王震，張巖，邱旭升，張子韜，陳一心

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008)

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乙型血友病合并骨折患者的圍手術(shù)期特點及治療

王震，張巖，邱旭升*，張子韜，陳一心

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008)

目的 探討乙型血友病合并骨折患者的圍手術(shù)期特點及治療，為這類患者的診療提供參考。方法 回顧性分析2005年1月至2016年8月在我院接受手術(shù)治療的7例乙型血友病合并骨折患者，均為男性，年齡19～52歲，平均(34.9±12.2)歲。按照骨折部位不同分為：股骨遠端骨折2例，股骨干骨折4例，肱骨髁間骨折1例；根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小，選擇凝血因子替代治療方案且所有患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。分析患者的圍手術(shù)期特點。結(jié)果 7例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(13.4±2.1)個月。手術(shù)時長90～150 min，平均(115.3±24.7)min；術(shù)中出血750～1 800 mL，平均(1107.1±234.7)mL；術(shù)中輸血600～1 650 mL，平均(970.0±353.1)；術(shù)后引流量540～900 mL，平均(685.7±80.2)；圍手術(shù)期凝血酶原復(fù)合物使用量518～676 U/kg，平均(572.4±60.5)U/kg。術(shù)后均骨性愈合，無血腫、感染、內(nèi)固定松動及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 乙型血友病合并骨折患者以男性青年為主，骨折主要發(fā)生在股骨，在完善術(shù)前準(zhǔn)備和替代治療的基礎(chǔ)上，手術(shù)治療能有效緩解癥狀，術(shù)后骨折愈合良好，但術(shù)中出血和術(shù)后引流量較多，應(yīng)及時合理補充凝血因子替代物。

乙型血友??；骨折；圍手術(shù)期；凝血因子

血友病是一種X染色體連鎖的隱形遺傳性出血性疾病，以缺乏凝血因子為病理生理基礎(chǔ)，主要特征是凝血時間延長，輕微創(chuàng)傷后具有出血傾向[1]。根據(jù)缺乏的凝血因子類型，可將血友病分為甲型和乙型，前者為凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者為凝血因子IX(FIX)缺乏，均由相應(yīng)的凝血因子基因突變引起。在男性人群中甲型血友病的發(fā)病率約為1/5 000，乙型血友病的發(fā)病率約為1/25 000，而女性血友病患者極其罕見[2]。血友病患者由于活動量、負重減少以及常合并骨丟失相關(guān)性疾病，骨密度(bone mineral density，BMD)往往較低，容易因輕微外傷而發(fā)生骨折[3]。鑒于乙型血友病合并骨折患者較為罕見，術(shù)中、術(shù)后出血過多，易發(fā)生感染、傷口經(jīng)久不愈、失血性休克、甚至死亡，故乙型血友病合并骨折的手術(shù)治療較為棘手。本文通過回顧性分析2005年1月至2016年8月在南京鼓樓醫(yī)院創(chuàng)傷骨科就診并接受手術(shù)治療的乙型血友病合并骨折患者，總結(jié)乙型血友病合并骨折患者的圍手術(shù)期特點及手術(shù)治療，為今后該疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。經(jīng)我院外科手術(shù)治療的乙型血友病合并骨折患者共7例，均為男性；年齡19～52歲，平均為(34.9±12.2歲)。受傷原因：車禍傷1例，摔傷6例。骨折部位：股骨遠端骨折2例，股骨干骨折4例，肱骨髁間骨折1例。確診乙型血友病采用部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)篩選試驗和血漿凝血因子活性測定。根據(jù)FIX因子缺乏程度進行分類：小于1%為重型，2例；1%～5%為中型，4例；5%～40%為輕型，1例。術(shù)前進行乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病毒抗體篩查。

1.2 圍手術(shù)期凝血因子監(jiān)測及替代治療 患者入院時完善凝血分析以及凝血因子活動度檢查，明確其嚴(yán)重程度，并請血液科會診共同制定圍手術(shù)期替代治療方案，圍手術(shù)期監(jiān)測患者的APTT及血漿凝血因子IX水平。根據(jù)2013年《血友病診斷和治療的專家共識》指導(dǎo)原則，乙型血友病患者采用活化凝血酶原復(fù)合物(activated prothrombin complex concentrates，APCC)進行替代，APCC的用量(U)=患者體重(kg)×[輸后需要達到的FIX水平(%)-輸前檢測的FIX水平(%)]。手術(shù)當(dāng)日維持FIX在60%～80%，術(shù)后第1～3天維持在40%～60%，術(shù)后第4～7天維持在30%～50%，術(shù)后第8～14天維持在20%～30%，直至術(shù)后傷口愈合拆線。由于FIX的半衰期在24 h內(nèi)，因此在首次劑量給予之后，每12～24 h輸注首次劑量一半。對于無活動性出血患者24 h輸注1次，同時根據(jù)出血量、術(shù)后傷口引流量以及凝血因子活動度檢查結(jié)果，及時調(diào)整APCC的使用劑量及頻率。

