鳳利鋒，田陽濤，劉愛軍

陜西省商洛市中心醫(yī)院普外科 (商洛 726000)

△通訊作者

腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷原因及防治分析

鳳利鋒，田陽濤△，劉愛軍

陜西省商洛市中心醫(yī)院普外科 (商洛 726000)

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的原因，及有效預防損傷及損傷后的相應對策。方法：收集腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷共8例，分析其具體損傷原因及有效預防治療措施。結(jié)果：8例患者術中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷,中轉(zhuǎn)開腹探查,發(fā)現(xiàn)膽管平均直徑約為0.5 cm。膽總管橫斷1例，行膽總管斷端吻合，長臂T管支撐引流。肝總管橫斷2例，行膽腸吻合，16號長臂T管支撐引流，出現(xiàn)膽漏1例。膽總管加肝總管橫斷3例，因缺損大，膽管細，直接行膽腸吻合及細橡膠引流管支撐引流，均發(fā)生不同程度膽漏及發(fā)熱癥狀。肝總管撕脫傷1例，直接行膽腸吻合及細橡膠引流管支撐引流，術后患者出現(xiàn)高熱、黃疸、膽漏，轉(zhuǎn)外院進行二次手術治療。肝總管燒灼傷1例，行膽腸吻合及細橡膠引流管支撐引流，術后2周再次手術。術后回訪1～5年，平均3.7年，所有患者恢復良好。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除中膽管損傷的主要原因為膽管變異、膽囊三角關系不清，應警惕膽管變異，精細化解剖，并進行有效預防，同時損傷后應及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，可取得較好預后。

腹腔鏡膽囊切除術成為膽囊切除的主流術式，同時也面臨著高于開腹膽囊切除膽管損傷率的潛在危險。這種損傷如得不到及時診斷及處理，可能產(chǎn)生嚴重的后果[1]。特別是老年患者，還應預防性應用低分子肝素鈉，有效降低血清D-二聚體、纖維蛋白原水平，改善患者血液高凝狀態(tài)，降低下肢靜脈血栓的發(fā)生[2]。本文收集我院普外科1995年10月至2015年10月開展腹腔鏡膽囊切除術20年來出現(xiàn)膽管損傷患者8例，分析腹腔鏡膽囊切除過程中膽管損傷的原因及預防膽管損傷的有效方法,以期降低膽管損傷的發(fā)生率。

臨床資料

1 一般資料 本組共有8例患者,男性3例,女性5例，年齡34～62歲,平均年齡43歲。8例患者均患有膽囊結(jié)石。術中證實單純膽囊結(jié)石1例,合并急性膽囊炎2例,膽囊三角脂肪堆砌2例,膽囊呈萎縮狀3例。

2 手術及結(jié)果 8例患者均先行腹腔鏡膽囊切除術,術中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷,中轉(zhuǎn)開腹探查,發(fā)現(xiàn)膽管平均直徑約為0.5 cm。①膽總管橫斷1例，即為單純膽囊結(jié)石病，膽總管直徑約0.8 cm，未有明顯缺損，上下游離后行膽總管斷端吻合，長臂T管支撐引流，術后3月造影未見異常，拔除T管。②肝總管橫斷2例，因缺損>2 cm，肝總管直徑<0.5 cm，行膽腸吻合，16號長臂T管支撐引流，出現(xiàn)膽漏1例，通暢引流，最長達3周停止，術后6月造影未見異常，拔除T管。③膽總管加肝總管橫斷3例，因缺損大，膽管細，直接行膽腸吻合及細橡膠引流管支撐引流，本損傷組患者恢復較差，均發(fā)生不同程度膽漏及發(fā)熱癥狀，經(jīng)抗炎、營養(yǎng)支持治療恢復可。術后6～12月造影未見異常后拔除引流管。④肝總管撕脫傷1例，直接行膽腸吻合及細橡膠引流管支撐引流，術后患者出現(xiàn)高熱、黃疸、膽漏，2周后轉(zhuǎn)上級?？漆t(yī)院二次手術治療，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。1年后造影未見異常拔除引流管。⑤肝總管燒灼傷1例，在本院勉強行膽腸吻合及細橡膠引流管支撐引流，術后患者出現(xiàn)高熱，膽漏及重度黃疸表現(xiàn)，術后2周請上級醫(yī)院?？漆t(yī)師再次手術，術中發(fā)現(xiàn)肝總管及左右膽管壞死，肝門部炎癥反應明顯。清理壞死組織后，肝內(nèi)膽管殘端放置支撐管，行盆式吻合，術后患者很快恢復。術后回訪1～5年，平均3.7年，所有患者恢復良好。

