劉霞，梁文素，郝軍紅，劉英，龐超見

（中國(guó)人民解放軍第285醫(yī)院 手外科，河北 邯鄲 056000）

隨著農(nóng)業(yè)機(jī)械化的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，玉米剝皮機(jī)致手部損傷的患者也隨之增多，傷情一般較重，截指率和感染率高，住院時(shí)間長(zhǎng)，因此這種開放性、高能量、毀損性的損傷也應(yīng)引起我們的重視。Ⅰ期（急診）常用手術(shù)方式包括：清創(chuàng)截指術(shù)、骨折復(fù)位固定術(shù)、神經(jīng)血管肌腱修復(fù)術(shù)、斷指再植術(shù)、VSD覆蓋術(shù)等。Ⅱ期常用手術(shù)方式包括：帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)（胸部皮瓣修復(fù)、腹部皮瓣修復(fù)、骨間背側(cè)皮瓣修復(fù)等）、游離穿支皮瓣修復(fù)術(shù)（腓動(dòng)脈穿支皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等）、游離植皮術(shù)等。2013年9月-2015年12月，我科共收治手部玉米剝皮機(jī)損傷患者34例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組34例均為急診患者，年齡18～66歲，平均35歲，男26例，女8例。均為玉米剝皮機(jī)剝皮輥擠軋、脫套、撕脫傷。根據(jù)Cambell和Key[1]提出的手外傷嚴(yán)重度評(píng)分(HISS)系統(tǒng)，本組中Ⅰ級(jí)(＜20分)2例；Ⅱ級(jí)(21～50分)3例；Ⅲ級(jí)(51～100分)14例；Ⅳ級(jí)（＞100分)15例。

本組34例102指，術(shù)后壞死35指，截指率34.31%；傷口感染12例，感染率35.52%，人均手術(shù)次數(shù)2.4次，住院天數(shù)人均37.4 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：玉米剝皮機(jī)損傷的患者多為農(nóng)民，操作機(jī)器前大部分均未接受正規(guī)的安全培訓(xùn)，導(dǎo)致技術(shù)操作不熟練、安全操作觀念差、缺乏個(gè)人防護(hù)意識(shí)或違規(guī)操作等。因此，剝皮機(jī)損傷的患者主要有三種心理特征：⑴因疼痛而帶來的焦慮、恐懼；⑵因失誤、匆忙或注意力不集中造成的機(jī)器操作不當(dāng)而導(dǎo)致傷者后悔、惋惜心理；⑶擔(dān)心手功能喪失后失去生活來源，擔(dān)憂生活不能自理。他們迫切希望通過手術(shù)解除心理上的痛苦，我們要給予同情和理解，耐心細(xì)致地進(jìn)行解釋，減輕患者術(shù)前緊張和焦慮的情緒，以最佳的心態(tài)配合手術(shù)。

癥狀護(hù)理：手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，玉米剝皮機(jī)損傷大部分為多結(jié)構(gòu)組織復(fù)合損傷，從而導(dǎo)致剝皮機(jī)手外傷患者疼痛癥狀明顯，因此檢查傷口時(shí)動(dòng)作輕柔，全面而仔細(xì)觀察患手的皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，尺、橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，手指的運(yùn)動(dòng)及感覺情況，對(duì)傷情給予全面、準(zhǔn)確的評(píng)估。

2.2 術(shù)后護(hù)理

體位護(hù)理：對(duì)于行斷指再植、吻合血管、皮瓣修復(fù)的患者要求絕對(duì)臥床休息7～10 d，囑其平臥，禁止患側(cè)臥位，減少血液動(dòng)力學(xué)變化影響皮瓣或患指血運(yùn)。前臂墊起高于心臟水平面10～15 cm，手保持休息位，促進(jìn)靜脈回流及消腫。

