樊勝明，沈國新，胡金靈，劉君義

（浙江省安吉縣人民醫(yī)院 外二科，浙江 安吉 313300）

遠(yuǎn)端胰腺切除是治療胰體尾腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)顯著減少，微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中越來越普遍，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除具有術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)勢[1]。盡管優(yōu)點(diǎn)很多，但是術(shù)后并發(fā)癥仍然在30%～40%，最常見的并發(fā)癥是胰瘺，胰瘺可以進(jìn)一步增加其他并發(fā)癥，例如腹腔膿腫、腹腔感染、敗血癥、出血等[2-3]。許多外科技術(shù)及方法被探索來阻止胰瘺發(fā)生[4-5]，但目前為止，仍未達(dá)成共識。本研究對我院自2010年2月—2016年5月所實(shí)施的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)患者臨床資料作回顧性分析，以探討影響遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析安吉縣人民醫(yī)院100例行遠(yuǎn)端胰腺切除患者臨床病理資料，主要包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)方式、胰腺殘端處理技術(shù)、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后病理、術(shù)后胰瘺等。

1.2 手術(shù)及圍手術(shù)期處理

1.2.1 手術(shù)方法 首先分離胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺，游離胰腺上緣，依次暴露肝總動脈，脾動脈。分離胰腺下緣，暴露腸系膜下靜脈，門靜脈，于腸系膜下靜脈上方貫通胰腺后方，采用超聲刀或者腹腔鏡直線切割閉合器（ETHICON ENDOSURGERY，EC60A）離斷胰腺，沿胰腺及脾動靜脈繼續(xù)分離。根據(jù)胰腺腫瘤性質(zhì)或脾臟血供情況決定是否切除脾臟。超聲刀切斷胰腺殘端采用5-0 prolene線（ETHICON）行連續(xù)鎖邊縫合，胰管單獨(dú)縫扎。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 所有患者術(shù)前完善CT或MRI檢查，明確診斷，完成術(shù)前評估，術(shù)前均接受預(yù)防性抗生素，術(shù)后生長抑素根據(jù)引流液淀粉酶情況使用，術(shù)后3～7 d內(nèi)完成CT評估腹腔情況，引流管根據(jù)術(shù)后引流量及淀粉酶情況拔除。

1.3 胰瘺定義及分級

根據(jù)國際胰瘺研究小組（ISGPF）的定義[6]來確定患者術(shù)后是否有胰瘺及其分級情況，其定義為:手術(shù)3 d后（含術(shù)后第3天）任何可測量容積的引流液的淀粉酶值超過血清淀粉酶值的3倍。A級:短暫的胰瘺，無臨床意義，對治療和住院時(shí)間無影響；B級:需對癥治療，延長住院時(shí)間，但經(jīng)原位引流可治愈；C級:需經(jīng)皮穿刺置管引流腹腔積液，或再次手術(shù)，并可能導(dǎo)致敗血癥和多器官功能衰竭，需要重癥監(jiān)護(hù)。B級和C級胰瘺被認(rèn)為是有臨床意義的胰瘺。

1.4 胰腺質(zhì)地評估方法[7]

由于目前缺乏客觀的胰腺質(zhì)地評估方法，胰腺質(zhì)地按兩種方式主管評估，并按胰腺纖維化硬度分為軟，硬（包括正常胰腺質(zhì)地），開腹手術(shù)中有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師對胰腺質(zhì)地評估，腹腔鏡手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師對胰腺質(zhì)地通過器械評估。隨后由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師對胰腺殘端進(jìn)行主觀性硬度評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素分析采用二元Logistic回歸分析，將單因素分析中P＜0.05或查閱文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐中認(rèn)為有意義的變量納入，進(jìn)行多因素分析，采用逐步進(jìn)入法，計(jì)算OR值，95% CI及P值。以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的界值。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