討 論

1 腹腔鏡膽囊切除膽管損傷原因與手術器械、術者因素及膽囊三角的病理性因素有關

1.1 器械因素：腹腔鏡膽囊切除術發(fā)生膽管損傷的原因與手術器械相關雖然為非主要因素，但在基層醫(yī)院的腔鏡配置差，清晰度降低，造成視野灰暗，操作困難，誤傷率增高確實不容忽視。

1.2 術者因素：①術者沒有經(jīng)過專業(yè)培訓，對腔鏡操作的技術、技巧掌握不夠，尤其對術中出現(xiàn)的異常情況如出血處置沒有經(jīng)驗，容易慌亂中出錯，損傷膽管。②盲目自信或經(jīng)驗不足，對膽囊三角解剖不夠精細，造成損傷。③耐心程度不夠，貪圖快速，操作粗暴，造成損傷。④對腹腔鏡膽囊操作為一精細手術的認識不夠，易造成損傷。⑤術者與持鏡者配合欠協(xié)調(diào),術野顯示不清，術中操作誤傷機會增加。⑥術者對膽囊動脈或膽囊管的變異認識不夠，造成解剖膽囊三角困難，甚或損傷。

1.3 膽囊三角的系統(tǒng)解剖及病理因素： ①膽囊三角的脂肪堆砌，膽囊管、膽囊動脈及膽管顯示不清及難度增加。②急性炎癥期造成膽囊三角水腫充血，觸之出血，解剖三角困難。③長期的慢性炎性致膽囊三角粘連嚴重，組織變硬，分離困難。④膽囊動脈及膽囊管解剖變異,膽囊三角區(qū)粘連或Miorizzi綜合征時三管關系不清，為顯露和解剖膽囊三角區(qū)，常會過度牽拉膽囊管致使膽總管與肝總管成角，另將膽總管誤為膽囊管夾閉切斷[3]。

以上各種原因可以致膽囊三角這一要求在清晰的圖像下達到精細解剖，耐心及細心操作，全面了解三角組織變異的解剖分離變的顯示不清、操作粗暴、處理簡單，從而增加了膽管損傷的幾率。