1.3 手術(shù)方式 股骨干和股骨遠端骨折均采用切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定治療；肱骨髁間骨折行鎖定鋼板及外側(cè)交叉克氏針固定。術(shù)中微創(chuàng)操作，徹底止血；創(chuàng)腔使用可吸收止血紗布及明膠海綿填塞可能出血處；鋼板內(nèi)固定時注意保護肌肉組織，鋼板置于骨膜下，術(shù)后留置引流管并彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后觀察及隨訪 術(shù)后復(fù)查患者凝血狀況，并行臨床療效評估及影像學(xué)評估。手術(shù)后拍攝患處正側(cè)位X線片，術(shù)后6周、12周門診復(fù)查。根據(jù)骨折愈合情況，每月門診復(fù)查1次，直至骨折愈合。骨折愈合之后可以完全負重。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)是：在正側(cè)位X線片上，骨折處存在連續(xù)的骨小梁。

2 結(jié) 果

本組7例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(13.4±2.1)個月。術(shù)前丙肝抗體陽性2例；均采用鋼板內(nèi)固定治療；手術(shù)時長90～150 min，平均(115.3±24.7)min；術(shù)中出血(750～1 800)mL，平均(1107.1±234.7)mL；術(shù)中輸血600～1 650 mL，平均(970.0±353.1)mL；術(shù)后引流540～900 mL，平均(685.7±80.2)mL；圍手術(shù)期凝血酶原復(fù)合物使用量518～676 U/kg，平均(572.4±60.5)U/kg，圍手術(shù)期間未見FIX抗體、下肢靜脈血栓形成。術(shù)后均骨性愈合，且無內(nèi)固定松動及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

乙型血友病是一組遺傳性凝血因子FIX缺乏引起的出血性疾病，大多幼年時發(fā)作，主要以男性患者為主，女性患者十分少見。乙型血友病患者的關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟和深部組織往往會出現(xiàn)自發(fā)性出血或輕微外傷后過度出血，其中關(guān)節(jié)出血最為常見[4]。在血液刺激和含鐵血黃素侵蝕作用下，滑膜逐漸增厚，骨小梁被吸收，最終引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹及肌肉缺血壞死，長期發(fā)作可以影響骨關(guān)節(jié)的生長發(fā)育，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮[5]。其中活動量減少、合并丙肝和艾滋感染以及FIX抑制物形成等是導(dǎo)致乙型血友病患者的BMD降低，易患骨質(zhì)疏松的主要因素[6-8]。進一步的研究發(fā)現(xiàn)乙型血友病患者尿液中鈣的排泄量高于正常對照組，這一現(xiàn)象導(dǎo)致其BMD逐漸降低，骨脆性增加[9]。研究顯示，4%的血友病患者在過去5年中發(fā)生骨折，而且出現(xiàn)骨折的平均年齡是28歲，主要由輕微的外傷引起[10]。本研究結(jié)果顯示乙型血友病合并骨折患者的平均年齡是(34.9±12.2)歲，主要以青年為主，且7例病例中有6例骨折由輕微暴力引起，這種骨折類似于老年性骨折，提示了乙型血友病患者骨質(zhì)較差，容易出現(xiàn)骨折，因此應(yīng)加強對乙型血友病患者骨折的預(yù)防。同時我們發(fā)現(xiàn)乙型血友病合并骨折患者的骨折部位主要是股骨，該結(jié)果與Rodriguez[11]的結(jié)論一樣。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是該類患者股骨處的骨質(zhì)疏松程度較高、肌肉萎縮嚴(yán)重以及易形成血友病性假瘤。

目前糾正圍手術(shù)期乙型血友病患者凝血障礙的藥物主要是APCC、人重組FIX制劑和重組人活化FⅦ制品。在聯(lián)合血液科的診療下，所有患者均采用APCC進行替代治療，并維持FIX濃度在術(shù)前達到60%～80%，術(shù)后維持大約30%。圍手術(shù)期凝血酶原復(fù)合物平均使用量(572.4±60.5)U/kg，未見FIX抗體形成，未見下肢靜脈血栓形成，有限糾正了患者的凝血障礙。

在手術(shù)適應(yīng)征以及治療原則上，乙型血友病合并骨折患者同非血友病骨折患者的治療相同。其中髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但是考慮到乙型血友病患者凝血功能差，且髓內(nèi)釘創(chuàng)傷較大，易造成大量出血。因此股骨干和其他部位骨折的患者均采用了鋼板內(nèi)固定治療，通過術(shù)后臨床療效及影像學(xué)評估，骨折均愈合。然而在凝血因子替代治療下，術(shù)中出血和術(shù)后引流量依然較多，手術(shù)時間較長，這一結(jié)果提示手術(shù)過程應(yīng)盡可能微創(chuàng)化，減少組織創(chuàng)傷，手術(shù)時間努力縮短，避免出血過多，術(shù)后切口冷敷，適度局部加壓和患肢抬高。

綜上所述，乙型血友病合并骨折患者以男性青年為主，骨折部位以股骨為主，手術(shù)方式盡可能采用鋼板內(nèi)固定治療，在完善術(shù)前準(zhǔn)備和替代治療的基礎(chǔ)上，可以安全地進行手術(shù)治療，術(shù)后骨折愈合良好。但術(shù)中出血及術(shù)后引流量較多，應(yīng)及時合理地補充凝血因子替代物。

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1008-5572(2017)06-0554-03

國家自然科學(xué)基金項目(81401793)；江蘇省六大人才高峰項目(2012-WS-092)；南京市衛(wèi)生局項目(YKK14076)；

R683

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2016-11-22

王震(1993- )，男，研究生在讀，南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，210008。

*本文通訊作者：邱旭升

王震，張巖，邱旭升，等.乙型血友病合并骨折患者的圍手術(shù)期特點及治療[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：554-556.