王振東 雒永生 曹旭陽 趙學(xué)權(quán)

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科 蘭州 730000；3北方學(xué)院河 北張家口 075000）

退行性脊柱側(cè)凸的研究進(jìn)展

王振東1雒永生2#曹旭陽3趙學(xué)權(quán)1

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科 蘭州 730000；3北方學(xué)院河 北張家口 075000）

退行性脊柱側(cè)凸；研究進(jìn)展；綜述

退行性脊柱側(cè)凸（Degenerative Scoliosis，DS）是指骨骼發(fā)育成熟之后的成人，主要由于椎間盤不對(duì)稱性楔形變，相對(duì)應(yīng)的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變及脊柱其他附件退行性變等原因，引起的脊柱失衡并側(cè)凸。常伴有冠狀位移位Cobb角＞10°、旋轉(zhuǎn)性半脫位和椎體矢狀位滑脫即脊柱的三維旋轉(zhuǎn)畸形。不僅影響形體美觀，還帶來了以腰背疼痛、神經(jīng)根性癥狀及間歇性跛行等為主的諸多臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近些年隨著社會(huì)老齡化的加重，老年人作為DS的高發(fā)人群，DS的發(fā)病率隨年齡增加也明顯增加[2]。由于人們的生活水平逐漸提高，同時(shí)人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也在提高，使解決DS的問題成為社會(huì)問題[3]。本文就DS的相關(guān)研究綜述如下：

1 病因?qū)W

在病因?qū)W方面與常見的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸存在很大差異[4]，根據(jù)近年國(guó)外報(bào)道，特發(fā)性脊柱側(cè)凸的不同差異分別與環(huán)境和遺傳因素有關(guān)[5]。目前對(duì)于DS的原因尚不明確，主要有以下幾個(gè)方面。

1.1 代謝性因素因退行性脊柱側(cè)凸患者常為45歲以上的中老年人，且這些患者大多數(shù)合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，X線片常見骨質(zhì)疏松型椎體壓縮性骨折，故在早期有學(xué)者認(rèn)為DS的發(fā)生可能與骨質(zhì)疏松有關(guān)。與此同時(shí)，有部分學(xué)者則對(duì)上述觀點(diǎn)存在質(zhì)疑。Sadat等[6]通過對(duì)DS患者與其兄弟姐妹的骨密度進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)DS患者的骨密度值顯著低于其正常兄弟姐妹的骨密度值。骨密度值的降低程度與脊柱側(cè)凸的嚴(yán)重程度呈明顯的相關(guān)性，但是作者又提出骨密度值的下降并不一定是脊柱側(cè)凸的直接病因，同樣也可能是長(zhǎng)期脊柱側(cè)凸導(dǎo)致的廢用性結(jié)果。就病因?qū)W而言，骨質(zhì)疏松與DS之間沒有明顯的相關(guān)性，即骨質(zhì)疏松的患者椎體穩(wěn)定性較差及易加重脊柱側(cè)凸的進(jìn)展，因而骨密度的降低是退行性脊柱側(cè)凸的促進(jìn)因素而非始動(dòng)因素[7～8]。國(guó)內(nèi)亦有研究發(fā)現(xiàn)DS患者脊柱的側(cè)凸程度與骨質(zhì)疏松程度無明顯相關(guān)性，骨質(zhì)疏松癥是退行性脊柱側(cè)凸發(fā)病的加重因素[9～10]。因此，骨質(zhì)疏松可能與DS的進(jìn)展相關(guān)，是其加重的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素而并非始動(dòng)因素。

1.2 生物力學(xué)目前普遍指出DS的發(fā)生與脊柱生物力學(xué)的改變密切相關(guān)，椎間盤、關(guān)節(jié)突以及椎旁肌肉等不同程度的退變均可能引起脊柱相應(yīng)節(jié)段的受力不平衡[11]，遂逐漸導(dǎo)致脊柱側(cè)凸畸形，從而進(jìn)一步加重脊柱負(fù)重并改變其受力方向，加快側(cè)凸的進(jìn)展。其中DS的疼痛主要與相應(yīng)的椎體側(cè)方移位、終板傾斜角及胸腰椎曲度的丟失有關(guān)，與脊柱側(cè)凸程度和側(cè)方移位的平面無明顯相關(guān)性[12～13]。神經(jīng)根的受壓常與小關(guān)節(jié)增生、側(cè)隱窩狹窄及椎間盤突出等因素有關(guān)，椎體旋轉(zhuǎn)及側(cè)方脫位也可以導(dǎo)致神經(jīng)卡壓，在臨床中病因?；旌洗嬖赱14～15]?？偠灾?，隨著脊柱失衡狀態(tài)的加重，小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶鈣化以及椎體邊緣骨贅也逐漸形成，導(dǎo)致相應(yīng)椎體出現(xiàn)側(cè)方移位、矢狀位滑脫以及旋轉(zhuǎn)半脫位等，機(jī)體在疾病早期發(fā)生階段常可自行代償，但隨著病理過程的進(jìn)行性加重，將出現(xiàn)不可逆的生物力學(xué)改變[16]，從而出現(xiàn)椎管狹窄和神經(jīng)根受壓等癥狀，臨床表現(xiàn)為頑固腰腿痛和間歇性跋行。

