劉玉昌，王磊

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院小兒骨科，河北 石家莊 050051)

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兒童橈骨頸骨折治療技術(shù)及研究現(xiàn)狀

劉玉昌，王磊*

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院小兒骨科，河北 石家莊 050051)

橈骨頸骨折是兒童肘關(guān)節(jié)常見(jiàn)骨折，多發(fā)生于4～14歲，兒童橈骨頸骨折占所有兒童肘關(guān)節(jié)骨折的5%～10%[1]，在所有兒童骨折中占1%[2]。由于兒童橈骨頭軟骨成分多，相對(duì)于成人，骨折容易發(fā)生于橈骨頸而不是橈骨頭。由于兒童橈骨頸解剖、生長(zhǎng)發(fā)育等均有別于成人，同時(shí)近年又有新的治療方式出現(xiàn)，因此對(duì)兒童橈骨頸骨折的分型、治療及最新研究綜述如下。

1 骨折機(jī)制

常見(jiàn)的損傷原因?yàn)橹獠刻幱谏熘焙颓氨坌拔粫r(shí)跌倒，手掌著地，外力沿縱軸向上傳導(dǎo)，引起肘部過(guò)度外翻，使得橈骨頭外側(cè)與肱骨小頭發(fā)生撞擊，產(chǎn)生橈骨頭或橈骨頸骨折，骨折塊常向外下或后外下旋轉(zhuǎn)移位，骨折時(shí)前臂所處的位置決定了橈骨頸骨折骨塊移位的方向。在骺板未閉合的兒童，骨折線常常通過(guò)骨骺線(Salter-Harris I型或Ⅱ型骺損傷)或橈骨頸。

2 臨床和影像學(xué)檢查

受傷后肘關(guān)節(jié)腫痛、旋轉(zhuǎn)受限，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛。詳細(xì)的查體能在拍片前就初步判斷骨折情況，需要檢查手部活動(dòng)情況以除外骨間背神經(jīng)損傷。

拍片是X線垂直于前臂近端投照有利于判斷橈骨頸骨折，多位置的X線片或動(dòng)態(tài)影像有助于判斷骨折最大移位和成角，單純正側(cè)位2張X線片往往低估了骨折移位成角程度。CT的三維重建可以很好的顯示骨折移位方向和程度。

完全移位的橈骨頸骨折有時(shí)X線片上看起來(lái)移位不多，這是因?yàn)闃锕穷^變成了上下方向，原本朝向肱骨小頭的關(guān)節(jié)面朝向了骨干。如果不能認(rèn)識(shí)到這種移位并矯正，將導(dǎo)致橈骨頭、肱骨小頭軟骨破壞和骨不連。

橈骨頭直到5歲才開(kāi)始骨化，如果受傷時(shí)橈骨頭還沒(méi)有骨化，在X線片上就很難判斷骨折。X線片上的橈骨頸周圍腫脹和脂肪墊征可以提示骨折。橈骨頸干骺端的骨折片提示可能是SH Ⅱ骺損傷。當(dāng)橈骨頭未骨化時(shí)，通過(guò)MRI檢查或關(guān)節(jié)造影[3]有助于判斷橈骨頭的位置。如果考慮有韌帶或關(guān)節(jié)軟骨的損傷，MRI有助于對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)的損傷做出判斷。

X線片上橈骨頭的移位程度可以通過(guò)測(cè)量橈骨頭中心到橈骨近端中軸線以判斷移位程度[2]。

3 伴發(fā)損傷

橈骨頸骨折伴發(fā)其他骨折，包括：鷹嘴骨折、尺骨近端骨折、肱骨內(nèi)外髁骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂和關(guān)節(jié)軟骨損傷。如果骨折移位很明顯，需要檢查有無(wú)其他伴發(fā)損傷。Tan等研究的108例橈骨頸骨折中，有21例同時(shí)伴發(fā)了其他骨折[3]。