100例患者被實(shí)施遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，其中60例開腹手術(shù)，40例腹腔鏡手術(shù)。其中男36例，女64例；年齡（21～79）歲，平均（50.99±15.79）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.00±3.08）kg/m2；腫瘤平均大小（4.34±2.39）cm；24例為惡性腫瘤，12例為交界性腫瘤，64例為良性腫瘤；平均手術(shù)時(shí)間（169.01±53.99）min；平均術(shù)中出血量（77.90±66.80）mL；43例行脾臟切除，57例行保脾手術(shù)，腹腔鏡下保脾手術(shù)26例，脾臟切除14例；平均住院時(shí)間（9.36±3.38）d。術(shù)后胰瘺發(fā)生率為32%（32例），18例為A級胰瘺，有臨床意義的有為14例，其中8例為B級胰瘺，6例為C級胰瘺。1例術(shù)后死亡，7例再次入院，其中2例因腹腔出血再次手術(shù)，4例因腹腔積液，3例行經(jīng)皮置管腹腔積液穿刺引流。

2.2 胰瘺單因素分析

單因素分析中，BMI與胰瘺有關(guān)（χ2=4.128，P=0.042），但與有臨床意義的胰瘺無關(guān)（χ2=1.545，P=0.214）；胰腺質(zhì)地與胰瘺及有臨床意義的胰瘺均明顯有關(guān)（χ2=4.569，P=0.033；χ2=11.374，P=0.001）；年齡、性別、手術(shù)方式、胰腺殘端處理方式、手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小均與胰瘺的發(fā)生無明顯關(guān)系（均P＞0.05）（表1-2）。

表2 有臨床意義術(shù)后胰瘺（B/C級）影響因素的單變量分析Table 2 Univariate analysis of the influential factors for clinically signi ficant postoperative pancreatic fistula(grade B/C)

2.3 胰瘺的多因素分析

將單因素分析中P＜0.05因素及可能相關(guān)的因素如胰腺殘端處理方式納入多因素分析。分析發(fā)現(xiàn)胰腺質(zhì)地是胰瘺及有臨床意義的胰瘺唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.476，P=0.043；OR=8.012，P=0.003）（表3-4）。

表3 術(shù)后胰瘺影響因素的多變量分析Table 3 Multivariate analysis of the influential factors for postoperative pancreatic fistula

表4 有臨床意義術(shù)后胰瘺（B/C級）影響因素的多變量分析Table 4 Multivariate analysis of the influential factors for clinically signi ficant postoperative pancreatic fistula(grade B/C)

3 討 論

采用不同的胰瘺定義，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)術(shù)后胰瘺發(fā)生率為3.7%～68.5%[8]，國際胰瘺研究組根據(jù)淀粉酶及臨床嚴(yán)重程度定義了胰瘺及胰瘺分級[6]。根據(jù)ISGPF，本研究胰瘺率為32%，其中A級胰瘺率18%，有臨床意義的胰瘺（B、C級）胰瘺率14%，這與以往報(bào)道[1,9]的胰瘺發(fā)生率基本相似。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，近2年來腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)在我院已開展40例，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但與其他研究[10-11]相同，開腹與腹腔鏡對胰瘺發(fā)生率無明顯影響。影響術(shù)后胰瘺的因素有很多，如患者自身因素（年齡、性別），疾病相關(guān)因素（胰腺質(zhì)地、胰管大?。┦中g(shù)因素（手術(shù)時(shí)間，胰腺殘端處理），及外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)[12-14]。但到目前為止，沒有一個(gè)很好的方法來阻止胰瘺[15]。

胰腺殘端處理目前被認(rèn)為阻止胰瘺最有效的方法，報(bào)道最多的是縫線與縫釘，另外還有射頻消融，生物黏合劑等[5,16]。多個(gè)系統(tǒng)分析及隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)[4,17]表明縫線與縫釘對術(shù)后胰瘺的影響是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，但縫釘還是被認(rèn)為是簡單，安全的，特別是腹腔鏡手術(shù)中[18]。本研究46例手術(shù)使用縫線關(guān)閉胰腺殘端，54例使用縫釘封閉殘端，經(jīng)分析胰腺殘端的處理方式對胰瘺發(fā)生無明顯影響。

