丁亞婷 指導(dǎo)：文建華

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院2015級(jí)碩士研究生 武漢 430065；2湖北省中醫(yī)院 武漢 430061）

●研究生論壇●

文建華治療更年期多汗臨床經(jīng)驗(yàn)

丁亞婷1指導(dǎo)：文建華2

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院2015級(jí)碩士研究生 武漢 430065；2湖北省中醫(yī)院 武漢 430061）

更年期多汗；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；文建華

更年期綜合征是由于卵巢、睪丸功能減退引起的以植物神經(jīng)功能紊亂為主[1]，伴精神心理癥狀的一組癥候群。臨床常表現(xiàn)為潮熱面紅、心悸多汗、煩躁易怒、失眠多夢(mèng)及月經(jīng)不調(diào)或陽痿早泄，其中多汗為常見的臨床癥狀。人體汗液的分泌受神經(jīng)的支配和調(diào)控[2]，神經(jīng)功能紊亂時(shí)則易出現(xiàn)汗液分泌異常。西醫(yī)治療一般以補(bǔ)充激素為主，但往往癥狀反復(fù)，長期用藥副作用突出，患者依從性差。中醫(yī)學(xué)立足于整體觀念，辨證論治，取得較好療效。文建華教授系湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、科研和教學(xué)30余年，遣方用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者師從文建華教授2年，受益匪淺，現(xiàn)將文師治療更年期多汗經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

更年期多汗屬于中醫(yī)學(xué)的“絕經(jīng)前后諸癥”等范疇。文師認(rèn)為，本病的發(fā)生與發(fā)展取決于患者秉賦、環(huán)境、勞逸、情志等。病根在腎，以腎陰虛為本，與心肝脾相關(guān)，而多汗尤與心關(guān)系密切。

1.1 病根在腎，與心肝脾相關(guān)人至中年，腎精不足，氣血虧虛，形體漸衰，乃其自然生長規(guī)律，不可避免。腎主骨生髓，其華在發(fā)，腎精虧虛，則出現(xiàn)骨質(zhì)脆弱、發(fā)鬢白；沖任之本在腎，腎精不足，沖任失調(diào)可見月經(jīng)不調(diào)、陽痿早泄；腎陰不足，水不濟(jì)火，心腎不交可致失眠多夢(mèng)、心悸多汗；水不涵木，肝陽上亢則出現(xiàn)煩躁易怒，頭痛眩暈諸癥；陰虛及陽，元陽不足，累及脾陽，運(yùn)化失司，痰脂凝聚則見納呆脘痞，面肢浮腫，形體肥胖。

1.2 多汗與心聯(lián)系緊密

1.2.1 腎與心密切相關(guān)（1）從經(jīng)絡(luò)的角度來看，心腎均屬少陰經(jīng)，足少陰腎經(jīng)一分支從肺出，絡(luò)心，注胸中?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》云：“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中?！薄端貑枴て娌≌摗吩疲骸鞍j(luò)者系于腎?！笨梢娦哪I與胞絡(luò)均有直通的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系；（2）從五行生克制化規(guī)律而論，腎不足，水無以克火，心火偏旺，水火不濟(jì)，心腎失交；（3）從藏象角度而言，腎為水火之宅，主一身之陰陽，五臟六腑有命門火的溫養(yǎng)才能發(fā)揮正常的功能。心腎之間在性質(zhì)上動(dòng)靜相宜，在物質(zhì)上精血同源，相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，腎虛?？衫奂坝谛?。

1.2.2 汗與心聯(lián)系緊密文師認(rèn)為汗出無度可從心論治，心藏神，汗由神統(tǒng)，失神則汗泄，神足則汗統(tǒng)；心經(jīng)火旺，逼津外泄可為黃汗；心之陽氣不足，不能衛(wèi)外而為固可為自汗；血不足，則氣無所歸，氣泄為汗；心陽欲脫，陽不斂陰可為脫汗；心之陰虛，不能內(nèi)營而退藏可為盜汗，陰虛火旺，熱迫津液外出亦可為盜汗。故心的氣血陰陽的異常，均會(huì)導(dǎo)致汗液的分泌與排泄的異常。

2 治療方法

本病臨床常見證型為：（1）陰虛火旺型：主要以心煩易怒，怕熱多汗，有熱自骨而出之感，口渴，小便少為主要表現(xiàn)；（2）氣虛不固型：臨床主要表現(xiàn)為少氣懶言、心悸，活動(dòng)后汗出較前明顯增多，以上半身及頭部為甚，小便多。文師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，確立了以滋陰補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，兼以補(bǔ)氣養(yǎng)心、收斂固攝為治則，基本方組成為：黃芪、麥冬、五味子、熟地、山茱萸、山藥、云苓、澤瀉、丹皮、酸棗仁、蓮子心、牡蠣。

