黃惠梅，齊愛(ài)華，張俊珠，包 瑛，王 焱

1.西安市兒童醫(yī)院腎臟科(西安710003)，2.西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安710003)， 3.西安市第九醫(yī)院兒科(西安710054)

△通訊作者

兒童泌尿系感染97例診治分析

黃惠梅1，齊愛(ài)華1，張俊珠2△，包 瑛1，王 焱3

1.西安市兒童醫(yī)院腎臟科(西安710003)，2.西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安710003)， 3.西安市第九醫(yī)院兒科(西安710054)

目的：探究?jī)和谀蛳蹈腥镜呐R床特點(diǎn)及分析致病菌的分布。方法：對(duì)97例泌尿系感染患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：97例患兒中并發(fā)腎積水11例，并發(fā)泌尿系結(jié)石6例，并發(fā)輸尿管擴(kuò)張4例，腎囊腫2例，嬰兒型多囊腎并發(fā)Caroli病1例，腎先天發(fā)育不良2例，左側(cè)重復(fù)腎、左輸尿管囊腫伴輸尿管擴(kuò)張1例，左腎異位1例，孤獨(dú)腎1例，胡桃?jiàn)A1例。排泄性尿路造影示3例膀胱輸尿管返流并擴(kuò)張。其中24例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性(陽(yáng)性率24.74%)，居前三位分別為大腸埃希菌11例(45.83%)，屎腸球菌6例(25.0%)，肺炎克雷伯桿菌4例(16.67%)。確診后立即經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)及時(shí)調(diào)整，收效較好。結(jié)論：兒童泌尿系感染起病多樣，男性患兒發(fā)病增多，應(yīng)重視合并泌尿系畸形及男性患兒包莖等誘因。致病菌中革蘭陰性菌為主，居前三位分別為大腸埃希菌、腸球菌和肺炎克雷伯桿菌。

泌尿系感染(Urinary tract infection，UTI)是兒童常見(jiàn)病多發(fā)病，是由細(xì)菌直接侵入泌尿道而引起的炎癥。我院于2015年6月至2016年6月收治泌尿系感染患兒97例，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)兒童泌尿系感染的臨床特點(diǎn)和病原學(xué)的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

1 一般資料 選取在我院腎臟科住院并確診為泌尿系感染患兒97例，其中男54例，女43例。嬰兒34例(占35.05%)，幼兒16例(占16.49%)，學(xué)齡前兒童21例(占21.65%)，學(xué)齡兒26例(占26.80%)。初發(fā)患者85例，復(fù)發(fā)或多次發(fā)作12例，病程0.5d至4月。有腹瀉病史4例；男性患兒54例中有包莖或包皮完全上翻困難25例；6例在有原發(fā)腎臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)病包括腎病綜合征2例和紫癜性腎炎1例，且以上3例均長(zhǎng)期口服激素治療，遷延性腎炎1例，2例梗阻性腎病所致終末期腎?。?例有留置尿管病史，3例合并營(yíng)養(yǎng)性貧血，2例合并遺尿癥。97例患兒均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)>105/ml[1]并兩次以上且二者為同一細(xì)菌；尿沉渣檢查：WBC>5個(gè)/HPF或有泌尿系統(tǒng)感染的癥狀或體征，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)>104/ml以上。

2 臨床表現(xiàn) 24例以發(fā)熱起病，30例以肉眼血尿起病，22例以尿痛尿頻或排尿哭鬧起病，10例以尿液渾濁或伴異味起病，3例食欲下降或嘔吐起病均為嬰兒，3例腰痛或腹痛起病，1例嬰兒以乏力、 精神萎靡起病，4例無(wú)伴隨癥狀患兒3例年長(zhǎng)兒中2例為梗阻性腎病，1例為腎病綜合征長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，另1例4月齡患兒為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后院內(nèi)感染。在病程中伴有尿路刺激癥狀者57例，伴有肉眼血尿者48例(其中14例為終末血尿)，伴有發(fā)熱者44例。查體僅3例腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性,1例膀胱區(qū)及輸尿管點(diǎn)壓痛陽(yáng)性。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患兒均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿沉渣、腎功、連續(xù)兩次中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、泌尿系統(tǒng)B超檢查和泌尿系CT檢 查，其中尿培養(yǎng)陽(yáng)性患兒在治療3～7d后復(fù)查2次中段尿培養(yǎng)。對(duì)反復(fù)泌尿系感染發(fā)作2次以上的12例患兒行排泄性尿路造影檢查，若無(wú)異常進(jìn)一步行靜脈腎盂造影。血常規(guī)檢查：WBC>10.0×109/L 41例， 且中性粒細(xì)胞百分比升高占34例。尿常規(guī)及沉渣：白細(xì)胞>5 個(gè)/Hp者91例，9例亞硝酸鹽陽(yáng)性。紅細(xì)胞>3個(gè)/Hp者56例，尿蛋白陽(yáng)性者63例。腎功能：肌酐及尿素氮均正常。分別行泌尿系統(tǒng)B超和CT檢查結(jié)果提示：其中17例患兒超聲提示膀胱壁毛躁增厚。并發(fā)腎積水11例，泌尿系結(jié)石6例(5例腎結(jié)石，1例膀胱結(jié)石)，其中輸尿管擴(kuò)張4例，腎囊腫2例，嬰兒型多囊腎并Caroli病1例，腎先天發(fā)育不良2例，左側(cè)重復(fù)腎、左輸尿管囊腫伴輸尿管擴(kuò)張1例，左腎異位1例，孤獨(dú)腎1例，胡桃?jiàn)A1例。排泄性尿路造影檢查結(jié)果示3例膀胱輸尿管返流。尿培養(yǎng)結(jié)果：97例中24例陽(yáng)性(陽(yáng)性率24.74%)，其中革蘭陰性菌18例(75.0%)。大腸埃希菌11例(45.83%)，肺炎克雷伯桿菌4例(16.67%)，銅綠假單胞菌及陰溝桿菌和不動(dòng)桿菌各1例(4.17%)，屎腸球菌6例(25.0%)。