Weber等[19]報(bào)道BMI＞27 kg/m2是腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因子。BMI＞25 kg/m2會增加開腹遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后的腹腔內(nèi)并發(fā)癥、胰瘺、病死率[20]。本研究根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為BMI＞25 kg/m2為超重，在單因素分析中發(fā)現(xiàn)BMI≥25 kg/m2與術(shù)后胰瘺相關(guān)。較高的體質(zhì)量指數(shù)會導(dǎo)致胰腺小葉、小葉間及整個(gè)胰腺的脂肪生長，過多的脂肪會導(dǎo)致胰腺質(zhì)地變軟[21]，在本研究中胰腺質(zhì)地軟是胰瘺及有臨床意義的胰瘺發(fā)生的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素。軟胰腺質(zhì)地是胰瘺的影響因素報(bào)道較少[22-23]。軟的胰腺使用縫釘后胰瘺概率會更大，Unek等[23]認(rèn)為軟胰腺質(zhì)地是胰瘺的危險(xiǎn)因素（OR=12.420，P=0.048），”U”型縫合可以減少胰瘺的發(fā)生。本研究采用連續(xù)鎖邊縫合，未嘗試U型縫合技術(shù)。在軟的胰腺質(zhì)地中可以嘗試使用。但目前胰腺軟硬無客觀的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前主要通過主觀評估[24]。因此胰腺軟硬客觀評估標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步評估胰腺軟硬對胰瘺的影響及控制方法。

本研究為回顧行研究，存在一定偏倚，很多其他可能影響因素未能詳細(xì)記錄，如胰腺厚度等。目前沒有統(tǒng)一的共識去阻止胰瘺發(fā)生，這需要進(jìn)一步隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)等研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Nakamura M,Nakashima H.Laparoscopic distal pancreatectomy and pancreatoduodenectomy:is it worthwhile? A meta-analysis of laparoscopic pancreatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(4):421–428.doi:10.1007/s00534–012–0578–7.

[2]Yu L,Huang Q,Xie F,et al.Risk factors of postoperative complications of pancreatoduodenectomy[J].Hepatogastroenterology,2014,61(135):2091–2095.

[3]胡元國,黃強(qiáng).胰體尾癌的診治:附45例報(bào)告[J].中國普通外科雜志,2015,24(3):343–346.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.03.007.Hu YG,Huang Q.Diagnosis and treatment of carcinoma of pancreatic body and tail:a report of 45 cases[J].Chinese Journal of General Surgery,2015,24(3):343–346.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.03.007.

[4]Probst P,Hüttner FJ,Klaiber U,et al.Stapler versus scalpel resection followed by hand-sewn closure of the pancreatic remnant for distal pancreatectomy[J].Cochrane Database Syst Rev,2015,(11):CD008688.doi:10.1002/14651858.

[5]Akita H,Takahashi H,Gotoh K,et al.Closure method for thick pancreas stump after distal pancreatectomy:soft coagulation and polyglycolic acid felt with fibrin glue[J].Langenbecks Arch Surg,2015,400(7):843–848.doi:10.1007/s00423–015–1339–2.

[6]Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula:An international study group (ISGPF) de finition[J].Surgery,2005,138(1):8–13.

[7]Tanaka K,Tomita H,Osada S,et al.Significance of histopathological evaluation of pancreatic fibrosis to predict postoperative course after pancreatic surgery[J].Anticancer Res,2015,35(3):1749–1756.

[8]Ce?ka F,Jon B,Subrt Z,et al.Surgical technique in distal pancreatectomy:a systematic review of randomized trials[J].Biomed Res Int,2014,2014:482906.doi:10.1155/2014/482906.

[9]Venkat R,Edil BH,Schulick RD,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg,2012,255(6):1048–1059.doi:10.1097/SLA.0b013e318251ee09.

