聶瑤瑤 程志祥

老年人帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療進(jìn)展

聶瑤瑤 程志祥

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)最常見的并發(fā)癥,好發(fā)于老年人,屬于難治性疼痛,可以持續(xù)數(shù)年。PHN病人異常痛苦,容易抑郁,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,最終可能導(dǎo)致職業(yè)和社會能力的喪失。

1 HZ和PHN

HZ是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)感染所致。在最初感染機(jī)體后,VZV病毒可以無癥狀地潛伏在中樞感覺神經(jīng)節(jié)和脊髓背根神經(jīng)節(jié)中多年[1]。潛伏的VZV病毒更容易在老年人和免疫抑制病人中再活化。

PHN是指在HZ皮疹愈合后持續(xù)≥1月的疼痛。大約10%～20%的HZ病人會遺留有PHN。PHN與年齡、性別、前驅(qū)期疼痛、HZ急性期疼痛強(qiáng)度及皮損嚴(yán)重程度、細(xì)胞免疫功能低下等因素密切相關(guān),年齡越大者越高發(fā)[2]。PHN發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜,目前存在中樞機(jī)制和外周機(jī)制2種學(xué)說。

2 PHN臨床表現(xiàn)

PHN臨床表現(xiàn)可呈燒灼樣、針刺樣、電擊樣、撕裂樣疼痛及瘙癢感等。PHN病人在長期的慢性疼痛中,常伴有睡眠及情感障礙,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。一般根據(jù)病人的病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查來診斷PHN[4]。

3 PHN治療

PHN治療目標(biāo)是緩解疼痛、改善睡眠和情感障礙,以及提高生活質(zhì)量。PHN治療原則是早期、足量、足療程抗病毒治療,并根據(jù)病人自身狀況,采取個(gè)體化的綜合治療方案[3]。對于老年病人,需重視糖尿病、高血壓、冠心病等合并癥對PHN治療的影響。

3.1 藥物治療 藥物治療是目前PHN最常用、最主要的治療措施。我國疼痛專家對PHN治療藥物的最新推薦:一線推薦為抗癲癇藥物加巴噴丁和普瑞巴林,三環(huán)類抗抑郁藥及局部外用利多卡因;二線推薦為曲馬多和阿片類藥物。曲馬多、阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥等在老年P(guān)HN病人中需更謹(jǐn)慎使用。藥物有效緩解疼痛后需避免立即停藥,要維持治療≥2周[3]。

3.1.1 抗癲癇藥物:抗癲癇藥物主要是通過不同途徑抑制受損的初級感覺神經(jīng)元及其軸突異位沖動的產(chǎn)生和傳入。加巴噴丁和普瑞巴林可作用于電壓依賴性鈣離子通道,與α2-δ亞基結(jié)合,減少鈣離子的內(nèi)流,并抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放,進(jìn)而抑制腎上腺和交感神經(jīng)的過度興奮,減少興奮信號傳入中樞[4]。加巴噴丁和普瑞巴林可引起頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等藥物不良反應(yīng)。加巴噴丁在老年病人中可能會引起或加重步態(tài)和平衡問題以及認(rèn)知障礙。

3.1.2 三環(huán)類抗抑郁藥:三環(huán)類抗抑郁藥鎮(zhèn)痛機(jī)制包括阻滯5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取、阻斷鈉離子通道和α腎上腺素受體作用等[4-5]。常用藥物為阿米替林。三環(huán)類抗抑郁藥起效較慢,并有口干、便秘、尿潴留、直立性低血壓、頭暈、惡心嘔吐、心臟毒性等不良反應(yīng)[1,6-7]。老年疼痛病人多合并其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病,需謹(jǐn)慎服用,并注意藥物劑量的滴定,預(yù)防心臟毒性、平衡問題和認(rèn)知功能障礙等。

3.1.3 局部外用利多卡因:利多卡因可阻滯電壓門控鈉通道,減少損傷的初級疼痛傳入神經(jīng)產(chǎn)生的異位傳導(dǎo),從而減弱PHN的疼痛感覺[8]。5%利多卡因貼劑直接應(yīng)用在PHN和敏感疼痛的最疼痛區(qū)域,尤其是典型的受累皮區(qū),起效快,療效好,且病人耐受性好,不良反應(yīng)小,不需要滴定藥物劑量,很適用于老年病人[9]。不良反應(yīng)主要是外敷處皮膚出現(xiàn)紅斑、瘙癢等不適。