4 骨折分型

橈骨頸骨折時(shí)橈骨頭既有成角又有移位，測(cè)量時(shí)需要測(cè)量最大成角和最大移位。由于X線片常不能提高完美的冠狀面和矢狀面圖像，動(dòng)態(tài)X線透視是判斷最大移位成角的最好方法[3，5]。

目前對(duì)兒童橈骨頸骨折移位的分型較多，常用的有以下幾種：a)1962年，Judet等根據(jù)X線片測(cè)量橈骨頭骨骺及橈骨頸成角移位程度制定了Judet分型[6]，Ⅰ型：骨折成角0°，無(wú)水平移位；Ⅱ型：骨折端成角小于30°，移位小于橫徑的1/2；Ⅲ型：骨折端成角30°～60°，移位大于橫徑的1/2；Ⅳ型，成角60°～90°，完全移位。b)1965年，O’Brien單純根據(jù)橈骨頭成角程度進(jìn)行分型[7]，Ⅰ型：傾斜小于30°為輕度移位；Ⅱ型：30°～60°為中度移位；Ⅲ型：傾斜大于60°為重度移位。c)1992年，Steele等[8]將骨折的成角和移位相結(jié)合，將兒童橈骨頸骨折分為四型，Ⅰ型：成角0°～30°，移位10%；Ⅱ型：成角30°～60°，移位大于10%而大于50%；Ⅲ型：成角61°～90°，移位大于50%而小于90%；Ⅳ型：角大于90°，移位大于90%。該分型通過(guò)將骨折移位和成角相結(jié)合來(lái)判斷骨折的嚴(yán)重程度，對(duì)于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要作用。

5 治 療

兒童橈骨頸骨折的成角可以通過(guò)自我塑性而矯正。Vocke和Von Laer對(duì)于小于10歲、橈骨頸骨折成角達(dá)50°的兒童采用保守治療，結(jié)果顯示骨折成角得到了自我矯正[9]。Bernstein等的研究也證實(shí)1例年齡小于6歲的兒童，即使橈骨頸骨折成角達(dá)到了60°也獲得了自我矯正，但是如果年齡達(dá)到了12歲，超過(guò)30°的成角將不能自我塑性[10]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在任何年齡段，最大成角小于30°，移位小于2 mm是可以接受的，成角大于60°在任何年齡段都是不可接受的。當(dāng)成角介于30°～60°時(shí)，要獲得最終自我矯正，多大成角是可以接受目前還沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)，但是有一點(diǎn)是明確的，年齡越小自我塑形能力越強(qiáng)。骨折移位比骨折成角更不能接受，因?yàn)橄鄬?duì)于橈骨干移位的橈骨頭導(dǎo)致凸軸效應(yīng)，影響前臂旋轉(zhuǎn)[5]。

5.1 非手術(shù)治療 一般認(rèn)為對(duì)于骨骼未成熟的兒童，如果橈骨頸骨折成角小于30°，移位小于2 mm，并且旋前旋后功能無(wú)受限，不需要復(fù)位和手術(shù)治療。2～3周石膏固定，隨后早期功能鍛煉將獲得良好的效果。但是，如果骨骼接近于成熟時(shí)，即使成角小于30°、移位小于2 mm，也推薦骨折復(fù)位，因?yàn)楂@得完全的前臂旋前和旋后功能遠(yuǎn)比X線片上看到的成角和移位重要[5]。

如果骨折移位和成角程度超過(guò)了可接受范圍，或者旋轉(zhuǎn)受限，那么可以首先嘗試骨折手法閉合復(fù)位。需要注意的是反復(fù)多次的閉合復(fù)位可能加重?fù)p傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。雖然閉合復(fù)位能夠避免手術(shù)，但是如果有限的幾次嘗試后如果還不能復(fù)位成功，就應(yīng)該手術(shù)復(fù)位，長(zhǎng)期隨訪手術(shù)引起的創(chuàng)傷并未增大[9]。常用的以下幾種閉合復(fù)位技術(shù)。