1.3 其他因素椎間盤的退行性改變已經(jīng)被證實(shí)存在一定的遺傳性因素[17]，但是DS是否具有遺傳性誘因尚未證明。丁文元等[18]研究認(rèn)為血清TNF-α水平的升高可能與椎間盤的退變直接相關(guān)從而導(dǎo)致DS的發(fā)生，而并非是DS的特征性變化。還有學(xué)者指出DS與種族和性別存在相關(guān)性[19]。因此可以發(fā)現(xiàn)，生物力學(xué)改變是導(dǎo)致DS發(fā)生的直接因素，而代謝因素與DS的進(jìn)展存在相關(guān)性但非始動(dòng)因素，遺傳基因的異常、種族及性別等其它因素可能也對(duì)DS的發(fā)生存在相關(guān)作用。

2 流行病學(xué)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，DS的發(fā)病率為2%～32%，以50歲以上中老年人為主。男女發(fā)病比例有一明顯特點(diǎn)，即年齡的增長(zhǎng)與女性所占發(fā)病比呈正相關(guān)[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，DS的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，且種族間存在差異（白種人發(fā)病率為11.1%，非裔美國(guó)人患病率為6.5%），但與性別無明顯相關(guān)性，男女患病率基本相同[21]。而我國(guó)大于40歲漢族人群DS的患病率為13.3%，且其中65歲以上并患有骨質(zhì)疏松癥的老年婦女更易發(fā)生退行性脊柱側(cè)凸[22]。DS患者大多都伴有椎體旋轉(zhuǎn)移位與滑脫，67%的DS患者脊柱旋轉(zhuǎn)為Ⅱ度，38%的DS患者伴有椎體側(cè)方位移，55%的患者伴有椎體矢狀面滑脫[23]。目前該病在各個(gè)國(guó)家地區(qū)人群總體發(fā)病率仍不確定，但是隨著全球老齡化的加重，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。

3 臨床表現(xiàn)

DS的臨床表現(xiàn)主要為腰背部疼痛、神經(jīng)根性癥狀及神經(jīng)源性間歇性跛行并多伴有椎管狹窄等癥狀。因該病常存在椎旁肌肉痙攣、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生退變及神經(jīng)根受牽，故患者最常見的癥狀為下腰痛，同時(shí)常伴有神經(jīng)根卡壓癥狀[24]。根據(jù)臨床影像學(xué)觀察，DS患者的冠狀位Cobb角大多＜40°且常見于腰椎，椎體旋轉(zhuǎn)移位大多局限于側(cè)凸的頂椎且常伴有側(cè)方滑脫，而全椎體旋轉(zhuǎn)移位較少[25]。一般認(rèn)為腰部疼痛發(fā)生于脊柱畸形的凸側(cè)，是由于側(cè)凸脊柱畸形致的豎脊肌肌肉疲勞和椎體旁肌肌肉痙攣引起。而疼痛發(fā)生于脊柱凹側(cè)時(shí)，則是因椎間盤突出或小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變?cè)錾斐上鄬?duì)應(yīng)的側(cè)隱窩狹窄從而卡壓相鄰神經(jīng)根導(dǎo)致脊神經(jīng)根痛[26]。隨著DS患者病情的加重，開始出現(xiàn)神經(jīng)源性間歇性跛行及椎管狹窄等癥狀。下肢神經(jīng)根性疼痛通常為椎管狹窄引起，常見于脊柱側(cè)凸的頂點(diǎn)位置，并伴有典型的神經(jīng)定位現(xiàn)象。脊柱畸形凹側(cè)相對(duì)的下肢癥狀常因椎間孔狹窄引起，凸側(cè)則常由相對(duì)應(yīng)的側(cè)隱窩狹窄引起[27]。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療對(duì)DS患者應(yīng)優(yōu)先考慮非手術(shù)治療，其適應(yīng)證為腰背部痛可以耐受、無明顯神經(jīng)源性跛行及椎管狹窄程度較輕，同時(shí)矢狀面與冠狀面上基本保持平衡，椎體半脫位較輕且不超過2個(gè)節(jié)段的患者。目前非手術(shù)療法主要有：非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、局部封閉注射、物理治療、腰背肌鍛煉、外固定支具、中藥及針灸推拿等均對(duì)DS患者早期的保守治療有一定的臨床效果[28～29]。其中佩戴支具可起到一定的固定效果，從而緩解脊柱失穩(wěn)帶來的疼痛。但是長(zhǎng)期佩戴支具可導(dǎo)致椎旁肌肉失用性萎縮從而力量減弱，脊柱失穩(wěn)可能加重[30]。骨質(zhì)疏松是DS的危險(xiǎn)因素，尤其是絕經(jīng)后的女性患者，中醫(yī)藥治療此類患者時(shí)有其一定的優(yōu)勢(shì)。