皮瓣護(hù)理：無論是帶蒂皮瓣還是游離皮瓣，術(shù)后觀察主要內(nèi)容有皮瓣血運(yùn)、皮瓣張力、滲出等。術(shù)后2～4 h觀察一次，觀察皮瓣毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，尤其在術(shù)后48 h內(nèi)[2]，低溫、寒冷、疼痛、緊張等因素可引起患者交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)皮瓣顏色灰白或蒼白，需立即處理，可靜脈注射罌粟堿30 mg，并做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。若發(fā)現(xiàn)皮瓣腫脹發(fā)紺，皮色為淡紫紅色或青紫斑點(diǎn)或出現(xiàn)水皰，應(yīng)予解除壓迫原因，如松解敷料，皮膚縫合過緊則間斷拆開數(shù)針縫線，抬高患肢，局部應(yīng)用25%MgS04濕敷[3]。

VSD護(hù)理：剝皮機(jī)損傷后創(chuàng)面滲出較多，清創(chuàng)后應(yīng)用VSD可有效減少機(jī)體對(duì)壞死組織和毒素的重吸收，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善局部微循環(huán)。本組采用VSD治療18例，使用比例達(dá)52.9%。應(yīng)用VSD后常見護(hù)理問題：⑴術(shù)后24～48 h內(nèi)引流量較多，應(yīng)注意觀察引流液顏色變化，并及時(shí)記錄引流液的性質(zhì)、量。如有大量新鮮血液吸出，可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)先關(guān)閉負(fù)壓調(diào)節(jié)器，再通知醫(yī)生；⑵引流管堵塞時(shí)可用普通輸液器接生理鹽水500 mL，緩慢沖洗，以免漏氣；⑶定時(shí)更換引流瓶，引流瓶位置要低于創(chuàng)面，更換時(shí)注意避免管道內(nèi)的液體回流污染傷口，保證操作無菌，以防感染[4，5]。

斷指再植術(shù)后護(hù)理：⑴保持病房安靜、舒適、空氣新鮮，室溫保持23℃～25℃，濕度50%～60%為宜。每日空氣消毒1次，限制探視，保證室內(nèi)相對(duì)無菌，并強(qiáng)調(diào)患者及陪護(hù)禁止吸煙，因煙中的尼古丁可引起血管痙攣。⑵ 24h烤燈保暖照射，燈距30～40cm，一般需2周左右。做好宣教，告知患者烤燈不宜過近，避免灼傷，不宜太遠(yuǎn)，太遠(yuǎn)達(dá)不到保溫作用。⑶根據(jù)再植手指的皮溫、膚色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、指腹張力、指端側(cè)方切開放血情況每小時(shí)觀察一次。皮膚及指甲紅潤(rùn)、脂腹飽滿、張力正常說明動(dòng)脈供血良好；反之，皮膚及指甲蒼白，指腹干塌提示動(dòng)脈供血不足；皮膚顏色青紫，皮紋淺或消失，斷指腫脹甚至出現(xiàn)水皰，為靜脈回流受阻。⑷術(shù)后密切觀察再植指成活情況，血管危象的早期發(fā)現(xiàn)和處理是影響再植成功與否的關(guān)鍵之一。早期發(fā)現(xiàn)后可行鹽酸罌粟堿靜滴，溫鹽水擦洗，側(cè)切口放血或手術(shù)探查等[6]。⑸指導(dǎo)患者避免進(jìn)食刺激性食物，如咖啡、可樂、辛辣刺激食物，以防止血管痙攣。

疼痛的護(hù)理：剝皮機(jī)損傷后疼痛來源是多方面的，如患肢多組織損傷對(duì)神經(jīng)末梢的機(jī)械性損傷，皮瓣供區(qū)損傷，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致全身肌肉酸脹等。疼痛的級(jí)別與損傷的程度有明顯關(guān)系，疼痛刺激機(jī)體引起生理變化，影響睡眠，加重焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，故鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期防止發(fā)生血管危象的一個(gè)重要問題[7]。術(shù)后及時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛鎮(zhèn)靜藥，保持環(huán)境安靜，減少刺激。同時(shí)，應(yīng)用分散或轉(zhuǎn)移注意力、放松、談心等方法輔助減輕患者疼痛。

