何家強(qiáng)，陳偉，沈煥武，吳宇寧，陸君安

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 骨科，廣東 佛山 528300）

閉合性指伸肌腱止點(diǎn)斷裂多由于暴力傷、戳傷等造成遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)驟然屈曲使指伸肌腱附著點(diǎn)撕脫或斷裂，表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分可伴有附著點(diǎn)的撕脫骨折和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)脫位。臨床以手術(shù)治療為主，指伸肌腱止點(diǎn)重建方法較多，如抽出鋼絲法、克氏針固定法、關(guān)節(jié)融合法等，近年來(lái)帶線(xiàn)骨錨釘在指伸肌腱止點(diǎn)重建中的應(yīng)用越來(lái)越多，療效較好[1]。2013年8月-2015年12月，我科收治20例閉合性指伸肌腱斷裂患者，急診行帶線(xiàn)骨錨釘聯(lián)合克氏針重建指伸肌腱止點(diǎn)，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男14例，女6例；年齡為20～50歲，平均32.6歲。示指3例，中指8例，環(huán)指6例，小指3例。致傷原因：戳傷8例，撞擊傷8例，壓砸傷3例，扭傷1例。均為急性閉合性損傷，傷后至就診時(shí)間為2.5～7.0 h，平均5.6 h。其中6例伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部撕脫性骨折，6例伴有遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)半脫位，所有病例均為閉合性損傷。臨床查體：傷指末節(jié)呈錘狀指畸形，稍腫脹及輕壓痛，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常，主動(dòng)背伸受限。

1.2 手術(shù)方法

行臂叢神經(jīng)阻滯或指根部神經(jīng)阻滯麻醉，在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“S”形切口，充分暴露指伸肌腱兩斷端及遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部撕脫處，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊及骨膜。根據(jù)指骨粗細(xì)選取1根0.8～1.0 mm克氏針自指尖部穿入固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于過(guò)度背伸位（10°～15°）。稍磨平遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部指伸肌腱附著骨質(zhì)，置入帶線(xiàn)錨釘，用錨釘尾部的縫合線(xiàn)縫合修復(fù)斷裂肌腱。伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部撕脫骨折者將錨釘從骨折面處置入，將錨釘縫合線(xiàn)穿過(guò)骨片與周?chē)悄し€(wěn)妥固定；伴有遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)半脫位者先行復(fù)位再置入克氏針。術(shù)后注意保護(hù)克氏針，避免抽出及針道感染。術(shù)后4周拔除克氏針，逐漸加強(qiáng)對(duì)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后2～12個(gè)月的隨訪，采用Dargan功能評(píng)定法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[2]，測(cè)量手指最大伸直位時(shí)，掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直欠伸角度總和及手指屈曲位時(shí)指端與掌橫紋之間的距離。優(yōu)：伸指0°，屈指時(shí)指端到達(dá)掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°，屈指時(shí)指端到達(dá)掌橫紋；可：伸指欠伸角度為16°～45°，屈指時(shí)指端距離掌橫紋≤2.0 cm；差：伸指欠伸角度＞45°，屈指時(shí)指端距離掌橫紋＞2.0 cm。

2 結(jié)果

術(shù)后20例傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染和皮膚壞死發(fā)生。所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為2～12個(gè)月，平均7.6個(gè)月，無(wú)1例發(fā)生指伸肌腱再斷裂。拍X線(xiàn)片復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)錨釘脫出、松動(dòng)、斷裂等。按Dargan功能評(píng)定法評(píng)價(jià)治療效果，優(yōu)16例，良3例，可1例，優(yōu)良率為85%。

