梁家寧

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院 肇慶 526020）

探究鼻咽癌放射治療后腦脊髓損傷的臨床和影像學(xué)診斷

梁家寧

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院 肇慶 526020）

目的：研究和分析鼻咽癌患者放射治療后腦脊髓損傷的臨床和影像學(xué)診斷。方法：選取在我院接受治療的鼻咽癌患者，分析患者的臨床癥狀，CT、MRI等影像資料。結(jié)果：所有接受治療的患者中，腦損傷部位中顳葉所占比例最大，其次是腦干，頸段脊髓最少；部分患者腦損傷無臨床癥狀表現(xiàn)，CT對(duì)放射治療后腦損傷的檢出率比較低；CT圖像中主要突出為指狀低密度，MRI檢查患者絕大部分病灶都出現(xiàn)增強(qiáng)效應(yīng)，其中會(huì)出現(xiàn)一些不增強(qiáng)區(qū)。結(jié)論：放射性腦損傷在臨床癥狀上無顯著特征，CT和MRI的影像表現(xiàn)具有一定特征，可以根據(jù)患者的病史做出診斷，MRI在腦干、脊髓損傷的診斷效果上要明顯優(yōu)于CT。

鼻咽癌；放射治療；腦脊髓損傷；臨床；影像學(xué)診斷

鼻咽癌指的是出現(xiàn)在鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，是目前我國最為常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率比較高，在耳鼻咽喉惡性腫瘤的發(fā)病率中居于首位[1]。其主要的臨床癥狀為鼻塞、涕中有血、聽力下降、頭痛等。放射治療是當(dāng)前最為主要的治療手段，但是由于多數(shù)患者對(duì)于放射性治療存在敏感性，因此會(huì)在治療之后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，其中腦脊髓損傷是放射性治療后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，此表現(xiàn)受到相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的高度重視。放射性治療后腦脊髓損傷會(huì)嚴(yán)重影響到患者的生命健康，因此，對(duì)于放射治療后腦脊髓損傷的明確診斷意義十分重要，如果出現(xiàn)誤診情況，可能會(huì)使得腦脊髓損傷的后果加重。本次研究通過選取一定數(shù)量的鼻咽癌放射治療后腦損傷患者，研究和分析腦脊髓損傷的具體診斷方法?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月～2016年3月在我院接受放射性治療后出現(xiàn)腦損傷的患者40例以及頸段脊髓損傷的患者5例，其中男性33例，女性12例；年齡28～70歲；在本院接受全程放射性治療的患者36例，部分治療患者9例；使用單程放射治療22例，2程放射治療20例，3程放射治療3例；首次放射治療所使用的放射源為6 MV或者8 MV X線的患者有21例，使用60Co作為放射源的有18例，混合線放射的有6例；將耳前野作為主照射野23例，面頸聯(lián)合為主照射野22例；使用常規(guī)分割方式治療32例，使用超分割放射治療5例，采用后加速超分割放射治療8例。鼻咽癌患者的平均腫瘤量為（72.3±1.2）Gy。其中5例頸段脊髓損傷的患者使用面頸聯(lián)合野放射治療。

1.2 方法回顧性分型45例患者臨床資料，分析患者臨床癥狀、CT、MRI等影像資料。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)患者之前有過鼻咽癌放射治療的病史，在影像學(xué)上有腦脊髓損傷的臨床表現(xiàn)或者無腦脊髓損傷的表現(xiàn)癥狀和特征[2]，排除鼻咽癌復(fù)發(fā)侵犯腦和腦脊髓轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生病變的部位45例患者中，病變位于顳葉22例，占48.89%；位于腦干12例，占26.67%；兩個(gè)部位同時(shí)損傷6例，占13.33%；頸段脊髓損傷5例，占11.11%。

