymmetric dimethylarginine, ADMA) 與血小板活性增加、血壓升高、血管收縮、血管舒張受損有關(guān)。荷蘭的一項(xiàng)研究證實(shí)急性心肌梗死病人血清中ADMA水平的峰值在清晨,認(rèn)為這可能是急性心肌梗死發(fā)病高峰在清晨的部分原因[18]。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為造成急性心肌梗死時(shí)間變化趨勢(shì)的原因是由于位于下丘腦視交叉上核生物節(jié)律鐘與位于心臟的外周生物鐘調(diào)節(jié)[19]。Kanth等[20]研究稱(chēng)早晨交感活性及血小板活力的增加使血漿纖溶活性降低,如心率增快、腎素活性及濃度和血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ的升高等交感神經(jīng)活性的增加,可能進(jìn)一步增強(qiáng)血小板聚集,而皮質(zhì)醇的增多可能增加冠狀動(dòng)脈血管收縮劑兒茶酚胺的敏感性。這些造成血小板聚集和心肌氧供需之間的不平衡共同作用可能導(dǎo)致急性心肌梗死常發(fā)生于清晨。該文章中提到藥物治療、年齡、性別、生活方式、社會(huì)文化因素都可能影響晝夜規(guī)律,如患有糖尿病和使用倍他樂(lè)克等藥物可能會(huì)改變這種晝夜節(jié)律。此外,生物鐘基因在人類(lèi)心臟組織中表現(xiàn)出明顯的表達(dá)高峰和低谷的轉(zhuǎn)錄變異,這些變異與心肌事件的發(fā)生一致[21]。晝夜節(jié)律與急性心肌梗死的發(fā)生到底是否存在周期性的因果聯(lián)系,且具體究竟為何種聯(lián)系,研究結(jié)果并不完善和一致[22]。不同地區(qū)的人們因?yàn)樗幗?jīng)緯度、生活環(huán)境的空氣溫度、濕度、降水、氣壓和人種形成的遺傳學(xué)差異可能造成了急性心肌梗死發(fā)生的晝夜、季節(jié)節(jié)律不同。

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211800江蘇省南京市,南京工業(yè)大學(xué)浦口校區(qū)醫(yī)院(徐振霞)；222000 江蘇省連云港市,南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院(賈衡)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.025

2016-03-25)