張景僚，蔡俊雅，王永彬，曹利超，張海瑞

（中國人民解放軍第155中心醫(yī)院 手足外科，河南 開封 475003）

足副舟骨是一種常見的足部解剖變異，具有家族遺傳傾向[1]，發(fā)生率約為10%[2,3]，常因參加體育訓練致單足或雙足內側疼痛而來門診就診。X線片示足副舟骨常表現為與運動、活動相關的間歇性疼痛。2012年1月-2014年6月我院共收治16例20足，經患肢制動、理療等非手術治療半年以上癥狀無明顯好轉，采用改良副舟骨切除治療疼痛性副舟骨，經臨床隨訪，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例20足，全部為男性；年齡17～21歲；單足疼痛12例，雙足疼痛4例；病程6～17個月，平均10個月。均為長跑、跳躍、球類活動致足踝扭傷等體育訓練所致。所有病例均經過患肢制動、理療等非手術治療半年以上癥狀無明顯好轉?；甲阃鈧?5°斜位X線片診斷為Ⅱ型足副舟骨，排除無癥狀的Ⅰ型和Ⅲ型副舟骨。

1.2 手術方法

取仰臥位，大腿上氣囊止血帶，連續(xù)硬膜外或腰硬聯合神經阻滯麻醉。沿副舟骨背內側作一長約4 cm縱行切口，顯露副舟骨及附著于其上的部分脛后肌腱，縱行切開近副舟骨附著部肌腱，解剖剝離與副舟骨相連的部分脛后肌腱，并連同其與舟骨結合區(qū)的纖維軟骨及周圍滑膜組織一并切除，咬骨鉗咬除明顯凸起的舟骨粗隆，使咬除后的新鮮滲血骨面與鄰近的距骨和第1楔骨內側緣平齊。用3/0可吸收縫線將從副舟骨上剝離下來的部分脛后肌腱緊貼新鮮骨面與周圍腱性組織進行加固縫合，并修復縱行切開的近副舟骨附著部的部分肌腱。松止血帶，沖洗傷口，徹底止血，縫合傷口皮膚，石膏托固定患肢于足旋后內翻位。

1.3 術后處理

廣譜抗生素預防感染3 d，隔日換藥，2周拆線。抬高患肢，術后復查X線片了解足舟骨形態(tài)，石膏托固定6周后，漸進性負重練習，3個月內避免高強度訓練。

2 結果

本組16例傷口均Ⅰ期愈合，全部獲得隨訪6～12個月。根據Maryland足部評分標準[4]：優(yōu)(90～100分)13例，良(75～89分)2例，可(50～74分)1例。全部病例4個月后均可正?；顒?，無手術并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

依據足副舟骨形狀大小與脛后肌腱的關系及與足舟骨是否有纖維軟骨相連等將其分為三型[5]：I型，小的籽骨，包埋在脛后肌腱中，約占足副舟骨總數的30%，主要表現為脛后肌肌腱內的圓形籽骨，該型極少出現癥狀；Ⅱ型，籽骨稍大，成三角形或心形，是副舟骨與舟骨體之間通過纖維軟骨構成關節(jié)，脛骨肌腱的一部分附著于足副舟骨，由于副舟骨的存在，使舟骨對應力的耐受性降低，易受到脛后肌腱的局部牽拉或剪力作用而出現臨床癥狀，加之長期行走摩擦，使得副舟骨的支持組織和內側縱弓的支持組織容易發(fā)生疲勞、慢性損傷和非特異性炎性反應(滑囊炎)，進而出現疼痛；Ⅲ型，為“鳥嘴”樣或角狀舟骨，是足副舟骨與足舟骨通過骨橋相連，此型患者很少出現疼痛等癥狀，Ⅱ型及Ⅲ型共占足副舟骨總數的70%左右。而Ⅰ型和Ⅲ型雖也有內側足弓骨性突起，但副骨與足舟骨之間無纖維結締組織連接，或骨塊已完全融合在一起，故較少發(fā)生疼痛。借助足舟骨斜位X線檢查可確診足副舟骨及其類型。當存在Ⅱ型足副舟骨時，脛后肌腱對副舟骨的反復牽拉刺激了骨塊與足舟骨之間不穩(wěn)定的纖維連接，并引起肌腱本身過勞損傷，進而導致纖維連接面的無菌性炎癥和脛后肌腱腱鞘炎。除此以外，異常突出的副舟骨反復摩擦引起局部滑囊炎，壓痛明顯，疼痛隨活動量增多而加重，也是引發(fā)疼痛的原因之一。

近年來的研究對足副舟骨的存在是否改變跗跖骨的懸掛機制，從而影響了足內側縱弓這一命題產生了較大爭議。目前研究的共識是痛性副舟骨主要由突出的副舟骨所引起，盡管相當一部分患者副舟骨和扁平足是共同存在的，但僅切除副舟骨即可改善癥狀。大多數患者脛后肌腱與副舟骨的連接組織并不多，往往無需過于復雜的脛后肌腱重建操作[6]。

本組病例均采用切除副舟骨、可吸收縫線加固修復脛后肌腱止點手術方法。首先，通過切除副舟骨，消除了脛后肌腱對副舟骨的反復牽拉刺激，清除了骨塊與足舟骨之間不穩(wěn)定的纖維連接，同時改善了因異常突出的副舟骨反復摩擦引起局部滑囊炎癥狀；其次，通過加固縫合修復脛后肌腱止點，能明顯改善術前的脛后肌腱無菌性炎癥、脛后肌腱腱鞘炎癥狀。本組16例傷口均Ⅰ期愈合，術后優(yōu)良率高，均可正?；顒?，無手術并發(fā)癥發(fā)生。

筆者認為，在單純切除副舟骨的基礎上，通過可吸收縫線簡單加固脛后肌腱止點方法，以及術后6周的患足制動，盡可能地恢復脛后肌腱的完整性和生物力學功能，增強了肌腱維持足縱弓的作用，操作簡單，療效可靠。但目前病例較少，隨訪時間尚短，遠期療效仍需進一步觀察。

[1]Kiter E,Erduran M,Gunal I.Inheritance of the accessory navicular bone[J].Arch Orthop Trauma Surg,2000,120(10):582-583.

[2]O’RAHILLY R.A survey of carpal and tarsal anomalies[J].J Bone Joint Surg Am,1953,35(3):626-642.

[3]Lim PS,Schweitzer ME,Deely DM,et al.Posterior tibial tendon dysfunction:secondary MR signs[J].Foot Ankle Int,1997,18(10):658-663.

[4]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures．Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290:87-95．

[5]Veitch JM．Evaluation of the Kidner procedure in treatment of symptomatic accessory tarsal scaphoid[J]．Clin Orthop Relat Res，1978(131):2lO-213．

[6]池雷霆，李程，張東，等.單純副舟骨切除術治療足副舟骨疼痛綜合征[J].中國骨傷，2009，22(12):933-934.