2.2 臨床癥狀40例經(jīng)放射性治療后出現(xiàn)腦損傷的患者中，患者病變部位在顳葉的有22例，其中無明顯臨床癥狀8例（4例是通過CT檢查而發(fā)現(xiàn)，其它4例是鼻咽癌復(fù)發(fā)通過CT或者M(jìn)RI檢查發(fā)現(xiàn)），14例出現(xiàn)臨床癥狀的顳葉部損傷的患者中有10例表現(xiàn)出頭痛，同時(shí)伴隨著智力和記憶力不同程度的降低，而且會(huì)出現(xiàn)一側(cè)肌體肌力下降；12例腦干損傷患者中除了都有一定程度的肌力下降，伴隨著對(duì)側(cè)面癱6例，對(duì)側(cè)外展神經(jīng)損傷有5例，出現(xiàn)說話吐字不清晰的有1例。兩個(gè)部位同時(shí)受損的患者中出現(xiàn)一側(cè)肌體肌力下降和語言模糊不清的有2例，伴隨出現(xiàn)頭痛、記憶力下降的有2例，其他的2例主要癥狀表現(xiàn)為頭痛以及外展神經(jīng)損傷。而5例頸段脊髓損傷患者中，3例患者表現(xiàn)出雙側(cè)下肢肌力下降，其他2例出現(xiàn)一側(cè)上肢肌力下降，而且頸部和以下部位出現(xiàn)皮膚感覺衰退，緊接著出現(xiàn)比較輕度的呼吸困難。

2.3 癥狀的潛伏期首程放射治療距放射性腦脊髓損傷出現(xiàn)的時(shí)間大概為1～5年，中位時(shí)間為3年。而再程方式治療與放射性腦脊髓損傷出現(xiàn)的時(shí)間間隔為5個(gè)月～2年，中位時(shí)間大約為1年[3]。相較而言，再程放射性治療之后，腦脊髓性損傷的潛伏時(shí)間出現(xiàn)了顯著地縮短。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)45例患者中，進(jìn)行CT和MRI同時(shí)檢查的有25例，只進(jìn)行CT檢查的有4例，只進(jìn)行MRI檢查的有16例。在進(jìn)行檢查之后，所有的患者一共出現(xiàn)60個(gè)病灶，其中位于顳葉部位的有42個(gè)、腦干部位的有13個(gè)，頸段脊髓部位的有5個(gè)。

2.4.1 顳葉損傷的表現(xiàn)在顳葉部位出現(xiàn)的病灶有42個(gè)，病灶直徑范圍0.8～6.0 cm，30個(gè)局灶性損傷都位于顱底線上1 cm，其中只有7個(gè)病灶比前床突水平高，但是水腫區(qū)所包含的范圍比較大已經(jīng)超出前床突水平[4]，12個(gè)局灶性損傷區(qū)比較小的病灶位于顳葉中內(nèi)側(cè)的有10個(gè)。經(jīng)過CT檢查的病灶中，其中大部分表現(xiàn)為指狀低密度，有小部分病灶未出現(xiàn)異常。經(jīng)過MRI檢查的病灶中，均出現(xiàn)異常表現(xiàn)，在檢查的35個(gè)病灶中，在T1WI圖像中出現(xiàn)等信號(hào)或者低信號(hào)的有32個(gè)，出現(xiàn)高信號(hào)的有3個(gè)；在T2WI圖像中出現(xiàn)片狀高信號(hào)的病灶為15個(gè)，出現(xiàn)高信號(hào)或者混合信號(hào)，同時(shí)在周圍呈現(xiàn)指狀高信號(hào)得有20個(gè)；對(duì)病灶進(jìn)行增強(qiáng)掃描，處理少數(shù)的病灶之外都出現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)效應(yīng)，主要表現(xiàn)為環(huán)形增強(qiáng)或者不規(guī)則增強(qiáng)的形式。

2.4.2 腦干損傷的表現(xiàn)腦干損傷的病灶有13個(gè)，其中病灶的最大直徑超過2.0 cm的有2個(gè)。所有病灶經(jīng)過MRI檢查后表明，T1W I圖像中出現(xiàn)低信號(hào)的有10個(gè)，高低信號(hào)混合的有3個(gè)；對(duì)其中的8個(gè)病灶進(jìn)行加強(qiáng)掃描，其中有7個(gè)病灶出現(xiàn)了增強(qiáng)效應(yīng)，其中不規(guī)則強(qiáng)化和顳葉損傷表現(xiàn)基本一致。對(duì)8個(gè)病灶進(jìn)行CT檢查之后，只有3個(gè)出現(xiàn)異常情況，主要表現(xiàn)為腦橋部位出現(xiàn)低密度病變。

2.4.3 脊髓損傷的表現(xiàn)在出現(xiàn)放射性頸段脊髓損傷的5例患者中，經(jīng)過MRI檢查表明，在T1W I圖像中表現(xiàn)為等信號(hào)，在T2W I圖像中主要表現(xiàn)為片狀高信號(hào)，進(jìn)行增強(qiáng)掃描之后，主要呈現(xiàn)不規(guī)則的環(huán)形強(qiáng)化。

