鐔云艷

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院 手足踝外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

足踝部皮膚軟組織少，因車禍、感染等各種意外情況發(fā)生后，皮膚軟組織極易壞死，常導(dǎo)致足踝部皮膚軟組織的缺損，肌腱、骨外露，多需皮瓣修復(fù)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理常是皮瓣成活的關(guān)鍵之一。2010年6月-2016年6月，我科對(duì)40例足踝部皮膚軟組織缺損患者Ⅰ期行清創(chuàng)、VSD治療，Ⅱ期行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，同時(shí)給予綜合護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組40例，其中男25例，女15例，年齡 9～65歲，平均40歲。車禍傷18例，感染22例。足背部皮膚軟組織缺損19例，足跟部皮膚軟組織缺損10例，踝部皮膚軟組織缺損11例，均伴有不同程度的肌腱、骨外露。皮膚軟組織缺損面積：3 cm×5 cm～9 cm×10 cm。Ⅰ期均行清創(chuàng)、VSD治療，Ⅱ期行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，對(duì)于創(chuàng)面污染嚴(yán)重者，可行多次擴(kuò)創(chuàng)，待創(chuàng)面感染控制后再行皮瓣修復(fù)。術(shù)后常規(guī)抗痙攣、抗凝、抗感染對(duì)癥治療7～14 d，燈烤保暖，石膏或支具固定，防止血管危象的發(fā)生。

本組僅1例皮瓣遠(yuǎn)端小面積壞死，換藥后完全愈合。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月，皮瓣外觀、術(shù)后功能較滿意。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

創(chuàng)面的護(hù)理：完善術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)檢查，對(duì)糖尿病、高血壓患者積極控制好血糖、血壓，協(xié)助醫(yī)生用溫肥皂水清洗傷口周圍皮膚。在治療過(guò)程中四肢軟組織缺損患者，常因創(chuàng)面大、局部損傷嚴(yán)重等，會(huì)發(fā)生感染[1]，對(duì)感染創(chuàng)面，做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素對(duì)癥治療。有些創(chuàng)面較大的患者，由于清創(chuàng)和創(chuàng)面滲出，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、合并貧血和低蛋白血癥，注意完善生化檢查，防止患者出現(xiàn)酸堿電解質(zhì)平衡紊亂。對(duì)于發(fā)熱患者，采用溫鹽水擦洗身體散熱，體溫較高時(shí)可用非甾體類藥物肛門外用協(xié)助降溫，監(jiān)測(cè)患者生命體征和各項(xiàng)生化指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充缺少的電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

VSD護(hù)理：所有病例均有骨骼和肌腱外露，清創(chuàng)后VSD覆蓋，VSD引流通暢和維持有效負(fù)壓是治療的關(guān)鍵。VSD治療過(guò)程中觀察引流量，引流液的顏色、性質(zhì)，定時(shí)查看敷料是否隆起，貼膜下是否有滲出液積聚，若有異常，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，關(guān)閉負(fù)壓源，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行密封敷料，沖洗引流管，逆行緩慢注射生理鹽水沖洗浸泡5～10 min[2]，待堵塞的引流物變軟后，重新連接負(fù)壓源。每日更換引流瓶，防止引流液逆流，更換后觀察負(fù)壓，確認(rèn)壓力維持在200～300 kPa。

術(shù)前準(zhǔn)備：供皮區(qū)常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，清洗、備皮，明確供皮區(qū)皮膚的備皮范圍、蒂部走行，為術(shù)后創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件。以髂前上棘至髕骨外緣即髂髕線為皮瓣軸線進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生用多普勒血管探測(cè)儀測(cè)定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支的位置及走向并標(biāo)記，囑患者及家屬不要擦拭。對(duì)供區(qū)皮膚進(jìn)行皮膚拉松手法擴(kuò)張訓(xùn)練，降低術(shù)后血管危象的發(fā)生率[3]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理：包括環(huán)境準(zhǔn)備、體位護(hù)理、生活飲食護(hù)理及疼痛護(hù)理[4-6]。

