李江海, 鮑傳慶, 李建平

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 無(wú)錫, 214041)

42例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥分析

李江海, 鮑傳慶, 李建平

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 無(wú)錫, 214041)

腹腔鏡; 直腸癌根治術(shù); Miles術(shù); 并發(fā)癥

腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)(LAR)是最常用的保肛術(shù)式，其他術(shù)式還包括經(jīng)前會(huì)陰超低位直腸前切除術(shù)(APPEAR)、經(jīng)骶直腸切除術(shù)、經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)、經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Parks術(shù))和改良肛管結(jié)腸脫出切除術(shù)(Bacon術(shù))。LAR術(shù)完全遵循全直腸系膜切除(TME)的概念，其特點(diǎn)[1-2]是在直視下銳性分離盆腔臟層和壁層之間的間隙，即沿著直腸系膜外緣無(wú)血管區(qū)銳性分離，直達(dá)肛提肌水平，將直腸系膜全部切除，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)保護(hù)性功能及膀胱功能所依賴的自主神經(jīng)。TME必須保證直腸系膜的完整性、直腸系膜周邊切緣(CRM)陰性及直腸遠(yuǎn)端系膜切緣(DMM)陰性。其中CRM是直腸局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及長(zhǎng)期生存率的重要影響預(yù)測(cè)因子。本院2013年7月—2016年12月完成LAR術(shù)42例，現(xiàn)將術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及防治措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組42例LAR術(shù)患者，男29例，女13例，年齡49～84歲，平均年齡63.3歲。術(shù)后病理分期Ⅰ期5例, Ⅱ期19例, Ⅲ期15例, Ⅳ期3例。

所有病例術(shù)前均采取腸道清潔措施，包括術(shù)前無(wú)渣流質(zhì)飲食1～2 d, 口服甲硝唑1～2 d, 術(shù)前晚口服腸道清潔劑(主要成分為硫酸鎂)及大量開(kāi)水(一般不少于3 000 mL), 術(shù)前晚及術(shù)晨各清潔灌腸1次。術(shù)前30 min靜滴2代或3代頭孢菌素。麻醉采用氣管插管全麻，頭低腳高截石位, CO2氣腹壓力維持在12～13 mmHg, 臍上10 mm TROCAR戳孔為觀察孔，左、右中腹腹直肌外側(cè)緣各置5 mm戳孔。置入鏡頭首先觀察腹腔內(nèi)各臟器、腸系膜、腹膜有無(wú)浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移灶，有無(wú)腹水形成。用超聲刀于骶岬前切開(kāi)腹膜，沿Toldt筋膜向上游離至腸系膜下動(dòng)脈根部，向下沿直腸右側(cè)切開(kāi)腹膜至直腸膀胱陷凹。保護(hù)右側(cè)輸尿管，沿骶前間隙游離直腸。銳性切斷乙狀結(jié)腸和側(cè)腹膜的粘連，向右側(cè)牽拉直腸、乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸、直腸左側(cè)腹膜切開(kāi)。進(jìn)一步游離腸系膜下動(dòng)脈根部，切除脂肪及淋巴組織，用Hem-o-lock夾閉二道后切斷。進(jìn)一步游離腹膜后間隙、骶前間隙，注意保護(hù)盆底神經(jīng)叢。切斷雙側(cè)韌帶，切開(kāi)Denonvilliers筋膜，沿間隙游離至直腸前與精囊之間(女性在直腸生殖膈平面)，游離直腸至癌灶下方。用End-o-GIA于腫瘤下約3 cm閉合且離斷。消除氣腹，取右下腹3～4 cm斜切口入腹，將近端直腸、乙狀結(jié)腸提出腹壁，切除乙狀結(jié)腸系膜，于腫瘤上緣10～15 cm離斷腸管，殘端內(nèi)置吻合器底釘座，回納腹腔，暫時(shí)閉合右側(cè)切口。重新建立氣腹，擴(kuò)肛四指后從肛門(mén)置入吻合器，經(jīng)直腸殘端穿出中心桿，和上段作端端吻合。向盆腔內(nèi)注水及肛門(mén)內(nèi)注氣，檢查有無(wú)盆腔內(nèi)漏氣現(xiàn)象。必要時(shí)可將右下腹切口預(yù)置縫合線后用乳膠管將末端回腸牽出，備造口用。

術(shù)中及術(shù)后15 d內(nèi)各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率為11.9%(5/42), 其中出血3例(7.1%), 吻合口瘺1例(2.4%), 輸尿管損傷1例(2.4%)。

2 討 論

腹腔鏡術(shù)式治療直腸癌具有微創(chuàng)、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，容易被患者接受，同時(shí)由于腹腔鏡的放大作用，能夠更加清晰地觀察局部微觀解剖結(jié)構(gòu)，特別是盆腔內(nèi)各解剖層次，做到少出血甚至不出血。各種輔助器械的應(yīng)用能夠克服腔鏡下操作帶來(lái)的不便，但器械操作導(dǎo)致的手感缺乏是腔鏡手術(shù)最顯著的缺點(diǎn)之一。

