張迎軍 田旭東

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院 蘭州 730050）

淺談田旭東主任醫(yī)師運用柴胡疏肝散辨治驗案

張迎軍1田旭東2#

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院 蘭州 730050）

柴胡疏肝散；肝氣郁結(jié)；胃脘痛；偏頭痛

甘肅省名中醫(yī)田旭東主任醫(yī)師是甘肅省中醫(yī)院脾胃病科、肝病科帶頭人，在長期的教學(xué)、科研及臨床工作中，始終以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為導(dǎo)向，面對紛繁復(fù)雜的疾病，以臟腑辨證和六經(jīng)辨證為抓手，形成其獨具特色的學(xué)術(shù)風(fēng)格。在四診合參中，尤其重視對舌脈的精準判斷，主張治病求本，藥簡方精，其臨床療效顯著。在中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病領(lǐng)域，田旭東主任不僅對消化系統(tǒng)常見病如慢性萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎癌前病變、潰瘍性結(jié)腸炎等有獨到見解；更是對預(yù)防肝纖維化、肝硬化、消化性潰瘍等疾病的復(fù)發(fā)以及重癥胰腺炎的中醫(yī)藥干預(yù)防治研究經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)將其臨證驗案加以分析報道如下：

1 典型病案

1.1 案例一

1.1.1 病例資料蔡某，女，59歲，農(nóng)民。于2015 年9月10日初診。主訴：反復(fù)胃脘部脹痛8年余，再發(fā)加重2周?；颊呓?年常因生氣后出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴反酸、噯氣、燒心，癥狀時好時壞，自行服用“嗎丁啉”后，上述癥狀有所緩解。2周前因再次與家人爭吵后上述癥狀加重。現(xiàn)患者胃脘部脹痛不適，伴反酸、燒心，平素易怒，易悲傷流淚，疲乏無力，偶有心慌，納食欠佳，夜寐欠安，二便調(diào)。行胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎；膽汁反流性胃炎?？滔拢荷嗟Π祝}弦。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝氣犯胃。治療當(dāng)以疏肝和胃、理氣止痛為主。方選柴胡疏肝散加減。方藥：柴胡15 g、枳殼10 g、芍藥10 g、黃連5 g、川芎10 g、香附10 g、厚樸10 g、陳皮10 g、郁金10 g、浙貝母15 g、海螵蛸15 g、甘草5 g，共7劑，水煎服，1 劑/d，分2次溫服。囑患者忌辛辣、刺激；調(diào)暢情志。2015年9月17日二診：患者訴胃脘部脹痛較前減輕，反酸、燒心較前略緩解，仍噯氣，老師遂將厚樸加至15 g，香附加至15 g，共7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。2015年9月25日三診：患者訴現(xiàn)無明顯胃脘部脹痛，偶有反酸、燒心，根據(jù)病情變化，老師加吳茱萸10 g，共7劑，水煎服，每兩日1劑，分2次溫服。

1.1.2 討論《素問·六元正紀大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”，肝主疏泄，胃主通降。生理情況下，肝的疏泄助胃的通降，胃的通降可以防止肝疏泄太過。在氣機方面，一升一降，升降相因。老師認為，該患者雖表現(xiàn)為胃脘部脹痛，但究其病因，由其情志不舒所致。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝的疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，有助于食物的消化與吸收，患者病久氣郁，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，根據(jù)中醫(yī)五行相生相克，木乘土，肝氣橫逆，乘犯于胃，使胃腑氣機不暢而致疼痛。故而治療追其本，首以疏肝解郁為基本大法，即從肝治胃?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，由此可見從肝論治胃脘痛是重要治法之一[1]。首選經(jīng)典方之柴胡疏肝散，以疏肝解郁、理氣止痛。該方出自明·張景岳所著《景岳全書》，書云：“若外邪未解而兼氣逆脅痛者，宜柴胡疏肝散主之……柴胡疏肝散，治脅肋疼痛，寒熱往來。”肝喜條達，主疏泄而藏血，其經(jīng)脈布脅肋，循少腹。因患者情志不遂，肝木失失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。又氣為血帥，氣行則血行，氣郁則血行不暢，肝經(jīng)不利，故見脅肋疼痛，往來寒熱。《內(nèi)經(jīng)》有云：“木郁達之”。故方中以柴胡為君藥，疏肝解郁；香附理氣疏肝，川芎行氣活血而止痛，共助柴胡疏解肝經(jīng)之郁滯，且增行氣止痛之功；陳皮理氣行滯；枳殼行氣寬中除脹；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；甘草兼調(diào)和諸藥。浙貝母苦寒，清熱散結(jié)，《本草正》曰：“最降痰氣，善開郁結(jié)，止疼痛，消脹滿，清肝火”；海螵蛸咸澀，歸肝、腎經(jīng)，能制酸止痛。老師常將兩藥合用，多用于治療因胃酸過多而致的癥狀。吳茱萸辛苦熱，歸肝、脾、胃經(jīng)?！侗静菥V目》曰：“開郁化滯，治吞酸”，老師在此加入該藥，意在與黃連相配伍，治療肝胃不和之嘔吐吞酸。諸藥相合，共奏疏肝行氣、活血止痛之功。使肝氣條達，血脈通暢，營衛(wèi)自和，痛止而寒熱亦除。王貝貝等[2]將60例胃脘痛患者給予柴胡舒肝散治療，結(jié)果顯示總有效率95.0%。柴胡舒肝散治療胃脘痛療效確切，不良反應(yīng)少。符立鎮(zhèn)[3]將110例肝氣犯胃型胃脘痛作為研究對象，與西藥對照治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運用柴胡舒肝散治療的總有效率為92.73%，顯著高于西藥組的78.18%（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 案例二