2 膽管損傷的預防及治療 更新器械，尤其是在基層醫(yī)院選用視野清晰，便于操作的器械。加強專業(yè)腔鏡醫(yī)師培訓，首先是加強術者對腹腔鏡膽囊切除術在思想意識上的認識，決不能把腹腔鏡膽囊切除看做是一個簡單的手術。其次手術技巧方面：①膽囊壺腹是腹腔鏡膽囊切除術中最為重要的標志[4]，從“三管一壺腹”到近年來提出的“象鼻征”，無不強調(diào)膽囊三角精細操作的重要性。筆者認為在用象鼻描述精細解剖出的膽囊管時，用象鼻加上象牙(膽囊管加膽囊動脈)更能使術者警惕膽囊三角結(jié)構。采用精細視野法，將膽囊三角內(nèi)脂肪和結(jié)締組織清除，僅留膽囊管和膽囊動脈，再施鉗夾和切斷，有助于減少膽管損傷的發(fā)生[5]。②注意輕柔操作，牽拉膽囊壺腹力度，切忌將疏松便于游離的膽管當成膽囊管加以切斷。本文一例單純的膽囊結(jié)石病人除外術者思想意識重視程度不夠意外，另一原因當屬如此。③針對膽囊三角脂肪堆砌的情況，應從壺腹部開始向膽囊三角處剝離，必要時鈍性分離。筆者認為小紗布條輕柔小心推離脂肪組織不失為一種好辦法。從大量的病例發(fā)現(xiàn)，脂肪堆砌的膽囊三角內(nèi)無明顯的便于解剖分離的膽囊動脈，鈍性分離配合電凝，可以完成膽囊三角的無血分離，清晰的顯露膽囊管，明確膽囊三角結(jié)構。④急性膽囊炎所致膽囊三角水腫、充血、粘連，觸之易出血，則可以配合吸引器，邊吸引邊鈍性推剝，以清晰顯露三角結(jié)構。⑤長期慢性炎性致膽囊三角處組織改變，分離困難，可以逆行切除[6]，可以避免因粘連緊密而無法分離顯露前后三角的局面。⑥注意止血，對于術者由于操作不當出血或水腫嚴重術野滲血的情況，切忌盲目鉗夾或電凝止血，以免造成膽管損傷或燒灼傷。上述一例病人即為術中出血，進行電凝止血不當所致肝總管燒灼傷。正確的做法是先用小紗布條暫行壓迫出血點，迅速配合吸引器沖洗，觀察能否在腔鏡下行電凝或血管夾止血。若無法完成，及時中轉(zhuǎn)開腹手術。⑦適時中轉(zhuǎn)開腹手術。適時中轉(zhuǎn)開腹手術是為了病人的手術安全，術者切不可因為面子或存在僥幸心理而排斥中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)過詳盡的解剖仍不能明晰膽囊三角解剖結(jié)構是中轉(zhuǎn)手術的時機。⑧檢查已切除膽囊的膽囊管有無雙管結(jié)構，筆者認為對已切除膽囊管的檢查是必要的一個環(huán)節(jié)。上述2例膽總管及肝總管橫斷病人即為檢查膽囊管時發(fā)現(xiàn)術者失誤，得以及時發(fā)現(xiàn)，及時得以手術。術中發(fā)現(xiàn)膽管損傷立即修復，結(jié)果比較理想，減少延遲診斷給病人帶來的痛苦及危險性。

總之，要充分認識到腹腔鏡膽囊切除術絕不是簡單、單純的手術，要明確認識到造成膽管損傷的原因，掌握一定的手術技巧，適時中轉(zhuǎn)手術，反對僥幸心理及不良手術意識，及時發(fā)現(xiàn)手術損傷，同時具備較高的處理并發(fā)癥的理論基礎及經(jīng)驗技術，必要時轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院或請經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師協(xié)助處理膽管損傷并發(fā)癥，以免給患者帶來嚴重后果。

[1] 高志清，趙青川，孫 凱.醫(yī)源性膽管損傷手術時機和術式選擇探討[J].肝膽胰外科雜志，2000，12(1)：15-16.

[2] 郝 青，劉 瑋，閆玉潔，等.中西醫(yī)結(jié)合預防老年腹腔鏡膽囊切除術患者術后下肢靜脈血栓的臨床研究[J].陜西中醫(yī)，2016，37(37)：884-885.

[3] 胡源田，孫中杰，李 暉，等.腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷28例分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2007，36(8)：1031-1032.

[4] 石景森，王炳煌.膽道外科基礎與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：392-393.

[5] Strasberg SM，Brunt LM． Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy[J]． J Am Coll Surg，2010，211( 1) : 132-138．

[6] Gong LS, Liu S, ZHang D Y ,etal. Laparoscopic cholecystectomy for frozen calot,s triangle [J]. China Journal of Endoscopy,2001, 7(3): 50-52.

(收稿：2016-06-08)

膽囊切除術，腹腔鏡 膽管 手術中并發(fā)癥/預防和控制 損傷和創(chuàng)傷/病因?qū)W

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.038