4.2 手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳的患者，且在無明顯手術(shù)禁忌證的狀況下可以考慮行手術(shù)治療。DS常見手術(shù)適應(yīng)證為神經(jīng)根性癥狀及椎管狹窄，背部疼痛次之。行手術(shù)治療該病的目的主要有：（1）對(duì)相應(yīng)椎管徹底減壓，從而緩解受壓的神經(jīng)根。（2）盡量矯正脊柱畸形，重建腰椎的生理性前凸，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，延緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)展[31]。

4.2.1 手術(shù)方式的選擇目前普遍認(rèn)為DS的手術(shù)治療方式主要為后路單純椎管減壓術(shù)、后路椎管減壓內(nèi)固定融合術(shù)及椎管減壓、前后路融合并后路內(nèi)固定術(shù)。由于退行性脊柱側(cè)凸患者常伴有椎管狹窄癥，故徹底減壓解除神經(jīng)根壓迫對(duì)所有DS手術(shù)患者都是必不可少的。因?yàn)槊糠N手術(shù)方式都有其優(yōu)劣性，故具體選擇何種手術(shù)方式，需要臨床醫(yī)生結(jié)合影像學(xué)資料和臨床癥狀及患者實(shí)際情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，從而選取最佳的手術(shù)方式。

（1）后路單純椎管減壓術(shù)：對(duì)伴有重度椎管狹窄癥且冠狀面與矢狀面畸形程度較輕的患者和椎體只伴有輕度旋轉(zhuǎn)半脫位的患者，即X線片提示脊柱側(cè)凸角度＜30°，可考慮后路單純椎管減壓術(shù)[32]。此類患者多數(shù)以根性癥狀或神經(jīng)源性間歇性跋行為主要臨床表現(xiàn)，行后路單純椎管減壓術(shù)可顯著松解神經(jīng)根受壓癥狀，減輕神經(jīng)根性疼痛及神經(jīng)源性間歇性跛行等癥狀。臨床上有許多DS患者伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，且椎體前緣存在較大骨贅。此類患者宜行后路單純椎管減壓術(shù)，因DS患者的椎管狹窄節(jié)段范圍較為廣泛，故宜采取多節(jié)段椎板開窗術(shù)，此術(shù)式既可緩解神經(jīng)根受壓，又可較大程度保持脊柱的穩(wěn)定性[33]。后路單純椎管減壓術(shù)可使疼痛短期緩解，但是不能遏制脊柱側(cè)凸的進(jìn)一步發(fā)展和維持脊柱的穩(wěn)定性。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，DS患者病情可能會(huì)繼續(xù)發(fā)展。對(duì)于采取后路單純椎管減壓術(shù)治療后的患者，應(yīng)密切觀察其病情變化。