1.2.1 病例資料王某，男，45歲，職員。于2015年11月5日初診。主訴：左側(cè)頭痛3年，再發(fā)加重10 d?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)偏頭痛，曾多次就醫(yī)，效果不佳?，F(xiàn)每次發(fā)作時服止痛片3～4片，頭痛有所緩解。查頭顱CT未見明顯異常。10 d前，因工作不順心，加之與家人吵架導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作，自服止痛片也不能緩解，遂來就診?，F(xiàn)患者左側(cè)額顳部悶痛，伴惡心欲吐，急躁易怒，口中黏滯不爽，納呆眠差?？滔拢荷嗉t苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬肝郁氣滯型。治療當(dāng)以疏肝理氣為主。方以柴胡疏肝散加減，方藥：柴胡15 g，枳殼12 g，赤芍15 g，陳皮10 g，香附10 g，川芎15 g，白僵蠶15 g，地龍15 g，半夏10 g，炙甘草5 g，共7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。并囑患者調(diào)暢情志。2015年11月12日二診：患者訴頭痛較前緩解，仍惡心欲吐，老師遂將半夏加至15 g，加竹茹10 g，共7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。并囑患者調(diào)暢情志。2015年11月19日三診：患者訴頭痛癥狀消失，現(xiàn)無惡心，眠可。遂原方不變，共14劑，前7劑，1劑/d，分2次溫服。后7劑，每兩日1劑，分2次溫服。并囑患者調(diào)暢情志。

1.2.2 討論肝藏血，主升發(fā)，主疏泄，性喜條達而惡抑郁，情志不和，肝郁氣滯，失其疏泄，郁而化火，上擾頭竅，血不能濡養(yǎng)而引發(fā)頭痛。老師認為，頭痛的病位在腦，然而腦為髓海，依賴于肝腎之精充養(yǎng)，頭為諸陽之會，髓海所在，巔頂之上，惟風(fēng)可到。足厥陰肝經(jīng)與督脈會于巔頂，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機不暢。氣機不暢，脾胃運化失司，脾為生痰之源，濕濁內(nèi)停，聚內(nèi)生痰，痰濁上蒙清竅，則頭痛。脾為氣血生化之源，脾虛則氣血化生不足，不能上榮腦絡(luò)，故見頭痛?；颊唠m病位在頭，但其病因，根在于其情志，觀其面容，焦慮急躁，暴怒傷肝，因而在治療上以疏肝為主，故以柴胡、枳殼、陳皮、香附疏肝理氣、芍藥和血、川芎止痛。風(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變，故頭痛游走不定，僵蠶咸辛，能熄風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，用于治療肝經(jīng)風(fēng)熱上攻之頭痛。地龍咸寒，歸肝脾膀胱經(jīng)，善于通行經(jīng)絡(luò)，取其走竄入竅，搜風(fēng)通絡(luò)，活血止痛之功。半夏味苦，降逆和胃為止嘔之要藥。如《醫(yī)學(xué)起源》：“治太陰痰厥頭痛，非此不能除?！痹诖死蠋熗瑫r加入竹茹，意在取其“善除陽明一切火熱痰氣為疾，用之立安”以加強止嘔之功。全方合用，達到疏肝和血、通竅止痛之效。李永健等[4]在疏肝解郁活血法治療偏頭痛的隨機平行對照研究中得出疏肝解郁活血法治療偏頭痛的總有效率為91.43%，高于對照組77.14%。

1.3 案例三

1.3.1 病例資料王某，女，38歲，農(nóng)民。因“感覺咽喉部不適1月加重1周”于2015年3月6日就診。患者于1個月前因與鄰居爭吵后出現(xiàn)咽喉部不適，時感有痰，吞吐不利，自覺癥狀不重，故未予以重視。1周前自覺咽部梗塞感加重，時有呃逆，故來就診?，F(xiàn)患者心情抑郁，情緒不寧，急躁易怒，胸悶，經(jīng)前兩乳脹痛明顯，未觸及腫塊，兩脅部隱隱作痛，肝脾肋下未觸及，食欲差，進食無噎塞感，咽部無充血，扁桃體不大，刻下見：舌淡苔厚，脈弦細。曾行鋇餐造影，未見明顯異常；查胃鏡未見食管胃體占位性病變。中醫(yī)診斷：梅核氣，證屬肝郁氣滯，治療當(dāng)以疏肝解郁、降逆理氣，方用柴胡舒肝散加減。方藥：柴胡10 g，白芍10 g，當(dāng)歸12 g，枳殼8 g，香附10 g，陳皮8 g，川芎10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，貝母10 g，延胡索8 g，甘草6 g，共7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。并囑患者調(diào)暢情志。2015年3月13日二診：患者訴咽部梗塞感明顯好轉(zhuǎn)，兩乳脹痛減輕，進食增加，余無明顯特殊不適，遂原方不變，繼服7劑，諸癥消失。