5.1.1 Esmarch繃帶法 將肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻，自前臂遠(yuǎn)端向肘關(guān)節(jié)纏繞繃帶，應(yīng)用軟組織的推擠作用使橈骨頭復(fù)位，將前臂反復(fù)旋前旋后有助于幫助橈骨頭復(fù)位。肘關(guān)節(jié)屈曲90°同時(shí)前臂完全旋前，于橈骨頭外側(cè)給予擠壓，在給予擠壓的同時(shí)將前臂完全旋后以獲得骨折復(fù)位。

5.1.2 Neher法 2003年，Neher等提出了一種新的手法復(fù)位治療嚴(yán)重成角的兒童橈骨頸骨折的方法：患兒在手術(shù)室全身麻醉，術(shù)中X線透視輔助，旋轉(zhuǎn)前臂使橈骨頸骨折成角最大，從而確定前臂位置。肘關(guān)節(jié)牽引，增大肘關(guān)節(jié)間隙，一位術(shù)者雙手拇指向外推橈骨近端骨干，另一位術(shù)者一手內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)，另一手拇指向內(nèi)側(cè)推擠橈骨頭。應(yīng)用此法，他們治療4例成角大于60°的橈骨頸骨折患兒，骨折接近解剖復(fù)位，骨愈合良好[11]。

5.1.3 Monson法 2009年，Monson也提出了一種新的閉合復(fù)位方法：患兒全麻后，前臂極度旋后肘關(guān)節(jié)屈曲90°，由于橈骨頸骨折常常是向外側(cè)移位，前臂完全旋后之后橈骨頭移位變成了向后移位，橈骨頭因環(huán)狀韌帶固定而相對(duì)穩(wěn)定，此時(shí)給予橈骨干近端一個(gè)向后的壓力從而骨折獲得復(fù)位。由于橈骨干復(fù)位的杠桿要長(zhǎng)于橈骨頭，使復(fù)位變得容易。術(shù)后前臂旋后位石膏固定4～6周。他們應(yīng)用此法治療6例患者，對(duì)于成角34°～52°的骨折均獲得了解剖復(fù)位。術(shù)后功能完全恢復(fù)[12]。

5.2 手術(shù)治療

5.2.1 經(jīng)皮克氏針撬撥固定術(shù) 經(jīng)過(guò)有限的閉合復(fù)位后，如果還不能到達(dá)可接受的骨折復(fù)位，那就需要手術(shù)治療。前臂旋轉(zhuǎn)功能受限表明復(fù)位沒(méi)有成功?？蓱?yīng)用經(jīng)皮撬撥復(fù)位獲得復(fù)位，但是如果橈骨頭脫出了關(guān)節(jié)囊或者斷端有軟組織卡壓，撬撥復(fù)位就不能成功。

C型臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮克氏針撬撥固定技術(shù)：全身麻醉后，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前使橈骨頭移位突出最明顯的部分旋轉(zhuǎn)至外側(cè)，此時(shí)其位于伸肌總肌和肘肌的表淺部位，于骨折部位平行于手術(shù)臺(tái)水平經(jīng)皮插入克氏針，將克氏針或斯氏針沿橈骨頭移位方向插入骨折斷端，將其作為杠桿撬撥橈骨頭復(fù)位?；蛘邔⒖耸厢槻迦牍钦蹓K周圍，抬升橈骨頭，同時(shí)用拇指或另外一枚克氏針沿第一枚克氏針將橈骨頭推頂復(fù)位。選擇進(jìn)針點(diǎn)要特別小心，以免損傷骨間背神經(jīng)[13-14]。Song等[14]對(duì)12例平均成角68°的橈骨頸骨折進(jìn)行了經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位，均獲得的滿意復(fù)位，隨訪超過(guò)7年，1例發(fā)生了短暫的橈神經(jīng)麻痹，1例輕度的肘外翻畸形，其余效果良好。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位：鑒于C型臂下放射線較多，沈先濤等[15]開(kāi)始應(yīng)用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位。由于兒童肱橈關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面為骨骺軟骨構(gòu)成，超聲可清晰的顯示橈骨近側(cè)干骺端、肱骨小頭及橈骨小頭中央的骨骺骨化中心，超聲探測(cè)肱橈關(guān)節(jié)前、外側(cè)、后側(cè)三個(gè)縱切面后，對(duì)橈骨頸骨折近端的移位方向進(jìn)行判斷，在確定骨折平面后插入克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位骨折。治療12例橈骨頸骨折優(yōu)良率100%。利用超聲引導(dǎo)骨折撬撥復(fù)位后一次性的原位固定，具有操作簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小，效果良好，避免了X射線的輻射特點(diǎn)。