（2）后路椎管減壓內(nèi)固定融合術(shù)：隨著脊柱側(cè)凸的進(jìn)行性進(jìn)展，若要防止側(cè)凸畸形加重而顯現(xiàn)失穩(wěn)與失代償，可考慮責(zé)任節(jié)段減壓融合術(shù)。矯形重心應(yīng)為減輕癥狀和重建脊柱的整體穩(wěn)定，不應(yīng)過度追求側(cè)凸度數(shù)的矯正[34]。后路單純椎管減壓術(shù)與椎管減壓內(nèi)固定融合術(shù)均為治療DS安全有效的手術(shù)方法。但是兩種手術(shù)方式在手術(shù)適應(yīng)證與治療效果方面還是有一定的不同。耿曉鵬等[35]對(duì)兩種術(shù)式治療62例DS患者進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示兩種術(shù)式均為治療DS安全有效的手術(shù)方式，前者雖然損傷小、術(shù)中出血量少及恢復(fù)時(shí)間少，但是后者可以較好地矯正Cobb角，可以確保充分減壓及保護(hù)相應(yīng)減壓節(jié)段。由于DS患者常伴有椎管狹窄，故后路椎管減壓內(nèi)固定融合術(shù)的治療效果較前者有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，值得一提的是術(shù)中盡量利用好患者自身的減壓骨，不僅可以減輕患者手術(shù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且還可以減少內(nèi)固定帶來的術(shù)后并發(fā)癥[36]。

（3）椎管減壓、前后路融合并后路內(nèi)固定術(shù)：早些年該術(shù)式對(duì)青少年脊柱側(cè)凸的治療較為常見，也有過相關(guān)報(bào)道[37]。近些年研究該術(shù)式治療青少年脊柱側(cè)凸被廣泛關(guān)注的同時(shí)，成人脊柱側(cè)凸的治療也開始受到關(guān)注。國(guó)內(nèi)陵廷賢等[38]對(duì)26例重度僵硬型脊柱側(cè)凸患者行前路松解體內(nèi)牽引術(shù)治療，結(jié)果26例患者均經(jīng)前路松解與后路生長(zhǎng)棒體內(nèi)撐開后并行二期后路融合固定術(shù)進(jìn)一步治療。前路松解術(shù)主要為清除纖維環(huán)與前縱韌帶，從而可以提高脊柱的柔韌性，使矯正畸形變得更加容易。需要行前后路聯(lián)合手術(shù)患者的典型適應(yīng)證為：冠狀面與矢狀面均失衡，脊柱畸形僵硬且不易矯正；脊柱前凸減少，甚至后凸增加明顯并伴有重度椎管狹窄及半脫位＞5 mm。前路術(shù)式的重點(diǎn)為，摘除多個(gè)相應(yīng)節(jié)段甚至全部節(jié)段的椎間盤，之后行結(jié)構(gòu)性植骨融合。撐開的椎間隙，其內(nèi)植入的骨塊可修復(fù)韌帶，即緩解旋轉(zhuǎn)性半脫位，重建腰椎生理性前凸及加大椎間孔橫斷面的面積。前路椎體融合術(shù)大多數(shù)需經(jīng)腰椎后路對(duì)小關(guān)節(jié)囊與相關(guān)韌帶進(jìn)行松解，以滿足松解與矯形的目的，而側(cè)凸僵硬、椎體位移嚴(yán)重和椎體前方骨橋構(gòu)成時(shí)常需考慮前路手術(shù)[39～40]。上述三種手術(shù)方式各有其優(yōu)勢(shì)與適應(yīng)證，如果只考慮融合率、矯正度及術(shù)后效果，椎管減壓、前后路融合并后路內(nèi)固定術(shù)更優(yōu)。

5 臨床分型

5.1 Faldni分型此種分型基于脊柱側(cè)凸相關(guān)的退變性因素，并針對(duì)不同分型列出具體以減壓和融合為主的手術(shù)方案。其欠缺之處在于軀干平衡和生活質(zhì)量因素未考慮。治療策略上只注重單純減壓與融合，而并沒有涉及融合節(jié)段、是否截骨、是否矯形等仍存在爭(zhēng)議的問題。此外，盡管采取單純減壓能減少手術(shù)并發(fā)癥[41]，但長(zhǎng)期隨訪報(bào)道指出采取單純減壓往往會(huì)出現(xiàn)腰椎側(cè)凸的加重并出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根受壓癥狀[42]，并且其手術(shù)指征目前仍受到爭(zhēng)議。

