楊麗麗，翟文煒,常 青

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安 710001),2.西安市第四醫(yī)院普外科(西安710004)

內(nèi)扎外剝縫合加環(huán)切橫縫術(shù)在混合痔治療中的應(yīng)用價(jià)值

楊麗麗1，翟文煒1,常 青2△

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安 710001),2.西安市第四醫(yī)院普外科(西安710004)

目的：探討混合痔(IV期)采用內(nèi)扎外剝縫合加環(huán)切橫縫術(shù)治療的臨床療效。方法：選取128例混合痔患者,隨機(jī)分為對照組和治療組各64例,對照組采用環(huán)切術(shù),治療組采用內(nèi)扎外剝縫合加環(huán)切橫縫術(shù),即環(huán)狀混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)、部分外痔環(huán)形切除加整形縫合術(shù)。結(jié)果：治療組傷口愈合時(shí)間比對照組短[(14.2±1.1)與(30.5±2.3),P<0.01]；治療組術(shù)后肛門狹窄、疼痛、肛緣水腫發(fā)生率低于對照組[肛門狹窄Ⅰ度：治療組3例,對照組25例；Ⅱ度：治療組0例,對照組12例；Ⅲ度：治療組0例,對照組3例(P<0.05)；疼痛輕度：治療組48例,對照組32例；中度：治療組12例,對照組20例；重度：治療組4例，對照組12例(P<0.05)；肛緣水腫輕度：治療組2例,對照組25例；中度治療組0例,對照組8例,重度治療組0例,對照組4例(P<0.05)]。結(jié)論：采用內(nèi)扎外剝縫合加環(huán)切橫縫術(shù)治療混合痔, 可明顯縮短傷口愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

混合痔是肛腸科的常見疾病,IV期是混合痔發(fā)展的最后階段,主要臨床表現(xiàn)為環(huán)狀脫出、嵌頓壞死等,嚴(yán)重影響患者的生活和工作[1],且藥物治療效果不佳,只有手術(shù)才能消除混合痔(IV期)的癥狀和體征[2]。混合痔(IV期)環(huán)切術(shù),治療徹底,但肛管皮膚缺損嚴(yán)重,易遺留肛門狹窄、肛緣水腫等后遺癥；由于疾病自身的復(fù)雜性,對手術(shù)要求較高,既要保證肛門功能的完整性,又要美觀。2012年1月至2016年3月我科對混合痔(IV期)患者施行內(nèi)扎外剝縫合加環(huán)切橫縫術(shù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后愈合時(shí)間短,并發(fā)癥明顯減少,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 混合痔(IV期)患者128例,診斷符合2009年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組制定的混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn),全部患者均為混合痔圍繞肛門直腸一周,不能回納。128例患者隨機(jī)分為對照組和治療組各64例，對照組中男25例，女39例，平均年齡(42.3±5.5)歲，平均病程(4.5±1.5)年；治療組中男28例,女36例,平均年齡(42.6±5.2)歲,平均病程(4.7±1.3)年；兩組患者性別、年齡、平均病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 手術(shù)方法 對照組采用環(huán)切術(shù)：截石位3、7、11點(diǎn),彎鉗鉗夾7點(diǎn)內(nèi)痔,外痔部分環(huán)形切除,清除皮下擴(kuò)張靜脈叢及結(jié)締組織,將外痔剝離至齒線上0.5 cm, 4號線結(jié)扎內(nèi)痔基底部, 切除2/3痔核。同法處理3點(diǎn)、11點(diǎn)痔瘡。治療組采用內(nèi)扎外剝縫合加環(huán)切橫縫術(shù)：截石位3、7、11點(diǎn),彎鉗鉗夾7點(diǎn)內(nèi)痔及部分外痔，環(huán)形切除9～11點(diǎn)外痔皮膚，切除皮下靜脈及結(jié)締組織，修剪皮緣，里外對合，皮膚對黏膜縫合創(chuàng)面。在7點(diǎn)外痔遠(yuǎn)端皮膚作一小形切口向上至齒線0.5 cm,剝離皮下靜脈及結(jié)締組織，在“V”形切口兩底端即齒線部兩切緣虛掛一針,修剪皮緣，對合皮緣，依次間斷向外全層縫合創(chuàng)面。4號線結(jié)扎內(nèi)痔部分，剪掉痔體的2/3。彎鉗鉗夾11點(diǎn)內(nèi)痔及部分外痔，環(huán)形切除11～3點(diǎn)外痔皮膚,切除皮下靜脈及結(jié)締組織，修剪皮緣,里外對合,皮膚對黏膜縫合創(chuàng)面。在11點(diǎn)外痔遠(yuǎn)端皮膚作一小形切口向上至齒線0.5 cm,剝離皮下靜脈及結(jié)締組織，在“V”形切口兩底端即齒線部兩切緣虛掛一針,修剪皮緣，對合皮緣，依次間斷向外全層縫合創(chuàng)面。4號線結(jié)扎內(nèi)痔部分,剪掉痔體的2/3。彎鉗鉗夾3點(diǎn)內(nèi)痔及部分外痔,環(huán)形切除3～7點(diǎn)外痔皮膚,切除皮下靜脈及結(jié)締組織，修剪皮緣，里外對合，皮膚對黏膜縫合創(chuàng)面。在3點(diǎn)外痔遠(yuǎn)端皮膚作一小形切口向上至齒線0.5 cm,剝離皮下靜脈及結(jié)締組織，在“V”形切口兩底端即齒線部兩切緣虛掛一針,修剪皮緣，對合皮緣，依次間斷向外全層縫合創(chuàng)面。4號線結(jié)扎內(nèi)痔部分，剪掉痔體的2/3。