3 討論

3.1 鼻咽癌放射治療后腦脊髓損傷的臨床診斷放射治療后顳葉部損傷主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛，以及伴隨出現(xiàn)的記憶力降低、智力衰減或肢體肌力下降，而且在腦損傷病灶比較小時(shí)無明顯癥狀[5]。腦干損傷主要是對(duì)應(yīng)的腦干階段出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹和偏癱，在本次研究中，出現(xiàn)的腦干損傷的12例患者中有7例出現(xiàn)上述癥狀。而在本次研究中的5例頸段脊髓損傷，主要癥狀為進(jìn)行性發(fā)展的損傷平面以下感覺或者運(yùn)動(dòng)覺功能的損傷。而未出現(xiàn)明顯臨床癥狀的8例患者中，與相關(guān)資料所記載的相一致，4例患者是2程放射治療后經(jīng)過MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)，4例是鼻咽癌原發(fā)病灶復(fù)發(fā)經(jīng)過MRI檢查發(fā)現(xiàn)，損傷性病灶都比較小。相關(guān)研究證明，高劑量的放射治療、分割放射以及再程放射會(huì)使得腦脊髓損傷的發(fā)病幾率急劇增加，因此，對(duì)于具有上述因素的患者要加強(qiáng)定期隨訪，以便可以在早期確診進(jìn)行及時(shí)的治療。在本次研究中，通過超分割放射治療后，會(huì)有患者出現(xiàn)腦損傷的發(fā)病率增加，主要是由于在使用該手段時(shí)所用的放射劑量過大，同時(shí)間隔時(shí)間比較短，還未使得組織的放射損傷得到較好的修復(fù)。因此，在使用該技術(shù)時(shí)要進(jìn)行合理的考慮。

3.2 鼻咽癌放射治療后腦脊髓損傷的影像學(xué)診斷

3.2.1 CT和MRI檢查本次研究表明，在鼻咽癌進(jìn)行放射性治療后，最主要的腦損傷是顳葉部位，出現(xiàn)的損傷在60個(gè)病灶中，出現(xiàn)在顳葉部位42個(gè)，占到總病灶數(shù)的70%。CT檢查對(duì)于顳葉部位損傷的檢出率比較高，而對(duì)于腦干損傷的檢出率比較低，這主要是受到顱底骨質(zhì)的影響，其會(huì)在檢查過程中出現(xiàn)偽影，使得檢查結(jié)果受到影響，而MRI檢查可以有效的檢查顳葉損傷和腦干損傷。CT檢查對(duì)于顳葉損傷雖然有著比較好的檢查效果，但是利用MRI檢查可以有效檢查出比較小的病灶。而脊髓損傷只能利用MRI進(jìn)行檢查，因此，在鼻咽癌放射性治療后，腦脊髓損傷的診斷應(yīng)該以MRI為主[6]。

3.2.2 PET顯像檢查PET顯像在檢查放射性腦脊髓損傷中的陽性檢出率達(dá)到90%以上，而且，PET顯像能夠及時(shí)和較為準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)腦脊髓損傷，是當(dāng)前頭頸部進(jìn)行放射性治療之后的有效檢測手段。PET顯像可以反映出腦組織細(xì)胞的代謝功能，病變細(xì)胞的代謝要比正常的細(xì)胞代謝出現(xiàn)的時(shí)間早很多，因此PET可以在早期診斷出放射性治療之后出現(xiàn)的腦損傷而且可以檢測到腦細(xì)胞的代謝變化，少數(shù)的腦脊髓損傷在PET顯像中也呈現(xiàn)出比較高的代謝表現(xiàn)，但是由于成本比較高，因此這一新型技術(shù)沒有得到普及。

綜上所述，當(dāng)前鼻咽癌放射治療后腦脊髓損傷的診斷主要是依靠臨床癥狀和影像學(xué)的圖像證據(jù)，對(duì)于在臨床癥狀上無明顯表現(xiàn)而在影像學(xué)診斷中出現(xiàn)明顯的病灶，應(yīng)該更多的想到是放射治療導(dǎo)致的腦損傷。CT檢查以及MRI檢查有著一定的特征，特別是MRI增強(qiáng)圖像中呈現(xiàn)出環(huán)形增強(qiáng)的不規(guī)則增強(qiáng)。對(duì)于鼻咽癌放射治療后腦脊髓性損傷應(yīng)該使用MRI檢查，而對(duì)于顳葉部位的腦損傷可以選擇CT檢查，也可以選擇MRI檢查。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.060

2016-12-09）