撬撥復(fù)位后可以選擇順勢(shì)穿針固定，但是這種經(jīng)皮克氏針固定貫穿了橈骨干骺端，可能影響肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉[16]，并且這種穿過(guò)關(guān)節(jié)固定的克氏針容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染，要在術(shù)后3周將其拔出[5]。Cha等[17]對(duì)13例橈骨頸骨折患者進(jìn)行了撬撥復(fù)位后克氏針固定，優(yōu)良率92.4%，恢復(fù)可占7.6%，沒(méi)有差的病例。

鮑坤等對(duì)嚴(yán)重傾斜移位的12例橈骨頸骨折行經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定或彈性髓內(nèi)釘固定，同時(shí)配合手法整復(fù)，增強(qiáng)經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位的能力，效果良好[18]。多位應(yīng)用經(jīng)皮撬撥克氏針固定治療嚴(yán)重移位的兒童橈骨頸骨折，所有患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[19，20]。2004年Dawson采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮克氏針復(fù)位內(nèi)固定，不僅能更好的獲得骨折復(fù)位，還可以更好的評(píng)估骨折損傷，減少了兒童放射線的暴露，但由于兒童肘關(guān)節(jié)腔狹小，要求骨科醫(yī)生有熟練的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)[21]。

如果能通過(guò)單純克氏針撬撥獲得骨折滿意復(fù)位并且骨折穩(wěn)定，那么由于手術(shù)沒(méi)有瘢痕，創(chuàng)傷小，容易被兒童及家屬接受。王鑫等應(yīng)用克氏針治療20例兒童橈骨頸骨折，無(wú)畸形發(fā)生，無(wú)橈骨頭缺血壞死，無(wú)骨骺早閉。無(wú)肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)恢復(fù)良好[20]。但是單純撬撥復(fù)位的適應(yīng)證較窄，僅僅適用于簡(jiǎn)單骨折，對(duì)于嚴(yán)重的移位的骨折，強(qiáng)行撬撥往往加重?fù)p傷，增加并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。對(duì)于這些患者就需要應(yīng)用下面的治療方式。

5.2.2 彈性髓內(nèi)釘閉合復(fù)位固定技術(shù) 全麻后，患側(cè)肢體外展于透X線手術(shù)臺(tái)，將細(xì)的彈性髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端折彎，自橈骨遠(yuǎn)側(cè)骨骺近端2 cm鉆孔后，插入骨髓腔，彈性釘遠(yuǎn)端到達(dá)骨折端并進(jìn)入橈骨頭，通過(guò)彈性髓內(nèi)釘自髓腔推頂橈骨頭接觸骨折斷端卡壓和矯正骨折傾斜，在通過(guò)體外旋轉(zhuǎn)帶弧度的針尖帶動(dòng)橈骨頭旋轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位固定，這樣有利于肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。橈骨頸骨折后周圍尚有部分骨膜軟組織相連，這就要求旋轉(zhuǎn)復(fù)位的方向與骨折移位的方向相反，否則，非但骨折不能復(fù)位，骨膜軟組織發(fā)生扭轉(zhuǎn)從而進(jìn)一步影響橈骨頭的血供。髓內(nèi)釘釘頭在鉤住橈骨頭旋轉(zhuǎn)復(fù)位的過(guò)程中存在對(duì)骺板骨骺損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[16]。

彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定技術(shù)又稱為Méraizeau法，由于彈性髓內(nèi)釘能控制骨折的平移旋轉(zhuǎn)和軸移，使骨折處于穩(wěn)定狀態(tài)，可以早期去除外固定行關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，減少關(guān)節(jié)的僵硬，此外彈性髓內(nèi)釘屬于可屈性髓內(nèi)釘，破壞骨內(nèi)膜血供少，術(shù)中也不切開(kāi)骨膜及關(guān)節(jié)，有利于骨折的愈合，手術(shù)切口瘢痕小，容易為兒童及家屬接受。

由于Méraizeau法有以上優(yōu)點(diǎn)，近年此法得到了廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果。Bither等[22]應(yīng)用改良此法治療14例橈骨頸骨折，術(shù)前平均成角72.8°，隨訪39個(gè)月，有2例有異位骨化和一過(guò)性骨間背神經(jīng)麻痹，獲得了100%的臨床優(yōu)良率，79%的放射線上優(yōu)良率。

多數(shù)作者認(rèn)為CIMP復(fù)位只可嘗試一到兩次，反復(fù)旋轉(zhuǎn)復(fù)位會(huì)破壞橈骨頸部干骺端松質(zhì)骨和骺板結(jié)構(gòu)，使聯(lián)動(dòng)失敗，使閉合復(fù)位更加困難，并且增加了醫(yī)源性骺板損傷的風(fēng)險(xiǎn)[18]，因此，髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針深度和旋轉(zhuǎn)方向必須從一開(kāi)始就選擇正確無(wú)誤，進(jìn)針點(diǎn)在接近骨折端后，需在C臂機(jī)透視下用錘子敲擊彈性髓內(nèi)釘手柄逐步推進(jìn)，避免進(jìn)針過(guò)深或過(guò)淺。

髓內(nèi)釘進(jìn)針深度根據(jù)骨折損傷的Wilkins分型而定，A型需要進(jìn)針深入骺板；C型因存在干骺端骨折則可進(jìn)針淺些，盡量避免深入骺板。

本手術(shù)方法適用于中重度兒童橈骨頸骨折，對(duì)于Judet Ⅲ型骨折治療效果最佳。Ugetment等采用Métaizeau法治療16例兒童橈骨頸骨折，結(jié)果優(yōu)良率為81.25%，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2.3 克氏針撬撥輔助Métaizeau復(fù)位法 對(duì)于成角移位嚴(yán)重的骨折，單純依靠Métaizeau法復(fù)位或克氏針撬撥復(fù)位方法，有時(shí)不能獲得滿意復(fù)位。可以先經(jīng)克氏針撬撥復(fù)位，在改善骨折位置后經(jīng)Méraizeau法進(jìn)一步糾正移位和成角，將二者效果疊加，從而獲得滿意復(fù)位。同時(shí)還是僅有干骺端的小切口，仍是微創(chuàng)手術(shù)。

Endele通過(guò)對(duì)63例橈骨頸骨折的患者研究認(rèn)為，所有Judet Ⅱ、Ⅲ及部分Ⅳ的患者都可以應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位輔助Métaizeau法治療獲得滿意復(fù)位，總體優(yōu)良率90%[23]。李明靜等[24]對(duì)23例橈骨頸骨折行本方法治療，除1例有這位皮膚刺激癥狀外，無(wú)骨橋形成，無(wú)骺早閉，無(wú)畸形，肘關(guān)節(jié)及前期活動(dòng)良好。

5.2.4 切開(kāi)復(fù)位技術(shù) 如果經(jīng)過(guò)上述方法后仍不能獲得滿意復(fù)位或者復(fù)位后骨折存在較大間隙，說(shuō)明可能有軟組織卡壓于骨折斷端，卡壓物可能是骨膜、環(huán)狀韌帶或關(guān)節(jié)囊。切口取前外側(cè)切口，手術(shù)時(shí)前臂旋前以避免損傷骨間背神經(jīng)。手術(shù)操作要輕柔，避免加重橈骨頭的缺血，過(guò)多剝離軟組織可能增加橈骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)中如果需要可以切開(kāi)環(huán)狀韌帶，但是骨折復(fù)位后必須修復(fù)環(huán)狀韌帶。