2.1 滋陰補(bǔ)腎為基礎(chǔ)本病病機(jī)以腎陰虛貫穿始終，腎為生氣之根，先天之精可轉(zhuǎn)化為先天之氣，更年期患者腎精虧虛，腎氣隨之漸虧，加之久病耗氣，氣虛不固發(fā)為自汗。以陰虛火旺為主者，文師常運(yùn)用知柏地黃丸加減，腎水充足，上濟(jì)于心，與心陰共同滋養(yǎng)心陽，使心火不亢，津液內(nèi)守則汗無以生?？勺们檫\(yùn)用肉桂少許，一可引火歸元，二可防止藥病格拒，尤適用于下寒上熱證；以氣虛不固突出者，常運(yùn)用腎氣丸加減補(bǔ)腎納氣，腎氣足，則開合有度，精液封藏，腎中精氣蒸騰氣化功能正常，可維持體內(nèi)津液代謝平衡。兼有腎陽虛者，可加仙靈脾、巴戟天；腎氣虛明顯者加芡實(shí)、補(bǔ)骨脂、菟絲子。

2.2 補(bǔ)氣養(yǎng)心為關(guān)鍵腎氣不足，無力推動(dòng)血行，血液難達(dá)于心，血能載氣，心之氣血不足，不能衛(wèi)外為固而汗出。文師常以生脈散加減益氣養(yǎng)陰止汗，四物湯榮血養(yǎng)心，《素問·宣明五氣篇》云：“五臟化液，心為汗?！毙挠兴B(yǎng)，氣血運(yùn)行調(diào)暢，汗液固攝。陰虛火旺者加生地滋陰清熱、龜板清心潛陽；加蓮子心配伍浮小麥可去心經(jīng)虛熱而止汗；氣虛不固者重用黃芪、白術(shù)、黨參，一則固表止汗，二則健脾，補(bǔ)后天之氣，脾胃健則土不克水；寐差者加酸棗仁、柏子仁；口渴者加五味子、麥冬、知母。

2.3 收斂固攝治其標(biāo)血、汗、津三者之間相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，汗出過多易傷津耗血。此病為慢性病，單純靠調(diào)補(bǔ)心腎、平衡全身之陰陽從而止汗，往往需要一段時(shí)間，配伍收斂固攝藥治標(biāo)，可防止汗出過多，正氣耗傷。文師常用牡蠣散加減固表斂陰止汗。汗出難止者加桑葉、酸棗仁；尿頻者加桑螵蛸、金櫻子；納差者白術(shù)、砂仁；氣短者重用黃芪、黨參。

3 病案舉例

3.1 病例1

3.1.1 病例資料患者，男，45歲，2015年11月15日初診。主訴：煩熱多汗1月余?；颊咝臒┮着?，怕熱多汗，有熱自骨而出之感，口渴，勞累后感腰部酸脹怕冷伴雙下肢輕度水腫。納可，寐欠安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，重按無力。診斷為更年期綜合征，辨證為陰虛火旺證。治以滋補(bǔ)腎陰、清心安神。處方：麥冬20 g，玄參15 g，五味子15 g，桑葉15 g，生地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，云苓15 g，澤瀉15 g，丹皮15 g，知母15 g，黃柏15 g，酸棗仁20 g，蓮子心15 g，肉桂3 g，龜板20 g（先煎），7劑，1劑/d，水煎400 ml，分2次溫服。二診：患者心煩多汗癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜間偶有汗出，時(shí)有潮熱，無下肢水腫，寐安。在原方基礎(chǔ)上去知母、黃柏，加地骨皮10 g，用法同前。三診：患者訴無潮熱，寐安。在原方基礎(chǔ)上去肉桂、柏子仁。后患者守上方服藥1月余，隨證加減。2016年1月3日就診，諸癥好轉(zhuǎn)。

