賈曉鈞, 徐南偉, 張?jiān)评? 趙公吟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 常州, 213000)

關(guān)節(jié)鏡下鈦纜治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折的療效觀察

賈曉鈞, 徐南偉, 張?jiān)评? 趙公吟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 常州, 213000)

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折; 關(guān)節(jié)鏡; 鈦纜

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是臨床上比較常見的骨折類型，因?yàn)槭顷P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于移位明顯的骨折撕脫骨折，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是必要的。本科在鋼絲固定基礎(chǔ)上采用鈦纜系統(tǒng)在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本科2008年4月—2015年10月前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者35例，在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位并使用鈦纜系統(tǒng)固定。其中男21例，女14例，年齡25～54歲，平均33歲；左側(cè)16例，右側(cè)19側(cè)；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷9例，半月板損傷20例，均為新鮮骨折，病程為1～11 d, 平均7 d。按照Meyers-Mckeever分型, Ⅱ型12例, Ⅲ型18例, Ⅳ型5例。

1.2 手術(shù)方法

使用關(guān)節(jié)鏡常規(guī)器械和前交叉韌帶重建手術(shù)用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位瞄準(zhǔn)器，腰穿針, PDS線, AO辛迪思鈦纜系統(tǒng)(直徑1.0 mm)。麻醉后按關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)和前外入口，先沖洗清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，探查關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、關(guān)節(jié)囊和滑膜、軟骨面、前后交叉韌帶。合并半月板損傷者鏡下行半月板成形或切除。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者在關(guān)節(jié)鏡結(jié)束后行內(nèi)側(cè)副韌帶切開修復(fù)術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下探查前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折處，斷端清理，Ⅱ型的周邊清理，Ⅲ型和Ⅳ型可以在關(guān)節(jié)鏡直視下清除斷端血塊和游離骨屑，用探鉤或鈍頭穿刺器試行骨塊復(fù)位，找到骨折塊內(nèi)外側(cè)的邊緣。復(fù)位時(shí)可將膝關(guān)節(jié)向后軸移使前交叉韌帶松弛，骨塊容易復(fù)位。并注意有時(shí)半月板前角間的橫韌帶會(huì)阻擋復(fù)位，需要適當(dāng)向前牽開一下。另取髕韌帶中點(diǎn)輔助切口，使用直血管鉗或探鉤維持骨塊復(fù)位。用前交叉韌帶重建點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位瞄準(zhǔn)器在骨折塊內(nèi)外邊緣正常骨嵴上分別從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方向關(guān)節(jié)腔內(nèi)鉆孔，克氏針直徑2.5 mm。前后方向在骨塊前后徑的中點(diǎn)略偏后。內(nèi)外側(cè)的隧道孔鉆好后，分別用腰穿針從內(nèi)外側(cè)隧道穿入，置入雙股PDS線，尾部為環(huán)形留置在骨塊和前交叉韌帶內(nèi)外邊緣，再用腰穿針從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙從皮外向關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺，穿過PDS線環(huán)形尾部并貼骨塊穿過前交叉韌帶，到達(dá)撕脫骨塊外側(cè)并穿過外側(cè)PDS線環(huán)形尾部，取出腰穿針內(nèi)芯后置入5號(hào)愛惜幫縫線，抽出外側(cè)PDS線引導(dǎo)愛惜幫線到外側(cè)隧道外口，將愛惜幫線牢靠捆住鈦纜頭部，牽拉同時(shí)推送將鈦纜引導(dǎo)進(jìn)隧道進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，在直血管鉗的輔助下穿過部分前交叉韌帶，并穿過內(nèi)側(cè)PDS線尾部環(huán)套，從內(nèi)側(cè)隧道外口牽拉PDS線將鈦纜從內(nèi)側(cè)隧道引出，去除愛惜幫線，維持骨塊復(fù)位效果。屈膝30°位用抽緊裝置逐步收緊鈦纜，關(guān)節(jié)鏡下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查骨折塊以及關(guān)節(jié)內(nèi)鈦纜有無撞擊現(xiàn)象，前交叉韌帶的緊張程度，若有撞擊需進(jìn)一步收緊鈦纜，固定張力牢靠后夾閉鎖定器，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下見骨塊復(fù)位固定牢靠，剪去多余鈦纜。關(guān)節(jié)內(nèi)置引流管，縫合傷口。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后常規(guī)抗炎消腫治療，術(shù)后第2天拔除引流管，第4天換藥后給予可調(diào)角度膝部支具制動(dòng)，扶拐下地部分負(fù)重, 2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈30°內(nèi)主動(dòng)活動(dòng), 2周后改為60°內(nèi)活動(dòng)，到4周時(shí)改為90°內(nèi)活動(dòng)，基本完全負(fù)重。8～10周時(shí)去除支具主動(dòng)活動(dòng)。通過可調(diào)角度的膝關(guān)節(jié)支具限制保護(hù)下主動(dòng)活動(dòng)，減少膝關(guān)節(jié)黏連僵硬的發(fā)生率。一般到12周后視骨折愈合情況達(dá)到主動(dòng)鍛煉到屈110°目標(biāo)。