1.3.2 討論根據(jù)患者咽部不適，吞之不下、吐之不出之癥，明確診斷為“梅核氣”，老師認為，患者雖然癥狀表現(xiàn)為梅核氣，但究其病因為情志不暢所致。又據(jù)脅肋隱痛，兩乳脹痛，心情抑郁等癥，乃知其病機為情志抑郁而致肝氣郁結(jié)，肝之疏泄功能失職，導(dǎo)致氣機升降失司，引起肝經(jīng)循行不暢，不通則痛；而肝之疏泄功能失職，木不疏土，肝木橫逆克脾犯胃，致脾胃運化失健；脾為生痰之源，脾失鍵運，則痰濕內(nèi)生，痰氣交阻于咽喉而出現(xiàn)咽喉部的不適癥狀。老師認為，著手于病因治療為第一，故以柴胡疏肝散加味治療，方中柴胡、香附疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓、貝母健運脾胃、利濕化痰；川芎乃血中之氣藥，上行下達，有順氣活血止痛之效；延胡索疏肝止痛；白芍、甘草酸甘化陰柔肝止痛，諸藥合用，使肝之氣機調(diào)暢，氣血調(diào)和而諸證悉除。

2 討論

柴胡疏肝散，出自明代醫(yī)學(xué)家張景岳的《景岳全書》，具有調(diào)氣疏肝、解郁散結(jié)的功效，主治肝郁氣滯所致的脅肋疼痛，或納少腹脹，經(jīng)前痛經(jīng)等癥。田旭東主任醫(yī)師認為凡是由情志因素引起的疾病，都可以運用柴胡疏肝散進行加減變化，在臨床上，凡是由情志因素引起的疾病，即可為情志病[5]。情志病病名首見于明·張介賓《類經(jīng)》，系指發(fā)病與情志刺激有關(guān)，具有情志異常表現(xiàn)的病證，并且其病情也隨其情緒變化而有相應(yīng)的變化。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，藏血主疏泄。其各經(jīng)脈布脅肋，循少腹，夾胃屬肝絡(luò)膽，上行目系，出巔頂。情志不暢，必會導(dǎo)致肝失疏泄肝氣郁結(jié)，從而引起肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)種癥狀。因而在治療上應(yīng)以疏肝為主，柴胡疏肝散為疏肝理氣之良方，在臨床上用于治療多種內(nèi)科疾病。老師強調(diào)，在疾病的治療過程中，首先我們應(yīng)抓住患者的主要臨床表現(xiàn)，通過仔細詢問疾病發(fā)生的誘因，以疾病的病因為先導(dǎo)，推導(dǎo)疾病發(fā)生的原因和機理，為針對病因治療提供依據(jù)。病因一旦辨出，癥候隨之而立治療也就針對病因處方遣藥。同時老師還強調(diào)在辯證論治的基礎(chǔ)上，我們也應(yīng)辨病施治，已達到對疾病靶向治療的目的。中醫(yī)學(xué)理論強調(diào)“整體觀念”、“天人合一”，所以我們在治療患者時，也應(yīng)充分與患者的體質(zhì)、年齡、所居住的環(huán)境等因素，從而辨清寒熱虛實，以便遣方用藥。這與老師運用該方的過程中，所體現(xiàn)的中醫(yī)學(xué)中“因人制宜”、“辨證施治”的學(xué)術(shù)思想不謀而合，從而達到“異病同治”的目的。在疾病的預(yù)后與調(diào)控方面，老師強調(diào)，疾病的發(fā)展是一個動態(tài)過程，其治療也是一個漸變發(fā)展的過程，除了針對疾病的動態(tài)變化適當(dāng)調(diào)整用藥。同時也應(yīng)重視飲食、情志等因素的調(diào)控，因為這些因素均有可能促進或者減緩疾病的痊愈。所以，在疾病的治療中，患者自身的調(diào)節(jié)也尤為重要。

[1]馮海鵬.論胃脘痛從肝論治六法[J].光明中醫(yī),2011,26(7):1445-1446 [2]王貝貝,屈艷艷.柴胡舒肝散治療胃脘痛60例臨床觀察[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(1):117

[3]符立鎮(zhèn).柴胡疏肝散加減治療肝氣犯胃型胃脘痛的療效觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥,2015,35(6):490-491

[4]李永健,曾素娥,林健祥.疏肝解郁活血法治療偏頭痛隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2012,26(2):28-29

[5]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007.1

R249.2

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.051

2016-11-28）

#通訊作者：田旭東，E-mail：364037523@qq.com