3.1.4 曲馬多及阿片類藥物:曲馬多是弱阿片類μ-阿片受體激動劑,為中樞性鎮(zhèn)痛藥,其機(jī)制為作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和血管緊張素系統(tǒng),可輕度抑制神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取,并可減輕抑郁癥和焦慮癥的痛苦。曲馬多鎮(zhèn)痛作用弱于強(qiáng)阿片類,但不良反應(yīng)相對較小,相對于強(qiáng)阿片類藥物具有一定的優(yōu)勢。阿片類藥物,如羥考酮、芬太尼、丁丙諾啡等,對治療PHN的療效是肯定的。曲馬多及阿片類藥物均有惡心嘔吐、便秘、瘙癢等不良反應(yīng),需根據(jù)相關(guān)治療指南進(jìn)行給藥,并依據(jù)病人不同情況,設(shè)計(jì)個(gè)體化方案,逐漸增加藥物劑量。

3.2 微創(chuàng)介入性療法 微創(chuàng)介入性治療受制于病人個(gè)體化的多種因素,目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。主要包括神經(jīng)阻滯術(shù)、選擇性神經(jīng)毀損術(shù)、鞘內(nèi)注射藥物、神經(jīng)電刺激術(shù)、脈沖射頻等[3]。

3.2.1 神經(jīng)阻滯術(shù):神經(jīng)阻滯可阻斷疼痛傳導(dǎo),打破疼痛的惡性循環(huán)鏈,改善血液循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)狀況,促進(jìn)受損末梢神經(jīng)和皮膚感受器功能的恢復(fù)。通常使用的藥物為局麻藥和糖皮質(zhì)激素。神經(jīng)阻滯可有效緩解PHN疼痛[10]。

3.2.2 選擇性神經(jīng)毀損術(shù):神經(jīng)破壞后,痛覺傳導(dǎo)通路阻斷,從而緩解PHN疼痛?？勺⑷霟o水酒精、絲裂霉素、鹽酸阿霉素等進(jìn)行化學(xué)方法破壞神經(jīng),亦可經(jīng)手術(shù)、冷凍等物理方式毀損。神經(jīng)毀損術(shù)為有創(chuàng)方法,在阻斷痛覺傳導(dǎo)的同時(shí),也會使病人其他感覺傳導(dǎo)受損。對于老年P(guān)HN病人,不提倡神經(jīng)毀損,特別注意避免損害運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)。

3.2.3 鞘內(nèi)注射藥物:將藥物輸注泵植入病人體內(nèi),泵內(nèi)藥物輸注至蛛網(wǎng)膜下腔,直接作用于脊髓或中樞,進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物為阿片類和局麻藥。在硬膜外腔置管,連續(xù)輸注藥物,也可以有效鎮(zhèn)痛。

3.2.4 神經(jīng)電刺激術(shù):神經(jīng)電刺激包括脊髓電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、外周神經(jīng)電刺激等。脊髓電刺激可以作為難治性PHN治療方案之一,還可減少PHN的發(fā)生率[11]。外周神經(jīng)電刺激可有效緩解50%～70%的疼痛[12]。

3.2.5 脈沖射頻:脈沖射頻又稱非毀損射頻,其產(chǎn)生的溫度<42℃,能達(dá)到不破壞神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu),僅使疼痛傳導(dǎo)纖維失去活性,從而達(dá)到止痛作用。

3.3 物理療法 物理療法包括光療、超聲波治療、臭氧治療、針灸、推拿等。其中光療包括紅外線、紫外線、激光、威伐光等。各種光療的作用機(jī)制主要是通過提高局部皮膚的溫度來加速局部血液循環(huán),起到促細(xì)胞再生、組織修復(fù)的作用,并可使酶促反應(yīng)增強(qiáng),激活病灶部位的免疫反應(yīng)。

3.4 心理療法 PHN病程較長,部分病人病程甚至可達(dá)10年以上[13]。病人因長期疼痛,睡眠質(zhì)量差,多數(shù)病人心境受到影響,有抑郁或狂躁的傾向,有的病人甚至一度感覺生不如死,有自殺念頭。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù),打斷疼痛-抑郁-疼痛加劇-嚴(yán)重抑郁的惡性循環(huán),防止自殺傾向的產(chǎn)生。囑托病人家屬做好家庭陪護(hù)工作,多與病人交流溝通,給予其關(guān)愛支持,緩解心理壓力。