3 討論

3.1 指伸肌腱止點(diǎn)斷裂常用的治療方法

手指指伸肌腱根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為五區(qū)，發(fā)生在Ⅰ區(qū)遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)基底部至中間腱止點(diǎn)間的損傷在臨床常見(jiàn)，表現(xiàn)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、伸直障礙，即錘狀指畸形[3，4]。既往采用石膏或小夾板外固定保守治療或克氏針內(nèi)固定、肌腱止點(diǎn)縫合、指間關(guān)節(jié)融合等手術(shù)方法，保守治療往往效果欠佳，因此臨床多采用手術(shù)治療。但因肌腱止點(diǎn)處斷裂直接縫合較困難，縫合后局部容易出現(xiàn)隆起結(jié)節(jié)影響外觀及功能，拆除外固定或克氏針后行功能鍛煉時(shí)容易發(fā)生縫合肌腱止點(diǎn)再斷裂[5]，影響治療效果。隨著骨錨釘技術(shù)的發(fā)展及在臨床上的應(yīng)用推廣，帶線(xiàn)骨錨釘重建指伸肌腱止點(diǎn)也獲得較好的療效。

3.2 微型骨錨釘?shù)膬?yōu)勢(shì)

近年來(lái)，利用帶線(xiàn)骨錨釘重建指伸肌腱止點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道了該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，避免了傳統(tǒng)Bunnell抽出式鋼絲縫合法經(jīng)皮固定所造成的皮膚壓迫或外露鋼絲引起抽出口感染的可能性。帶線(xiàn)骨錨釘能穩(wěn)妥復(fù)位及固定斷裂肌腱，骨錨釘尾部所帶的雙針肌腱縫合線(xiàn)不可吸收，可承受100 N的拉力，具有很高的強(qiáng)度?？耸厢樐苡行ЬS持遠(yuǎn)指伸肌腱于過(guò)度背伸位，減少術(shù)后縫合肌腱再次斷裂的發(fā)生，術(shù)后4周拔出克氏針后即可投入功能鍛煉，患者術(shù)后恢復(fù)效果好[6]。同時(shí)，我們使用的帶線(xiàn)骨錨釘為鈦合金，與骨組織相容性好[7]，能完全置入指骨中，不需要二次手術(shù)取出內(nèi)容物。本組所有病例均無(wú)骨錨釘松動(dòng)及脫出情況，無(wú)肌腱二次撕脫斷裂以及異物排斥反應(yīng)，也證明骨錨釘重建指伸肌腱止點(diǎn)的可靠性良好。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前要掌握好適應(yīng)證，對(duì)于開(kāi)放性損傷造成的指伸肌腱止點(diǎn)斷裂謹(jǐn)慎選擇手術(shù)置入錨釘時(shí)機(jī)；⑵若伴軟組織損傷或缺損嚴(yán)重，因錨釘所帶縫合線(xiàn)較粗且不能被吸收，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，不建議置入錨釘；⑶嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者也不宜采用錨釘進(jìn)行止點(diǎn)重建，以免發(fā)生術(shù)后錨釘脫出情況；⑷手術(shù)中注意保護(hù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及局部軟組織，減少術(shù)后粘連的發(fā)生；⑸從指尖部置入克氏針時(shí)注意避免偏向指骨背側(cè)影響錨釘置入的深度；⑹錨釘置入骨皮質(zhì)下后將肌腱遠(yuǎn)端與近端緊密縫合，伴有止點(diǎn)處撕脫性骨塊者可用錨釘固定撕脫骨塊于指骨上，并將骨塊縫合固定[8]；⑺術(shù)后注意保持克氏針針道處的清潔以免發(fā)生針道感染導(dǎo)致手術(shù)的失敗，注意保護(hù)克氏針避免日?；顒?dòng)時(shí)被勾出，若配合手指小夾板能更好地保護(hù)克氏針；⑻術(shù)后4周拔出克氏針，指導(dǎo)患者主被動(dòng)活動(dòng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，避免暴力及過(guò)度運(yùn)動(dòng)使錨釘松動(dòng)或脫出?；颊咝g(shù)后手指功能恢復(fù)較滿(mǎn)意。

綜上所述，帶線(xiàn)骨錨釘聯(lián)合克氏針急診修復(fù)指伸肌腱止點(diǎn)斷裂固定效果好，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，療效肯定，是治療指伸肌腱止點(diǎn)斷裂的好方法。

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