骨折復(fù)位后，可以單一克氏針固定，如果骨折非常不穩(wěn)定也可以2枚克氏針固定?？耸厢槕?yīng)當(dāng)從橈骨頭側(cè)邊穿過(guò)固定橈骨干骺端。橈骨頭的進(jìn)針點(diǎn)在非關(guān)節(jié)軟骨區(qū)，安全區(qū)域是連接橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)后形成的90°縱弓在橈骨頭上的投影[25]，因?yàn)榘踩珔^(qū)的軟骨看起來(lái)比關(guān)節(jié)軟骨薄，這也有利于術(shù)中觀察判斷骨折復(fù)位情況。克氏針不應(yīng)該穿過(guò)穿過(guò)肱骨小頭，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致克氏針斷裂[26]。

Zimmerman等[27]對(duì)151例兒童橈骨頸骨折的治療研究表明：侵入性小的復(fù)位方法比切開(kāi)復(fù)位的效果要好，切開(kāi)復(fù)位并沒(méi)有獲得比閉合和經(jīng)皮固定治療更好的效果。因此切開(kāi)復(fù)位只用在以上其他治療方式不能獲得滿意復(fù)位的情況下才應(yīng)用。Salguero等[28]的研究結(jié)果也得出了相似的結(jié)論。

無(wú)需閉合復(fù)位就行切開(kāi)復(fù)位的手術(shù)指征是：橈骨頭完全移位，橈骨頭與干骺端沒(méi)有接觸[2]；橈骨頭粉碎骨折或者環(huán)狀韌帶卡壓于骨折斷端[27]。

6 并發(fā)癥

并發(fā)癥包括：疼痛，活動(dòng)度下降，尺橈骨融合，移位骨化，橈骨頭過(guò)度生長(zhǎng)，骨骺早閉，橈骨頭缺血壞死，骨不連和畸形愈合，而治療效果差也和這些因素有關(guān)[2，4]。

并發(fā)癥與兒童年齡、骨折移位程度以及治療方式的選擇都有關(guān)。Tan等[4]對(duì)108例橈骨頸骨折研究表明，大年齡組、受傷重伴發(fā)其他骨折，預(yù)后較差。5例發(fā)生了移位骨化，2例發(fā)生了尺橈骨近端融合，其中骨融合1例為合并尺骨鷹嘴骨折行切開(kāi)復(fù)位，另1例為反復(fù)克氏針撬撥復(fù)位。10歲是一個(gè)分水嶺，小于10歲的橈骨頸骨折效果要好于大于10歲的患兒[27，29]。但是有的認(rèn)為橈骨頸骨折的預(yù)后與伴發(fā)其他損傷的預(yù)后沒(méi)有關(guān)系(P=0.008)[29]。

越嚴(yán)重的骨折往往需要更大的切開(kāi)復(fù)位治療方式，效果也越差[30]。在既往文獻(xiàn)中橈骨頸骨折治療后有多達(dá)一半有前臂旋轉(zhuǎn)受限[31]。關(guān)節(jié)僵硬是常見(jiàn)的并發(fā)癥，毫無(wú)疑問(wèn)外傷導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊損傷是原因之一，但是反復(fù)閉合復(fù)位、反復(fù)經(jīng)皮撬撥復(fù)位以及切開(kāi)復(fù)位粗暴操作都將加重?fù)p傷[9]。肘關(guān)節(jié)異位骨化和尺橈骨融合也影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。

橈骨頭壞死、骨折不愈合以及橈骨頭過(guò)度生長(zhǎng)可導(dǎo)致畸形的發(fā)生[9]，骨骺損傷可引起部分或全部的骺早閉，從而影響橈骨的長(zhǎng)度和力線，最常見(jiàn)的畸形是肘外翻。