皮瓣護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)、皮溫、顏色、腫脹程度和毛細(xì)血管反應(yīng)[7]。皮瓣移植術(shù)后72 h內(nèi)是血管危象的高發(fā)時(shí)段。術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)每小時(shí)通過(guò)皮瓣觀察窗觀察并記錄1次，術(shù)后4～7 d，每4小時(shí)觀察記錄1次，在自然光線下觀察皮瓣的顏色、腫脹程度、皮溫、皮瓣張力和毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)，并與健側(cè)比較，觀察皮瓣是否出現(xiàn)水皰，毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否異常，正常部位按壓1～2 min后轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，如果毛細(xì)血管充盈時(shí)間短縮說(shuō)明靜脈出現(xiàn)危象，延長(zhǎng)說(shuō)明動(dòng)脈出現(xiàn)危象。當(dāng)皮溫變化超過(guò)2℃時(shí)為異常。另外，患者體位、情緒等因素均可引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致神經(jīng)性痙攣，發(fā)生血管危象而影響皮瓣成活，故術(shù)后一周內(nèi)一般禁止患者下地，對(duì)預(yù)防血管危象非常重要。主要護(hù)理措施：⑴注意保暖：術(shù)后皮瓣用棉墊松松包裹，給以烤燈保溫，多源治療儀保持燈距30～40 cm持續(xù)照射，防止?fàn)C傷，直至術(shù)后5～7 d。⑵制動(dòng)：患肢略高于心臟，維持在功能位，避免皮瓣受壓，維持合適體位，告知患者及家屬患肢制動(dòng)的目的及重要性，術(shù)后一周內(nèi)，患者絕對(duì)臥床，可用小軟墊架空皮瓣受區(qū)，避免受區(qū)壓迫。⑶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：疼痛引起肌肉收縮，可導(dǎo)致血管痙攣，致皮瓣手術(shù)的失敗，故術(shù)后給以止痛泵、止痛劑鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

用藥護(hù)理：⑴仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑的藥物劑量是否恰當(dāng)；⑵排查含有血管收縮劑的藥物；⑶觀察是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如低分子右旋糖酐、罌粟堿等藥物是否引起皮膚黏膜出血和胃腸道反應(yīng)；⑷血容量不足易引起皮瓣血供障礙，而入液量＞出液量，血容量過(guò)剩又可能加重局部水腫，使皮瓣靜脈回流不暢而發(fā)生靜脈危象[8]，因此我們應(yīng)嚴(yán)格記錄液體出入量，通過(guò)調(diào)整補(bǔ)液量、滴注速度和使用脫水劑等，達(dá)到24 h的出入量平衡。

出院指導(dǎo)：除常規(guī)出院健康宣教外，因皮瓣修復(fù)部位感覺(jué)不敏感，患者在日常生活中應(yīng)保護(hù)好自己，防止挫傷、刺傷、燙傷、凍傷，囑其遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，按時(shí)來(lái)院復(fù)查，不適隨診。

3 討論

隨著工業(yè)和交通運(yùn)輸工具的發(fā)展，機(jī)器擠軋、交通事故導(dǎo)致的開放性骨折中骨外露及大面積皮膚軟組織缺損的情況越來(lái)越多，Ⅰ期清創(chuàng)和創(chuàng)面覆蓋是治療的前提，股前外側(cè)游離皮瓣作為治療高能創(chuàng)傷后足踝部皮膚及軟組織大面積缺損的一種有效手段，在臨床上被廣泛應(yīng)用，并且效果確切。皮瓣的成活率與圍手術(shù)期的護(hù)理有很大的相關(guān)性，多項(xiàng)臨床研究顯示，優(yōu)質(zhì)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，可明顯改善患者的預(yù)后狀況，提高治療的效果[9]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期給予患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，對(duì)四肢軟組織缺損伴感染患者的治療效果良好[10]。此研究，與多項(xiàng)臨床研究均得出了相類似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)皮瓣修復(fù)聯(lián)合VSD治療對(duì)患者修復(fù)的效果良好，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施可顯著改善患者的預(yù)后狀況[11]?；颊咭蚓窬o張可導(dǎo)致小血管收縮甚至小動(dòng)脈痙攣，從而影響皮瓣的血供，降低皮瓣的成活率。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，多與其溝通，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，減小負(fù)面情緒造成的影響，積極配合醫(yī)生治療，普及疾病的相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度。另外，血管接通后易受多種因素刺激，可能出現(xiàn)血管危象，所以，術(shù)后需密切觀察皮瓣血運(yùn)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通知醫(yī)生，尋找原因，早期積極處理，以提高皮瓣移植成活率。

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