4 治療及結(jié)果 本組患兒入院后在藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)性選用氨芐西林類藥物或者頭孢三代抗感染治療。藥敏試驗(yàn)回報(bào)9例均提示為多重耐藥菌。革蘭陰性菌中除了銅綠假單胞菌外均對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感。革蘭陽(yáng)性球菌則均對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感。除了以上兩種抗生素普遍敏感外，大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、呋喃妥因等敏感；肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦敏感；腸球菌感染者除4例多重耐藥僅對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感外，另2例還對(duì)呋喃妥因、慶大霉素敏感；其余細(xì)菌菌株藥敏結(jié)果因例數(shù)較少僅供參考。銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南、多粘菌素B敏感，對(duì)美羅培南及亞胺培南均耐藥。陰溝桿菌還對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦敏感。不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑啉及氨芐西林舒巴坦耐藥，其余頭孢三代等均敏感。藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后視情況依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及兒童用藥禁忌調(diào)整治療方案。療程共7～l4 d，入組患兒除1例因經(jīng)濟(jì)原因要求回當(dāng)?shù)刂委熓гL外泌尿系感染均治愈出院。對(duì)其余23例尿培養(yǎng)陽(yáng)性患兒，在用藥1周和停藥時(shí)分別復(fù)查2份尿培養(yǎng)均陰性而提示臨床治愈。對(duì)19例有腎臟基礎(chǔ)疾患如膀胱輸尿管返流等抗感染同時(shí)積極治療原發(fā)病。

討 論

泌尿系感染在兒科并不少見(jiàn)，但常因兒童泌尿系感染癥狀常不典型而被忽視。歐洲 2015 年兒童泌尿系感染診治指南解讀[2]強(qiáng)調(diào)對(duì)于伴發(fā)熱的具有 UTI 表現(xiàn)的患兒，應(yīng)盡早開(kāi)始抗生素治療，以減少腎實(shí)質(zhì)受累和腎瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。本組97例患兒確診后立即予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療并根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整，收到滿意療效。除1例因經(jīng)濟(jì)原因要求回當(dāng)?shù)刂委熓гL外泌尿系感染均治愈出院。提示確診UTI均應(yīng)盡早開(kāi)始抗生素治療。既往認(rèn)為女孩因其尿道短、 容易受到糞便污染等特點(diǎn)故較男孩發(fā)病明顯增多。本研究結(jié)果顯示男性患兒泌尿系感染發(fā)病增多，考慮與男性包莖或包皮完全上翻困難、飲水排尿習(xí)慣等有關(guān)，同時(shí)應(yīng)注意除外泌尿系畸形，對(duì)有腎臟基礎(chǔ)疾病或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患兒尤其應(yīng)注意。尿培養(yǎng)結(jié)果提示致病菌中革蘭陰性菌仍占第一位(75.0%)，且以大腸埃希菌(45.83%)和肺炎克雷伯桿菌(16.67%)為主。均對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感。屎腸球菌所占比例較5年前(8.89%)[3]進(jìn)一步上升(25.0%)，常見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)不良及抗生素治療的患兒，值得兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注，合理使用抗生素尤為重要。腸球菌均對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感。97例患兒中有9例細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)均提示多重耐藥，提示泌尿系感染細(xì)菌耐藥不容忽視。

值得注意的是：4例留置尿管的患兒均為多重耐藥，除1例為膀胱輸尿管反流外，余3例原發(fā)病分別為脊髓栓系所致神經(jīng)源性膀胱、急性脊髓炎、抗NMDA受體腦炎，均存在排尿障礙，治療原發(fā)病期間出現(xiàn)泌尿系感染。神經(jīng)內(nèi)科病人常存在意識(shí)障礙，預(yù)防上除了盡早拔出尿管外，文獻(xiàn)報(bào)道[4]按需排尿訓(xùn)練法使拔管后排尿異常而重新放置尿管的情況明顯減少，從而減少泌尿系感染發(fā)生機(jī)會(huì)。此法在不能自主排尿的患兒預(yù)防泌尿系感染方面的應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)一步研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(試行)：泌尿系感染診斷治療指南[J].中華兒科雜志，2010，48(11)：814-816.

[2] 管 娜. 歐洲 2015 年兒童泌尿系感染診治指南解讀[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016，31(5)：337 - 338.

[3] 黃惠梅，張小鴿.小兒泌尿系感染70例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(27)：5723.

[4] 黃希琳，李 航.按需排尿在留置導(dǎo)尿患者153 例中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(5)：637 - 638.

(收稿：2016-07-20)

泌尿道感染/病因?qū)W 泌尿道感染/診斷 兒童

R726.9

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.008