■文／張群

跨省住院聯(lián)網(wǎng)持卡結(jié)算工作是黨和國(guó)家惠民政策的重要體現(xiàn)。2016年全國(guó)兩會(huì)記者招待會(huì)上李克強(qiáng)總理提出，“政府下決心要推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。要在基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取用兩年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問(wèn)題不再成為群眾的痛點(diǎn)?！鄙鐣?huì)各界尤其是眾多異地就醫(yī)人員對(duì)此廣泛關(guān)注，人社部加快推進(jìn)此項(xiàng)工作，以異地長(zhǎng)期居住老年人和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者住院費(fèi)用為重點(diǎn)，建成了國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，并制定了全國(guó)統(tǒng)一的跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范，異地就醫(yī)參保人員能夠在就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速完成直接結(jié)算程序。

筆者所在的北京醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委直屬的三級(jí)綜合醫(yī)院，對(duì)于老年綜合疾病的診療能力較強(qiáng)，異地患者特別是隨子女進(jìn)京異地安置的人員占比較高，2017年2月開(kāi)始著手推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

將異地持卡結(jié)算作為項(xiàng)目管理

在醫(yī)院管理學(xué)中，有一個(gè)學(xué)科名叫“項(xiàng)目管理”，北京醫(yī)院把“異地住院就醫(yī)持卡結(jié)算”這項(xiàng)工作按照“項(xiàng)目管理”納入日常工作日程。項(xiàng)目管理有幾大要素，包括組織機(jī)構(gòu)、工作內(nèi)容分工、項(xiàng)目工作進(jìn)程、“干系人”之間的協(xié)作等，尤其是項(xiàng)目的“干系人”是完成好項(xiàng)目的關(guān)鍵因素。

鑒于異地住院就醫(yī)持卡結(jié)算是關(guān)系民生的政治任務(wù)之一，該項(xiàng)目的組織結(jié)構(gòu)即項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由醫(yī)院院長(zhǎng)、書(shū)記擔(dān)任，副組長(zhǎng)由全體院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，組員由相關(guān)的職能處室和臨床科室的負(fù)責(zé)人組成，如醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部、信息中心、計(jì)財(cái)處、醫(yī)療保險(xiǎn)管理處、宣傳處、護(hù)理部、藥學(xué)部及各臨床科室負(fù)責(zé)人。在此項(xiàng)目的工作內(nèi)容上，嚴(yán)格按照相關(guān)要求完成信息系統(tǒng)的硬件配置及登記、結(jié)算等接口改造，與人社部信息平臺(tái)連接成功后，改造醫(yī)院收費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)，增加“異地持卡”的費(fèi)別，保障結(jié)算路徑平穩(wěn)通暢；詳細(xì)梳理異地參保人員就醫(yī)流程，加強(qiáng)醫(yī)師工作站中異地就醫(yī)人群類別的標(biāo)識(shí)，提醒臨床科室用藥診療的規(guī)范以及病例的準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)；加強(qiáng)臨床醫(yī)師及就診人員的宣傳與培訓(xùn)。

工作內(nèi)容確定之后，北京醫(yī)院還將具體內(nèi)容按照職責(zé)范圍分解到相關(guān)職能部門(mén)，并制定了時(shí)間進(jìn)度表。如異地直接結(jié)算的宣傳和培訓(xùn)工作，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理處、宣傳處、計(jì)劃財(cái)務(wù)處、門(mén)診部、信息中心協(xié)作完成，時(shí)限是6月份前完成；制定異地直接結(jié)算的應(yīng)急預(yù)案，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理處牽頭制定，時(shí)限是4月份前完成；異地直接結(jié)算實(shí)施工作中的問(wèn)題協(xié)調(diào)，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理處、醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部、計(jì)劃財(cái)務(wù)處、信息中心共同完成，時(shí)限是7月份前完成；異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費(fèi)用管控，由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理處、藥學(xué)部、器材處、門(mén)診部、醫(yī)療保險(xiǎn)管理處、各臨床科室協(xié)助完成，時(shí)限是項(xiàng)目全程和長(zhǎng)期治療過(guò)程；異地就醫(yī)患者入院手續(xù)、出院結(jié)算、上傳信息及費(fèi)用核實(shí)，由計(jì)劃財(cái)務(wù)處、醫(yī)療保險(xiǎn)管理處協(xié)作完成，時(shí)限是6月份之前完成；設(shè)立“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”，即無(wú)論患者在哪個(gè)部門(mén)提出疑問(wèn)，都應(yīng)認(rèn)真解答，并聯(lián)系醫(yī)保辦公室共同協(xié)商解決，時(shí)限是貫穿整個(gè)項(xiàng)目全程。

為跟蹤此項(xiàng)工作的進(jìn)程，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次牽頭召開(kāi)了干系人員協(xié)調(diào)會(huì)，了解項(xiàng)目進(jìn)度與完成的質(zhì)量，協(xié)調(diào)各部門(mén)工作，推動(dòng)此項(xiàng)工作的進(jìn)程。同時(shí)，為了配合人社部對(duì)此項(xiàng)工作的調(diào)研和課題研究，醫(yī)院開(kāi)展了對(duì)異地參保人員的問(wèn)卷調(diào)查和結(jié)算人員的費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析工作。