林國(guó)樂(lè)等[3]報(bào)道腹腔鏡直腸癌根治術(shù)較易損傷左側(cè)髂靜脈、腸系膜上下血管及骶前靜脈叢，其中最危險(xiǎn)的是骶前靜脈叢出血，常見(jiàn)原因是手術(shù)時(shí)暴露欠佳，游離層次過(guò)深。正確方法是以超聲刀在左骶前筋膜間隙疏松組織銳性游離，不盲目粗暴操作。一旦不慎損傷骶前靜脈叢先采用紗布?jí)浩戎寡?，出血處可同時(shí)充填可吸收止血材料、蛋白膠等，一般能夠有效止血。也有學(xué)者[4]建議凡士林紗布填塞壓迫骶前間隙比較可靠，術(shù)后5～7 d再逐一拔出。如采取電凝止血有時(shí)反而增加出血。腸系膜上靜脈及其分支管壁較菲薄，夾閉時(shí)可稍帶周?chē)Y(jié)締組織，否則夾子容易脫落引起大量出血。

吻合口瘺是此類手術(shù)較常見(jiàn)而后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。如瘺口附近引流不暢或炎癥不易控制，大多需要進(jìn)行末端回腸造口術(shù)。常見(jiàn)原因有吻合處張力較大、腸管血運(yùn)障礙、吻合口附近腸管旁軟組織未充分游離“裸化”等，后者造成脂肪等軟組織嵌入吻合端引起吻合口不愈合。另外，使用直線切割閉合器釘合直腸殘端后，再行端端吻合時(shí)其鈦釘可能造成切割不全，為吻合口瘺的發(fā)生留下隱患。故當(dāng)術(shù)中對(duì)以上操作有懷疑，應(yīng)及時(shí)預(yù)防性造口。本組有4例行末端回腸預(yù)防性外置，但因未發(fā)現(xiàn)瘺形成故而不需要切開(kāi)造口。術(shù)中常規(guī)留置肛管有利于直腸液氣體排出以及減輕吻合口張力，從而起到預(yù)防及治療吻合口瘺的作用。術(shù)后常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持，供應(yīng)充足能量的基礎(chǔ)上每日靜滴白蛋白20 g, 以減輕吻合口術(shù)腫。常規(guī)抗生素應(yīng)用5 d左右，必要時(shí)加用生長(zhǎng)抑素減少消化液生成。對(duì)于吻合口有顧慮的病例，手術(shù)結(jié)束時(shí)盆底放置雙套管，術(shù)后持續(xù)生理鹽水滴注沖洗腹腔，每日注意觀察引流液的性狀。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，此種沖洗治療能夠促進(jìn)瘺口盡快愈合。

輸尿管損傷是大腸手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，固然與輸尿管位于腹膜后且與結(jié)直腸鄰近相關(guān)，但作者認(rèn)為還有以下原因: ① 對(duì)輸尿管解剖不熟悉，尤其在腹腔鏡下操作時(shí)位置關(guān)系、解剖層次較難把握，導(dǎo)致誤傷。②術(shù)中使用超聲刀、電刀時(shí)動(dòng)作過(guò)大，或者損傷血管后電凝止血或鉗夾止血未充分暴露視野，造成輸尿管損傷。③術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷后，立即施行輸尿管修補(bǔ)術(shù)，可以請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師協(xié)助解決，必要時(shí)放置輸尿管支架。術(shù)后注意觀察尿液顏色性狀，檢查B超或尿路造影了解是否形成管腔狹窄及輸尿管瘺。

直腸癌患者多為中老年人，術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙很容易被忽視。但隨著微創(chuàng)觀念日漸深入人心，以及對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求日益增高，如何盡量避免性功能障礙越來(lái)越受到重視。手術(shù)時(shí)容易損傷的神經(jīng)主要有腹下神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)[5]。腹下神經(jīng)屬于交感神經(jīng)，在骶岬水平分為兩支，沿盆側(cè)壁下行形成下腹下叢，參與負(fù)責(zé)射精過(guò)程。骨盆內(nèi)臟神經(jīng)屬于副交感神經(jīng)，隨骶神經(jīng)出骶前孔，再沿盆叢分支支配負(fù)責(zé)勃起功能。腹下神經(jīng)粗大而位置固定，術(shù)中游離后重點(diǎn)保護(hù)，切勿損傷主干。骨盆內(nèi)臟神經(jīng)細(xì)小，易在骶前間隙游離時(shí)損傷，此時(shí)應(yīng)緊貼直腸系膜后方潛行向下，盡可能保持骶前疏松組織及骶前筋膜完整。此外，離斷直腸側(cè)韌帶應(yīng)于盆筋膜臟、壁二層之間的間隙進(jìn)行，切勿過(guò)度靠近盆側(cè)壁，否則易損傷盆腔植物神經(jīng)叢。但若腫瘤侵犯上述神經(jīng)時(shí)，還是以根治性切除為首要原則。

[1] k?ckerling F, Gastinger I, Schneider B, et al. Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum with high ligation of the inferior mesenteric artery in the management of rectal carcinoma[J]. Endosc Surg Allied Technol, 1993, 1: 16-19.

[2] 魏東. 低位直腸癌外科治療現(xiàn)狀與展望[J]. 世界華人消化雜志, 24(21): 3238-3247.

[3] 林國(guó)樂(lè), 邱輝忠, 肖毅. 腹腔鏡技術(shù)在大腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)院研究雜志, 2007, 36(2): 34-36.

[4] 劉灝. 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)醫(yī)源性損傷[J]. 腫瘤學(xué)雜志, 2006, 12(6): 457-459.

[5] 李亞平, 王健, 鄭成軍. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2010, 23(9): 3337-3339.

R 735.3

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1672-2353(2017)23-220-02

10.7619/jcmp.201723091

2017-06-19