[10]Zhang M,Fang R,Mou Y,et al.LDP vs ODP for pancreatic adenocarcinoma:a case matched study from a single-institution[J].BMC Gastroenterol,2015,15:182.doi:10.1186/s12876–015–0411–2.

[11]Tran TB,Dua MM,Worhunsky DJ,et al.The First Decade of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy in the United States:Costs and Outcomes Using the Nationwide Inpatient Sample[J].Surg Endosc,2016,30(5):1778–1783.doi:10.1007/s00464–015–4444–y.

[12]Mendoza AS 3rd,Han HS,Ahn S,et al.Predictive factors associated with postoperative pancreatic fistula after laparoscopic distal pancreatectomy:a 10-year single-institution experience[J].Surg Endosc,2016,30(2):649–656.doi:10.1007/s00464–015–4255–1.

[13]Shin HW,Kim JK,Park JS,et al.Can we predict postoperative pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy using preoperative fecal elastase-1 level?[J].J Clin Lab Anal,2013,27(5):379–383.doi:10.1002/jcla.21614.

[14]Roberts KJ,Sutcliffe RP,Marudanayagam R,et al.Scoring System to Predict Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy:A UK Multicenter Study[J].Ann Surg,2015,261(6):1191–1197.doi:10.1097/SLA.0000000000000997.

[15]Yokoyama Y,Ebata T,Igami T,et al.Proposal for a Pancreatic Configuration Index for Determining Patients at High Risk of Pancreatic Fistula Following Pancreatoduodenectomy[J].Dig Surg,2016,33(3):169–176.doi:10.1159/000444102.

[16]Dorcaratto D,Burdío F,Fondevila D,et al.Radiofrequency is a secure and effective method for pancreatic transection in laparoscopic distal pancreatectomy:results of a randomized,controlled trial in an experimental model[J].Surg Endosc,2013,27(10):3710–3719.doi:10.1007/s00464–013–2952–1.

[17]Diener MK,Seiler CM,Rossion I,et al.Ef ficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (DISPACT):a randomised,controlled multicentre trial[J].Lancet,2011,377(9776):1514–1522.doi:10.1016/S0140–6736(11)60237–7.

[18]Zhang H,Zhu F,Shen M,et al.Systematic review and metaanalysis comparing three techniques for pancreatic remnant closure following distal pancreatectomy[J].Br J Surg,2015,102(1):4–15.doi:10.1002/bjs.9653.

[19]Weber SM,Cho CS,Merchant N,et al.laparoscopic left pancreatectomy:complication risk score correlates with morbidity and risk for pancreatic fistula[J].Ann Surg Oncol,2009,16(10):2825–2833.doi:10.1245/s10434–009–0597–z.

[20]Seeliger H,Christians S,Angele MK,et al.Risk factors for surgical complications in distal pancreatectomy[J].Am J Surg,2010,200(3):311–317.doi:10.1016/j.amjsurg.2009.10.022.

[21]Gaujoux S,Cortes A,Couvelard A,et al.Fatty pancreas and increased body mass index are risk factors of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J].Surgery,2010,148(1):15–23.doi:10.1016/j.surg.2009.12.005.

[22]Okano K,Kakinoki K,Suto H,et al.Persisting ratio of total amylase output in drain fluid can predict postoperative clinical pancreatic fistula[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18(6):815–820.doi:10.1007/s00534–011–0393–6.

[23]Unek T,Egeli T,Ozbilgin M,et al.Retrospective analysis of risk factors affecting pacreatic fistula formation after the closure of the pancreatic stump with sutures in distal pancreatectomy[J].Hepatogastroenterology,2013,60(127):1778–1784.

[24]Yardimci S,Kara YB,Tuney D,et al.A Simple Method to Evaluate Whether Pancreas Texture Can Be Used to Predict Pancreatic Fistula Risk After Pancreatoduodenectomy[J].J Gastrointest Surg,2015,19(9):1625–1631.doi:10.1007/s11605–015–2855–7.