實(shí)時(shí)結(jié)算“十大要素”

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算能不能讓參保人滿意，醫(yī)院作為這項(xiàng)政策的“最后一公里”尤為重要。為使醫(yī)院全體醫(yī)師盡快了解異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算這項(xiàng)工作，準(zhǔn)確鑒別人員類別及熟悉就醫(yī)流程等，醫(yī)院醫(yī)保處專門(mén)撰寫(xiě)了關(guān)于異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的政策解讀要點(diǎn)，印制相關(guān)培訓(xùn)資料，下發(fā)至各臨床科室，在此過(guò)程中，北京醫(yī)院總結(jié)出異地參保人員住院實(shí)時(shí)結(jié)算“十大要素”，即：（1）整體框架同北京醫(yī)保管理，即整體管理模式以《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》為原則，異地就醫(yī)人員也納入其中；（2）異地持卡身份識(shí)別，以區(qū)別于異地未持卡患者；（3）實(shí)名就醫(yī)審核，即按照衛(wèi)計(jì)委及醫(yī)保部門(mén)等規(guī)定的要求，嚴(yán)格把關(guān)實(shí)名就醫(yī)；（4）異地就醫(yī)備案審核，即患者需要在參保地進(jìn)行備案開(kāi)通直接結(jié)算渠道，并攜帶相應(yīng)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資料等，醫(yī)院端方能進(jìn)行直結(jié)操作；（5）異地就醫(yī)患者診療執(zhí)行北京市藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目“三大目錄”，報(bào)銷（含醫(yī)?；鹌鸶毒€、支付比例及最高限額等）以參保地政策為標(biāo)準(zhǔn)；（6）告知并簽署自費(fèi)協(xié)議書(shū)，即超出北京市目錄外的，以及需部分或者全部自費(fèi)的項(xiàng)目、藥品及材料等，需對(duì)患者行告知義務(wù)并簽署自費(fèi)協(xié)議書(shū)；（7） 出院直接結(jié)算，院端不審核，不需要等待費(fèi)用審核時(shí)限，以滿足患者盡快離京返家的需求等；（8）跨省住院直接結(jié)算的診療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)；（9）拒付管理同北京市參保就醫(yī)的管理，即院端不審核，但醫(yī)院所在轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保經(jīng)辦要實(shí)時(shí)監(jiān)管，如有問(wèn)題，仍按相關(guān)規(guī)定拒付醫(yī)院；（10）合理施治，控制成本，對(duì)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的患者也不例外。

醫(yī)院醫(yī)保處將“異地實(shí)時(shí)結(jié)算十大要素”通過(guò)短信平臺(tái)推送到每一位醫(yī)師的手機(jī)上，方便他們學(xué)習(xí)和掌握，也便于隨時(shí)查找。對(duì)于患者的宣傳，醫(yī)院醫(yī)保處將跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算政策和就醫(yī)流程做成 “易拉寶”，擺放在醫(yī)院顯眼位置，并在門(mén)診掛號(hào)及住院辦理等窗口處張貼“溫馨提示”和《致異地來(lái)京患者的一封信》，方便異地就醫(yī)患者快速清楚了解“異地持卡結(jié)算”政策規(guī)定，順利就醫(yī)。

北京醫(yī)院異地持卡結(jié)算人次及數(shù)據(jù)表（截止2017-10-26日）

事實(shí)證明，跨省異地結(jié)算工作凝聚了人社、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多部門(mén)的心血和汗水，受到異地患者和廣大醫(yī)師的歡迎和認(rèn)可，北京醫(yī)院4月起已經(jīng)可以進(jìn)行異地實(shí)時(shí)結(jié)算工作，在東城區(qū)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)中完成第一例異地患者實(shí)時(shí)結(jié)算，開(kāi)展至今，結(jié)算率逐日攀升。截至2017年10月26日，北京醫(yī)院共完成異地就醫(yī)持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算321人次，涉及河北、山東、山西、寧夏、重慶、甘肅、浙江、福建、海南等22個(gè)省市。

值得注意的是，由于此項(xiàng)工作推進(jìn)的時(shí)間尚短，在實(shí)際結(jié)算中還存在一些問(wèn)題，如異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作各地政策宣教不到位，患者無(wú)法準(zhǔn)確表述自身參保類別，造成窗口工作人員鑒別困難；讀卡報(bào)錯(cuò)提示多種多樣，無(wú)法直接判斷是異地還是北京本地平臺(tái)問(wèn)題；三方對(duì)賬時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有的省市超過(guò)5個(gè)工作日；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付周期過(guò)長(zhǎng)，最長(zhǎng)時(shí)達(dá)一個(gè)月回款；有些患者著急離京，醫(yī)院對(duì)此部分患者采用出院即可結(jié)算辦法，沒(méi)有費(fèi)用審核環(huán)節(jié)，故存在參保地費(fèi)用拒付的隱患等。 因此，今后還需要完善政策和流程，使跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算切實(shí)惠及群眾?！?/p>