預(yù)防感染：劉銘然等[8]報(bào)道手外傷術(shù)后感染與組織挫傷嚴(yán)重、清創(chuàng)不徹底、創(chuàng)緣皮膚張力大造成局部血運(yùn)差有關(guān)。本組病例感染率35.52%，考慮為玉米剝皮機(jī)皮螺旋輥通過齒輪的嚙合，致玉米皮碎屑在軟組織中隱藏，使得很難Ⅰ期徹底清創(chuàng)，同時(shí)伴有皮膚軟組織脫套，局部抗感染能力差，從而導(dǎo)致術(shù)后感染率較高。術(shù)后觀察傷口局部有無紅腫、膿性滲液及體溫變化，復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血沉，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染指征，保持敷料清潔、干燥，減少探陪人員，防止交叉感染，合理應(yīng)用抗生素，病房定時(shí)消毒。

康復(fù)護(hù)理：我們?cè)谥贫祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)要全面考慮。根據(jù)墨天燕等[9]提出的“目標(biāo)康復(fù)理念”，也針對(duì)每個(gè)患者制定了個(gè)體化、整體化和系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理方案。⑴個(gè)體化護(hù)理方案。對(duì)于手指毀損傷截指術(shù)后的患者我們主要針對(duì)其術(shù)后常見的手指殘端疼痛、幻指痛等癥狀加強(qiáng)護(hù)理；對(duì)于行皮瓣手術(shù)的患者重點(diǎn)放在皮瓣術(shù)后早期和帶蒂皮瓣斷蒂后的護(hù)理上，及時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)、張力、傷口滲出、肢體的固定和姿勢(shì)等。⑵整體化護(hù)理方案。此方案可體現(xiàn)在每項(xiàng)護(hù)理措施中，如心理的整體化護(hù)理，剝皮機(jī)損傷全部為急性損傷，對(duì)于突如其來的外傷導(dǎo)致心理上出現(xiàn)較強(qiáng)的恐懼、焦慮，此時(shí)應(yīng)以穩(wěn)定患者情緒為主；術(shù)后早期，對(duì)于一部分患者特別是行保指手術(shù)的患者，認(rèn)為術(shù)后肢體的形態(tài)和功能會(huì)恢復(fù)到術(shù)前，對(duì)手術(shù)的期望值過高，對(duì)于這種心態(tài)應(yīng)耐心告知其后續(xù)的治療方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、住院時(shí)間長(zhǎng)等事項(xiàng)，使其能有較好的心態(tài)來配合治療。⑶系統(tǒng)化護(hù)理方案。根據(jù)剝皮機(jī)損傷復(fù)雜性、多樣性的特點(diǎn)，全面地、分階段地制定護(hù)理措施。

3 護(hù)理體會(huì)

玉米剝皮機(jī)損傷程度較重，大多為手部復(fù)合型損傷，如手部皮膚大面積撕脫、指掌骨的多發(fā)骨折、神經(jīng)血管肌腱聯(lián)合損傷，另一個(gè)特點(diǎn)是感染率、截指率高及住院時(shí)間長(zhǎng)。面對(duì)這種新型的、復(fù)雜的損傷和不同的手術(shù)方式。護(hù)士除需要掌握顯微外科的一般護(hù)理知識(shí)外，還需了解骨科、疼痛科、康復(fù)科等護(hù)理知識(shí)和技能，根據(jù)患者的損傷情況，在各個(gè)時(shí)期制定個(gè)性化的護(hù)理和康復(fù)治療計(jì)劃，指導(dǎo)患者全面、積極配合，促進(jìn)患肢手部功能早日恢復(fù)。

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