4 PHN預(yù)防

盡管目前PHN治療措施有很多種,但仍有部分PHN病人治療效果不理想,所以早期預(yù)防非常必要,尤其是對老年病人這一高發(fā)人群。老年病人需加強(qiáng)營養(yǎng)、適量運(yùn)動增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感染、防止外傷等。

4.1 抗病毒治療 在HZ急性發(fā)作期,尤其是皰疹發(fā)生后的72 h內(nèi)給予足量、足療程的有效抗病毒藥物可明顯降低PHN發(fā)生率,并降低PHN的疼痛程度[14]。

4.2 VZV疫苗接種 VZV疫苗接種是目前唯一被證實(shí)可有效預(yù)防PHN的措施。疫苗接種是通過預(yù)防水痘和HZ來預(yù)防PHN形成[15]。美國疾病控制中心和防疫站提倡給>60歲的老年人接種此疫苗。

4.3 其他預(yù)防措施 有研究報(bào)道認(rèn)為早期適量糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)保護(hù)藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、抗癲癇藥物等的應(yīng)用、早期止痛劑的應(yīng)用、早期神經(jīng)阻滯等,可有效預(yù)防并降低PHN發(fā)病率,但均未得到廣泛認(rèn)可。

5 小結(jié)

PHN是HZ最常見的并發(fā)癥,老年人因免疫力低下故發(fā)病率較高,總體治愈率不高(20.3%),危害巨大。因而,HZ的早期預(yù)防、診斷和治療非常重要。早期足量、足療程抗病毒、鎮(zhèn)痛治療可以縮短HZ的疼痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度,并可預(yù)防PHN的發(fā)生,其中接種疫苗可能是最好的預(yù)防或降低HZ和PHN發(fā)生率的方法[15]。

[1] Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP. Herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia[J]. Mayo Clin Proc, 2009, 84(3):274-280.

[2] Sundstr?m K, Weibull CE, S?derberg-L?fdal K,et al.Incidence of herpes zoster and associated events including stroke-a population-based cohort study[J]. BMC Infect Dis, 2015,15:488.

[3] 于生元, 萬有, 萬琪, 等.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016,22(3):161-167.

[4] Nalamachu S, Morley-Forster P.Diagnosing and managing postherpetic neuralgia[J].Drugs Aging, 2012, 29(11):863-869.

[5] Liang J, Liu X, Pan M, et al.Blockade of Nav1.8 currents in nociceptive trigeminal neurons contributes to antitrigeminolecular nociceptive effect of amitriptyline[J].Neuromolecular Med, 2014, 16(2):308-321.

[6] Cunningham AL.The herpes zoster sbunit vaccine[J].Expert Opin Biol Ther,2016,16(2):265-271.

[7] Argoff CE. Review of current guidelines on the care of postherpetic neuralgia[J]. Postgrad Med,2011, 123(5):134-142.

[8] Baron R. Neuropathic pain: a clinical perspective[J]. Handb Exp Pharmacol, 2009(194):3-30.

[10]Malec-Milewska M, S?kowska A, Kol?da I, et al. Sympathetic nerve blocks for the management of postherpetic neuralgia-19 years of pain clinic experience[J].Anaesthesiol Intensive Ther, 2014,46(4):255-261.

[11]Jeon YH. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: practical consideration for prevention and treatment[J]. Korean J Pain, 2015, 28(3): 177-184.

[12]Li D, Xiao L.Combining botulinum toxin(a) injiection with peripheral nerve stimulation in a patient for intractable ophthalmic postherpetic neuralgia[J].Neutomodulation,2015,18(8):769-771.

[13]Kawai K, Gebremeskel BG, Acosta CJ.Systematic review of incidence and complications of herpes zoster:towards a global perpective[J].BMJ Open, 2014, 4(6):e004833.

[14]Francesca Pica. One-year follow-up of patients with long-lasting post-herpetic neuralgia[J]. BMC Infect Dis, 2014, 14:556.

[15]Carrasco DA, Straten MV, Tyring SK. Treatment of varicella-zoster virus and postherpetic neuralgia[J].Dermatol Ther, 2000, 13:258-268.

210011江蘇省南京市,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科

程志祥, Email: zhixiangcheng@njmu.edu.cn

R 752.12

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.004

2016-11-02)