3.1.2 討論本例患者根據(jù)年齡及癥狀可診斷為男性更年期綜合征，證型以陰虛火旺為主，文師以知柏地黃丸為基礎(chǔ)方滋陰清熱，患者心煩易怒，將熟地黃改為生地黃，重用龜板滋陰潛陽，除骨蒸之熱，玄參善清浮游之陽火。蓮子心味苦，清心除煩、安神止汗，《溫病條辨》云：“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環(huán)上升，使腎水上潮于心”?；颊吆钩鲚^多，運(yùn)用生脈散去人參，生津斂陰止汗；桑葉與酸棗仁同用，止汗效果顯著。然細(xì)審病狀，患者勞累后腰部酸脹怕冷伴下肢水腫。腎中真陰包含著命門之火，即腎陽。陰虛及陽，腎陽不足，陽虛不能制水，水勢(shì)下行則見下肢水腫。故此案為上熱下寒證，亦為無根之火外越的火不歸元之象。文師巧以甘溫辛熱之肉桂少許，引無根之火歸元，以熱治熱，促其陽附于陰，陰平陽秘，精神乃治。正如清·葉天士言“引火歸元，因腎水不足，虛火上亢，用滋陰降火之法，少加熱藥為向?qū)?，引之下降，使無拒格之患?！迸R床需注意的是，肉桂用于引火歸元，用量應(yīng)少于5 g，否則有加重?zé)嵯笾赡?。二診時(shí)，患者心經(jīng)火旺之象明顯好轉(zhuǎn)，仍有潮熱盜汗，去寒涼之知母、黃柏，以防傷及脾陽，加地骨皮清虛熱。

3.2 病例2

3.2.1 病例資料患者，女，54歲，2016年5月5日初診。主訴：乏力心悸多汗3年余?；颊叻α?、心悸，活動(dòng)后汗出較前明顯增多，以上半身及頭部為甚，偶有潮熱盜汗。納差，寐安，小便量多，大便可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，重按無力。診斷為更年期綜合征，辨證氣虛不固證，治以滋腎養(yǎng)心、補(bǔ)氣固攝。處方如下：黃芪30 g，白術(shù)30 g，酸棗仁15 g，麻黃根10 g，白芍15 g，麥冬20 g，黨參15 g，熟地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，云苓15 g，澤瀉15 g，當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，桑螵蛸10 g，7劑，1劑/d，水煎400 ml，分2次溫服。二診：患者乏力心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后仍有少量汗出，食欲較前增加，夜尿多。在原方基礎(chǔ)上去白芍、酸棗仁，加金櫻子10 g，用法同前。三診：患者無乏力，心悸汗出明顯緩解，脈較前有力，小便正常。堅(jiān)持服用上方1月余，隨證加減。6月25日就診，諸癥好轉(zhuǎn)。

3.2.2 討論本例患者病程較長，乏力、自汗明顯，文師以腎氣丸為基礎(chǔ)方，去丹皮、附子，益腎納氣。脾為生氣之源，重用黃芪、白術(shù)、黨參健脾益氣，補(bǔ)后天之氣，配伍麻黃根固腠理而止汗。氣可生津，氣可生血，氣虛則津血生化乏源，加之患者常年多汗，耗傷津血，心失所養(yǎng)出現(xiàn)心悸失眠等癥，以四物湯去川芎榮血養(yǎng)心，加麥冬滋陰生津。酸棗仁味酸，合當(dāng)歸、白芍?jǐn)啃臓I，合熟地養(yǎng)真陰，為斂陰止汗之要藥?！端幤坊x》中所闡釋：“棗仁，仁主補(bǔ)，皮赤類心，用益心血?！敝烁什莺习仔g(shù)益氣和中，脾胃健則土不克水，合白芍以益陰血，并調(diào)和諸藥。腎氣不足，氣不化水，見小便清長、量多，配以桑螵蛸補(bǔ)腎固精縮尿。全方氣血兼顧，標(biāo)本同治。

4 體會(huì)

更年期綜合征以腎陰虛為本，腎與心聯(lián)系緊密，臨床以多汗癥突出者可從心論治。治則當(dāng)以滋陰補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，兼以補(bǔ)氣養(yǎng)心、收斂固攝，臨床常見證型有陰虛火旺型與氣虛不固型，前者治療上加用清心潛陽藥外，可酌情運(yùn)用肉桂少許；后者臨床雖以氣虛表現(xiàn)為主，治療上仍應(yīng)重視益陰血以養(yǎng)心安神。應(yīng)用寒涼之品清心泄熱時(shí)，注意不可過量，以防傷正氣損傷心陽變生他癥；治療上應(yīng)四診合參辨證論治，不可拘泥于此。

[1]陳武山.王琦教授對(duì)男性更年期辨治經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2000, 15(1):39-40

[2]陳書佩,危劍安.淺議“汗為心之液”[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(9): 676-678

R255.9

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.02.073

2017-01-06）