2 結(jié) 果

本組患者29例，獲得隨訪時(shí)間為12～20個(gè)月，平均13個(gè)月。手術(shù)時(shí)間55～80 min, 平均67 min。對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，所有患者骨折均獲骨性愈合，無關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)100～130°, Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分87～95分，平均90.2分。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)無明顯不穩(wěn)，前抽屜試驗(yàn)陰性, Lachman試驗(yàn)陰性。

3 討 論

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是比較常見的膝部外傷，該骨折的發(fā)生率呈不斷增高的趨勢(shì)，占整個(gè)ACL損傷的14%。前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折按照Meyers-Mckeever分型可以分為4型。Ⅰ型: 撕脫骨塊未分離，即只有前緣輕微翹起; Ⅱ型: 撕脫骨塊前部翹起較多，自平臺(tái)分離抬起，在側(cè)位可見前緣有一“鳥嘴樣”畸形；Ⅲ型: 撕脫骨塊完全自平臺(tái)分離，呈游離狀; Ⅳ型: 撕脫骨塊移位并粉碎者。一般對(duì)于Ⅰ型骨折多采用保守治療，石膏或支具固定；對(duì)于Ⅱ型骨折, Hapa等[1]報(bào)道非手術(shù)治療的患者多會(huì)繼發(fā)進(jìn)一步移位，因此建議手術(shù)治療；Ⅲ型需手術(shù)復(fù)位固定治療，以促進(jìn)愈合，降低再次移位風(fēng)險(xiǎn)，減少骨折不愈合，關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥的發(fā)生。

手術(shù)方法有切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟和普及，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷、軟骨滑膜損傷等情況，是效果優(yōu)良、創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速的治療方法。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)后的骨折復(fù)位及愈合情況、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，提示關(guān)節(jié)鏡輔助治療ACL脛骨髁間嵴撕脫骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)[2-7]。采用鈦纜固定是在縫線和鋼絲固定的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的固定方式，但比后者有一些新的優(yōu)點(diǎn)。它除了具有與縫線相似的柔軟、易操作的特性，還具有鋼絲和螺釘?shù)膹?qiáng)度和穩(wěn)定性[8]。鋼絲固定具有一定的張力和彈性限度，而鈦纜的彈性更好，固定更加堅(jiān)強(qiáng)牢靠。鋼絲的柔順性差，關(guān)節(jié)鏡下操作較困難，更適用于開放手術(shù)，鈦纜的柔順性較鋼絲明顯改善，關(guān)節(jié)鏡下操作順手。另外鈦纜的抽緊鎖定有專用工具操作，比鋼絲的手法固定更量化、可靠。鈦纜由多根鈦絲組合而成，比起鋼絲不容易切割骨折塊。鈦纜的彈性較好，比鋼絲更不易斷裂和松動(dòng)，所以術(shù)后輔助外部固定時(shí)間更少，允許患者早期活動(dòng)，減少了長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后膝關(guān)節(jié)纖維粘連發(fā)生屈伸功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)后療效和患者的滿意度。此外由于手術(shù)中有前交叉韌帶重建工具的幫助，鉆孔和關(guān)節(jié)內(nèi)操作的方便性和準(zhǔn)確性更好，手術(shù)時(shí)間與縫線固定等差別不大。去除內(nèi)固定手術(shù)時(shí)鈦纜柔順性好，比抽出鋼絲容易，極少斷裂。

在臨床治療過程中，鈦纜固定對(duì)于Ⅱ型，Ⅲ型骨折的固定效果更佳，對(duì)于Ⅳ型骨折最好要有較大的骨折塊能被鈦纜固定，另外再輔助用縫線固定小的骨折塊。沒有大骨塊的Ⅳ型骨折不建議使用鈦纜固定，可使用縫線“8”字固定等方法?？傊P(guān)節(jié)鏡下鈦纜固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折是一種固定牢靠、可以早期活動(dòng)、臨床效果滿意的手術(shù)方法。

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2016-10-25

R 683

A

1672-2353(2017)01-119-02

10.7619/jcmp.201701038