楊福泉，張震波，鐘 岳，楊宇東，蔡立東，馮 偉

陜西省第二人民醫(yī)院(西安 710005)

單孔腹腔鏡技術(shù)在普外科急腹癥治療中的應(yīng)用(附69例報告)*

楊福泉，張震波，鐘 岳，楊宇東，蔡立東，馮 偉

陜西省第二人民醫(yī)院(西安 710005)

目的： 探討單孔腹腔鏡技術(shù)在臨床普外科急腹癥患者手術(shù)中的應(yīng)用。方法：對69例急腹癥患者采用單孔腹腔鏡下進(jìn)行診斷及手術(shù)治療，分析其臨床療效。結(jié)果： 69例均經(jīng)單孔腹腔鏡探查確診，在單孔腹腔鏡下成功實(shí)施手術(shù)治療，患者治愈出院，無術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：單孔腹腔鏡對急腹癥患者具有確定診斷和治療的作用，術(shù)中探查范圍廣，可實(shí)現(xiàn)整體微創(chuàng)、精準(zhǔn)外科的目的，但手術(shù)有一定難度，必須在熟練腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上開展推廣。

單孔腹腔鏡技術(shù)，腹壁無明顯瘢痕，不僅實(shí)現(xiàn)了操作的微創(chuàng)化，更符合微創(chuàng)的心理預(yù)期[1]。我院于2014年4月至2015年12月運(yùn)用單孔腹腔鏡探查、診治普外科急腹癥69例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組急腹癥患者69例，男26例，女43例，年齡12～59歲，平均(35.2±13.6)歲。病人均以急性腹痛就診，有不同程度的急性腹膜炎表現(xiàn)。61例急性膽囊炎并膽囊結(jié)石，其中12例化膿，嚴(yán)重粘連；30例有下腹部手術(shù)史；1例鏡面人,并有開腹肝臟手術(shù)史；48例術(shù)中有不同程度的粘連。術(shù)前1周內(nèi)均經(jīng)兩家醫(yī)院B超檢查對照，必要時作MRCP檢查,明確除外膽總管結(jié)石。8例急性闌尾炎，其中5例為單純性炎癥；3例合并糞石嵌頓、尖端化膿。

2 手術(shù)方法 行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，使用杭州桐廬醫(yī)達(dá)器械設(shè)備廠生產(chǎn)的專用單孔腹腔鏡成套器械?；颊呷∑脚P位，全麻完善后，常規(guī)消毒鋪巾。取臍緣刺口進(jìn)氣腹針，建立人工氣腹，使CO2氣腹壓維持在10～12 mmHg，沿臍緣弧形延長進(jìn)氣刺口至約2 cm，中央置入10 mm Trocar，進(jìn)300腹腔鏡腹腔觀察，再在10 mm Trocar兩側(cè)上方同一切口內(nèi)分別置入5 mm Trocar為操作孔道，3個Trocar間有筋膜肌肉組織隔開，防漏氣效果好。注意病變位于上腹者臍下緣穿刺，反之以臍上緣穿刺。探查腹腔有無積液、積血、血腫，了解腸管粘連部位、程度，按肝、膽、脾、胃腸、大網(wǎng)膜及盆腔子宮附件順序觀察。并據(jù)探查明確病變部位后設(shè)置不同的體位，切除病變，方法同常規(guī)三孔法手術(shù)。對污染標(biāo)本裝標(biāo)本袋，換5 mm腹腔鏡觀測，鉗夾標(biāo)本，自10 mm孔，多數(shù)需連通皮下戳孔，取出。臍部切口整形縫合，術(shù)畢。

3 結(jié) 果 本組69例患者均成功施行單孔腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡或開腹手術(shù)。手術(shù)時間8～50 min，一般多在20 min左右，術(shù)中創(chuàng)面出血0～5 ml，未發(fā)生難以控制的出血、漏膽，術(shù)中均未放置腹腔引流管。術(shù)后無一例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，無黃疸、膽漏、膽管損傷等其他并發(fā)癥發(fā)生，皮膚切口對合良好。術(shù)后第1天進(jìn)低脂流食、半流食，術(shù)后2～5 d出院，門診隨訪至今，反應(yīng)良好，無臍部切口疝的發(fā)生，臍部切口隱蔽，腹壁無明顯瘢痕，美容效果滿意。

討 論

普外科急腹癥起病急、發(fā)展快、病情兇險，及時發(fā)現(xiàn)病因和及時手術(shù)、有效治療是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵所在[2]。單孔腹腔鏡在急腹癥手術(shù)中，不僅手術(shù)治療，可行全腹腔探查，明確診斷，據(jù)探查情況確定最佳治療方案[1]。而且具有更小的術(shù)后疼痛，更快的恢復(fù)周期，最佳的舒適度，更小的微創(chuàng)心理預(yù)期，更佳的美容效果[3-6]。但顯然其技術(shù)與多孔腹腔鏡技術(shù)相比有其自身特點(diǎn)和難度，亦有小技巧可總結(jié)與交流。

1 單孔腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn) ①腹腔鏡和操作器械均經(jīng)臍部切口，幾乎平行入腹，難以形成有效的三角關(guān)系，視角受限，一定程度上影響了術(shù)者對深度和距離上的判斷，引起操作中的諸多困難。②器械集中，活動余地小，操作受限，器械間相互干擾，會出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”[7]。③術(shù)區(qū)暴露困難。臍部單切口操作孔距術(shù)區(qū)較遠(yuǎn)，且操作器械數(shù)量受限，器械比常規(guī)器械長，應(yīng)力感覺需熟悉，病變部位有粘連時，顯露受限明顯。④術(shù)區(qū)解剖困難。游離膽囊管或血管時，缺乏立體感，多靠經(jīng)驗(yàn)操作，術(shù)中要認(rèn)清解剖標(biāo)志，耐心分離，不可急于求成。需經(jīng)過一定學(xué)習(xí)曲線訓(xùn)練積累，才能較好完成單孔腔鏡手術(shù)[8]。