5.2 SRS分型其由國(guó)際脊柱側(cè)凸研究協(xié)會(huì)（SRS）發(fā)布，即以正立位全脊柱正側(cè)位X線片綜合測(cè)評(píng)冠狀面和矢狀面形態(tài)。即分為7個(gè)亞型，3個(gè)修正型。Ⅰ型，單胸椎彎；Ⅱ型，胸椎雙彎型；Ⅲ型，雙主側(cè)彎；Ⅳ型，三主側(cè)彎；Ⅴ型，胸腰段側(cè)彎；Ⅵ型，腰側(cè)彎（特發(fā)性）；Ⅶ型，矢狀面畸形。胸椎側(cè)凸為頂椎位于T2～T12椎間盤，胸腰段側(cè)凸為頂椎位于T12～L1，腰彎為頂椎位于T1～L4。Cobb角≥40°，頂椎椎體位于C7鉛垂線偏側(cè)，為胸彎；T1肋骨角或鎖骨角≥10°為上胸彎；若胸腰彎與腰彎Cobb角＞30°且頂椎在骶骨中垂線偏則稱為主彎[43]。手術(shù)策略：依靠測(cè)評(píng)的分型結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定和融合節(jié)段。該分型方式的欠缺之處為未考慮患者的臨床癥狀，關(guān)于治療策略較為籠統(tǒng)。

5.3 Schwa分型Schwab等[44]依據(jù)成人脊柱畸形患者的Cobb角、頂椎位置、腰椎前凸角、椎體半脫位與冠狀面平衡情況等影像學(xué)資料，將成人脊柱畸形分成5個(gè)亞型，2個(gè)修正型。（1）手術(shù)入路：胸腰椎側(cè)彎（Ⅳ型）常選取前后路聯(lián)合手術(shù)，腰椎側(cè)彎（Ⅴ型）常選取單純后路手術(shù)，腰椎修正型（A型）常選取前路手術(shù)，B或C型常選取后路或前后路聯(lián)合手術(shù)。（2）截骨術(shù)的選取：截骨術(shù)的總體使用率為34%，Ⅴ型與Ⅳ型無明顯差異。（3）是否融合到骶骨：總選取率為71.6%，其中54%的患者融合至骶骨。該分型方式可信度高且研究結(jié)果與臨床癥狀有良好的相關(guān)性，對(duì)治療策略的指導(dǎo)具有重要價(jià)值。欠缺之處為，治療方面只提及是否手術(shù)和統(tǒng)計(jì)各型的手術(shù)率，未提及具體手術(shù)策略。

5.4 冠狀面失衡分型邱勇等[45～46]研究發(fā)現(xiàn)軀干傾斜與主彎側(cè)凸的關(guān)系和術(shù)后頑固性疼痛，此類患者常需截骨矯形。隨后提出冠狀面失衡分型，即A型：C7PL偏距CSVL＜3 cm；B型：C7PL偏向腰椎主彎凹側(cè)＞3 cm；C型：C7PL偏向腰椎主彎凸側(cè)＞3 cm。治療方面，所有患者均選取后路手術(shù)，對(duì)伴有腰椎管狹窄的患者行椎板切除減壓術(shù)。截骨部位的選取依據(jù)冠狀面的失代償方向，A型和B型采用后路頂椎凸側(cè)入路的全脊椎截骨矯形術(shù)；C型選取凹側(cè)入路全脊椎截骨矯形術(shù)，但截骨部位為主彎遠(yuǎn)側(cè)，如術(shù)后殘留較多的側(cè)凸畸形，則在頂椎再次行凸側(cè)入路的全脊椎截骨（與A型和B型患者相同），在相應(yīng)椎體上置入椎弓根螺釘。因此，該分型對(duì)指導(dǎo)冠狀面截骨矯形有一定的價(jià)值，從而緩解由冠狀面失衡導(dǎo)致的肌源性疼痛。

6 展望

DS作為一種退行性疾病，其病因應(yīng)該為治療的主要切入點(diǎn)。DS病程緩慢且病因復(fù)雜，疾病后期治療代價(jià)過大，故應(yīng)在早期盡快明確其病因，即有針對(duì)性消除其進(jìn)展因素。隨著現(xiàn)代人生活方式的轉(zhuǎn)變，DS發(fā)病逐漸呈年輕化，即降低DS的發(fā)病率迫在眉睫?；诓∫?qū)W零級(jí)預(yù)防觀念，將DS潛在患者作為主要診治對(duì)象，進(jìn)行前期預(yù)防性治療，一方面前期治療效果較好，另一方面患者負(fù)擔(dān)小易接受，具有較高的可行性與現(xiàn)實(shí)意義。伴隨科技進(jìn)步，該病的診斷與治療也更加完善，矯形已不再是關(guān)注的焦點(diǎn)，取而代之的應(yīng)為最小損傷與個(gè)體化治療。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.094

2016-11-26）

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