3 術(shù)后處理 兩組術(shù)畢,查無出血,肛內(nèi)置入安爾碘紗條, 傷口塔形紗布加壓包扎，丁字帶固定。術(shù)后使用抗生素及止血藥2 d, 控制大便5 d,術(shù)后48 h更換肛門傷口敷料, 肛門傷口換藥1次/d, 換藥前均用痔炎沖洗靈(院內(nèi)制劑)沖洗傷口。治療組7～14 d拆線,治療組與對照組結(jié)扎線均自行脫落,脫落后肛安栓及九華膏藥捻納肛?fù)Q藥至傷口痊愈。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效：參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。痊愈：癥狀和體征均消失，痔消失或明顯縮小，傷口愈合良好，肛門形態(tài)功能正常，大便通暢，無便血、無痔脫出；顯效：癥狀及體征基本消失，痔基本消失或縮小，傷口未完全愈合，肛門形態(tài)功能基本正常，排便無便血、痔脫出；有效：癥狀改善，痔縮小；無效：癥狀及體征無變化。痊愈與顯效均為治愈，有效為好轉(zhuǎn)，治愈率為治愈人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

5 觀察項(xiàng)目 ①傷口愈合時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥。肛門狹窄[4]：0 度,不狹窄；Ⅰ度,肛門指檢時(shí)第二食指關(guān)節(jié)能通過，有勒緊感；Ⅱ度,第一食指關(guān)節(jié)能通過；Ⅲ度,第一食指關(guān)節(jié)不能通過,有孔狀感。疼痛[5]：輕度,肛門輕度疼痛, 無需處理；中度,肛門疼痛,表情無明顯痛苦, 服一般止痛藥物可緩解；重度,肛門疼痛重, 表情痛苦, 需用杜冷丁止痛。肛緣水腫[6]：輕度,1處水腫或面積 <1/4 肛周；中度,1處以上水腫或面積在1/4～1/2； 重度,水腫呈彌漫或面積>1/2。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 治療組治愈61 例(96.8%)，好轉(zhuǎn)3例(3.2%)；傷口愈合時(shí)間(14.2±1.1) d。對照組治愈60例(93.7%)，好轉(zhuǎn)4例(6.3%)； 傷口愈合時(shí)間(30.5±2.3) d。兩組治愈率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，傷口愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2 術(shù)后并發(fā)癥 ①術(shù)后肛門狹窄：治療組3例出現(xiàn)肛門Ⅰ度狹窄,61例無肛門狹窄,肛門狹窄率為4.69%。對照組3例出現(xiàn)肛門Ⅲ度狹窄；12例出現(xiàn)肛門Ⅱ度狹窄；25例出現(xiàn)肛門Ⅰ度狹窄；21例無肛門狹窄。肛門狹窄發(fā)生率為67.19%。治療組術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。②疼痛：治療組重度疼痛4例(6.25%),中度疼痛12例(18.75%),輕度疼痛48例(75.00%)。對照組重度疼痛12例(18.75%),中度疼痛20例(31.25%),輕度疼痛32例(50.00%)。治療組術(shù)后疼痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。③術(shù)后肛緣水腫：治療組輕度水腫2例(3.13%),無中、重度水腫；對照組重度水腫4例(6.25%),中度水腫8例(12.50%),輕度水腫25例(39.06%),水腫發(fā)生率57.81%。治療組術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

討 論

混合痔是臨床常見病，發(fā)病初期多自行用藥緩解，大多患者就診時(shí)已為混合痔(IV期)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痔是肛墊的病理性肥大, 并且認(rèn)為肛墊上皮具有一定的免疫及內(nèi)分泌功能、精細(xì)的辨別、多種化學(xué)性和機(jī)械性受體, 可引發(fā)保護(hù)肛門反射,對維持正常排便活動有極其重要的意義[7]。因此,混合痔(IV期)的手術(shù)要求高,既要消除病變組織,又要減輕術(shù)后并發(fā)癥,還要保護(hù)肛管的正常解剖與肛門功能。

目前對混合痔(IV期)的手術(shù)方法較多，如環(huán)切術(shù)、PPH、TST等,但這些術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn)。環(huán)切術(shù)切除徹底，但創(chuàng)面大，愈合緩慢，疼痛甚，肛門水腫、肛門狹窄等后遺癥多見[8]。PPH與TST均恢復(fù)快，創(chuàng)面小，疼痛輕，但痔體的切除不徹底。

本文對內(nèi)扎外剝縫合加環(huán)切縫合術(shù)和環(huán)切術(shù)治療混合痔(IV期)進(jìn)行比較，結(jié)果證實(shí), 兩者在傷口愈合時(shí)間、術(shù)后肛門狹窄、術(shù)后水腫、術(shù)后疼痛程度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。環(huán)切術(shù)是將內(nèi)痔結(jié)扎，外痔環(huán)形切除，損傷肛管皮膚多，痛苦大，愈合時(shí)間長，易致肛門狹窄。而內(nèi)扎外剝縫合加環(huán)切橫縫術(shù)選擇在3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)扎外剝，外痔皮緣對合整形縫合，三點(diǎn)之間痔體環(huán)形切除，皮膚對黏膜里外縫合創(chuàng)面，內(nèi)痔縫扎時(shí)連帶兩邊皮緣,將部分肛墊向上懸吊和牽拉，創(chuàng)面美觀平整, 恢復(fù)較快, 大大減少了術(shù)后并發(fā)癥。該術(shù)式最大限度的保留了肛管皮膚,術(shù)后創(chuàng)面美觀平整,拆線后形同“原裝肛門”,肛門功能不受影響，并發(fā)癥少。

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(收稿：2016-11-16)

*陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2011K12-08)

痔/外科學(xué) 痔切除術(shù)/方法 @環(huán)切橫縫術(shù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.027

△通訊作者