2 單孔腔鏡手術(shù)的注意事項和對策

2.1 戳孔的選擇和氣腹的建立： 腹腔鏡單孔手術(shù)，一般選擇經(jīng)臍入路，據(jù)初步診斷，選擇臍上或臍下緣戳孔置入腹腔鏡。一定要先進(jìn)氣腹針，確保進(jìn)氣順利，建立氣腹后，再做切口。在手術(shù)開始時進(jìn)鏡和結(jié)束時退鏡，要注意觀察有無穿刺時的副損傷。

2.2 重視腹腔的探查： 對于術(shù)前診斷基本明確的急腹癥患者，不能簡單認(rèn)為是局部手術(shù)，而忽略全腹腔探查，一定要遵循先全面后局部的順序，以免漏診。術(shù)前診斷尚不明確時，探查先全面后局部，在局部的探查中，先明確有病變或液體(血液、膿液等)的部位，再探查其余部位。

2.3 術(shù)區(qū)的顯露、解剖： 單孔腔鏡手術(shù)無論是術(shù)者雙手與持鏡助手，還是器械間，經(jīng)?；ハ嗯鲎?、沖突，且手術(shù)部位與器械呈直線狀態(tài)，缺乏立體感，有時甚至難以看到彎分離鉗的尖端。術(shù)中需經(jīng)常調(diào)整鏡子方向和操作距離，仔細(xì)分離，特別是在重點(diǎn)解剖部位不能急躁。解剖膽囊管要提起膽囊壺腹部，向上向后牽拉，盡可能顯露出膽囊三角，避開膽囊動脈從后三角開始游離解剖，夾閉管道后，亦要反復(fù)確認(rèn)，必要時，更換5 mm腔鏡，從不同角度觀察，明確解剖，確認(rèn)夾閉完全。處理闌尾系膜時，持無損傷鉗提起闌尾尖端，要緊靠闌尾電凝切斷系膜，近闌尾根部時注意保持一定張力，“多停留、慢切割”，遇不可控出血或形成血腫，及時增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹。

2.4 腹壁切口的整形： 為預(yù)防術(shù)后臍疝，手術(shù)結(jié)束要先關(guān)閉腹膜，可觸摸提起腹膜，腹膜與肌肉層一并“8”字縫合，手指觸摸確認(rèn)未縫住大網(wǎng)膜或腸管，收緊縫線打結(jié)，再整形縫合皮膚切口。

3 病例和術(shù)式選擇 單孔手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，難度明顯增大，尤其急腹癥患者，病變多處于急性炎癥期，易出血，所以許多學(xué)者都將急性炎癥期作為單孔手術(shù)的禁忌證[9]。筆者體會：在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)開展初期，亦將急性炎癥期作為禁忌證，所以只要病人無禁忌證，技術(shù)嫻熟，術(shù)時短，同樣可以滿足患者需求，先行單孔手術(shù)。但要正確對待增加戳孔，甚至開腹的選擇。術(shù)中病變炎癥重，判斷需放腹腔引流管的，在欲置管處戳孔，操作，可大大降低手術(shù)難度。遇解剖困難或難以控制的出血時，及時增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

總之，單孔腹腔鏡手術(shù)，具有更加美容效果，探查范圍廣，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可達(dá)到整體微創(chuàng)、精準(zhǔn)外科的目的。其手術(shù)操作有一定難度，不可盲目追求單孔手術(shù)，初學(xué)者必須在熟練腔鏡手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，開展推廣。

[1] 楊福泉，鐘 岳，張震波，等.單孔腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診治中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2015,20(9):703-705.

[2] 梁 平.診斷性腹腔鏡手術(shù)在急腹癥診治中的應(yīng)用 [J].中國實(shí)用外科雜志，2009,29(6)：471-473.

[3] Herrero Fonollosa E, Cugat Andorra E, Garcia Domingo MI,etal. A randomised prospective comparative study between laparoscopic cholecystectomy and single port cholecystectomy in a major outpatient surgery unit [J].Gir Esp,2012, 90(10):641-646.

[4] Madureira FA, Manso JE, Madureira FO D,etal. Randomized clinical study for assessment of incision characteristics and pain associated with LESS versus laparoscopic cholecystectomy [J].Surg Endosc, 2013,27(3):1009-1015.

[5] Bucher P, Pugin F, Buchs NC,etal. Randomized clinical trial of laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic cholecystectomy [J]. Br J Surg, 2011,98(12):1695-1702.

[6] Sasaki A, Ogawa M, Tono C,etal. Single-port versus multiport laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized clinical trial [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(5): 396-399.

[7] 張震波.實(shí)用腔鏡外科技術(shù)理論與實(shí)踐[M].西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2011:452-454.

[8] 修 鵬，桑江勇，李可為，等.單孔腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線[J].腹腔鏡外科雜志，2014,19(12):926-929.

[9] 張文正，梁 魯，姚碧輝，等.單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床現(xiàn)狀及隱憂[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015,15(4):366-367.

(收稿：2016-04-19)

*陜西省科技廳科研項目(201411-03-03-17)

急腹癥/外科學(xué) 腹腔鏡檢查/方法

R656

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.025

陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員科研項目(1014081)