橈骨頸骨折、骨折閉合復(fù)位以及切開(kāi)復(fù)位都有可能損傷骨間后神經(jīng)，橈骨頸骨折在治療時(shí)也可能發(fā)生骨筋膜室綜合癥[32]，這一點(diǎn)要引起特別重視。骨折后內(nèi)固定可引起針道感染和化膿性關(guān)節(jié)炎。

7 爭(zhēng) 議

對(duì)于兒童橈骨頸骨折多大的成角和移位是可以接受的還有爭(zhēng)議。通常認(rèn)為成角小于30°，移位小于2 mm是可以接受的，成角大于60°或移位大于3 mm是不可接受的。年齡越小塑性能力越強(qiáng)，骨骼越接近成熟，可以接受的骨折成角移位越小。

與成人不同，兒童橈骨頭不應(yīng)該切除或行置換手術(shù)，應(yīng)該盡量保留橈骨頭。

橈骨頸骨折復(fù)位后制動(dòng)方式很多，我們推薦長(zhǎng)臂石膏托中立位固定3～4周，因?yàn)槿绻P(guān)節(jié)功能僵硬，也會(huì)獲得一個(gè)功能位。

8 結(jié) 論

兒童橈骨頸骨折不是常見(jiàn)骨折，雖然多數(shù)效果挺好，但是也有很多的并發(fā)癥，并因此導(dǎo)致長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。文獻(xiàn)中對(duì)于什么樣患者應(yīng)該單純制動(dòng)，什么樣患者需要閉合復(fù)位、經(jīng)皮撬撥或切開(kāi)復(fù)位還有爭(zhēng)議。治療的目的是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，提高橈骨頭血供，但是有一點(diǎn)是明確的無(wú)論何種治療都要使并發(fā)癥的發(fā)生最低。

橈骨頸骨折30°成角和2 mm移位是可以接受的，骨折復(fù)位后能夠獲得完全旋前旋后說(shuō)明骨折復(fù)位滿意。患兒年齡越小可以接受的成角越大。

選擇正確的手術(shù)方式很具有挑戰(zhàn)性，雖然切開(kāi)復(fù)位能獲得好的骨折復(fù)位，但是相應(yīng)的并發(fā)癥很多。過(guò)去認(rèn)為成角大于60°需切開(kāi)復(fù)位，目前閉合復(fù)位和彈性髓內(nèi)釘技術(shù)可以很好的復(fù)位嚴(yán)重移位骨折。

目前根據(jù)骨折分型的具體情況，建議采用不同的治療策略。對(duì)于O’Brien Ⅰ、Ⅱ骨折，Judet Ⅰ、Ⅱ的患者采用手法復(fù)位石膏固定治療；對(duì)于O’Brien Ⅱ、Ⅲ骨折及Judet Ⅲ等患者可以采用克氏針撬撥復(fù)位、彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定技術(shù)或者克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘技術(shù)治療。只有在以上方法均失敗的情況下才采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)。但是對(duì)于橈骨頭完全移位、橈骨頭與干骺端沒(méi)有接觸的骨折，為避免反復(fù)無(wú)效多次的復(fù)位，可以直接切開(kāi)復(fù)位骨折。

提倡微創(chuàng)技術(shù)，并不是可以多次無(wú)限制反復(fù)撬撥或閉合復(fù)位，反復(fù)試行骨折閉合復(fù)位將加重肘關(guān)節(jié)損傷，增加關(guān)節(jié)僵硬和橈骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。如果有限的閉合復(fù)位或經(jīng)皮撬撥復(fù)位不能獲得滿意復(fù)位后，那么就應(yīng)該切開(kāi)復(fù)位骨折。

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1008-5572(2017)06-0525-05

R683.41

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2017-01-11

劉玉昌(1975- )，男，副主任醫(yī)師，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院小兒骨科，050051。

*本文通訊作者：王磊

劉玉昌，王磊.兒童橈骨頸骨折治療技術(shù)及研究現(xiàn)狀[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(6)：525-529.