高 佳, 劉 云, 曹麗芬

(江蘇省金湖縣人民醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. ICU, 江蘇 淮安, 211600; 3. 江蘇省宜興市人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇宜興, 214200)

結(jié)構(gòu)化肺部感染預(yù)防護(hù)理方案在ICU顱腦損傷患者中的應(yīng)用

高 佳1, 劉 云2, 曹麗芬3

(江蘇省金湖縣人民醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. ICU, 江蘇 淮安, 211600; 3. 江蘇省宜興市人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇宜興, 214200)

顱腦損傷; 肺部感染; 結(jié)構(gòu)化護(hù)理

肺部感染是顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥[1], 可嚴(yán)重影響預(yù)后，也是導(dǎo)致顱腦損傷患者死亡的重要原因。本院ICU選取52例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，探討顱腦損傷患者的結(jié)構(gòu)化肺部感染預(yù)防護(hù)理方案，旨在為制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2017年1月收入ICU的顱腦損傷患者54例，男45例、女9例，腦出血9例，顱腦外傷45例，其中合并肋骨骨折8例; 非手術(shù)治療4例，“鉆孔引流術(shù)”2例，“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”46例，氣管切開25例，死亡1例; 排除入院時(shí)已發(fā)生肺部感染和既往有COPD的患者。共納入研究對(duì)象52例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各26例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡(58.6±11.6)歲，GCS評(píng)分(6.0±2.7)分，機(jī)械通氣時(shí)間(96.9±74.5) h, ICU住院時(shí)間(10.5±6.8) d; 對(duì)照組患者年齡(59.4±14.3)歲，GCS評(píng)分(6.1±2.5)分，機(jī)械通氣時(shí)間(98.5±68.9)h，ICU住院時(shí)間(10.6±7.7) d。2組患者年齡、ICU住院時(shí)間、GCS評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 建立顱腦損傷患者的結(jié)構(gòu)化肺部感染預(yù)防護(hù)理方案: 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用結(jié)構(gòu)化管理模式，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[2-4], 結(jié)合本院實(shí)際情況，確定方案內(nèi)容。包括18個(gè)條目: ① 床頭抬高30～45°。② 保持人工氣道氣囊壓力25～30 cmH2O, 每4～6 h監(jiān)測(cè)1次。③ 每6 h常規(guī)行口腔護(hù)理，采用氯己定口腔護(hù)理液、兒童軟毛牙刷刷牙、口腔沖洗、棉球擦洗相結(jié)合的方法，并觀察口腔黏膜情況，根據(jù)BOAS量表評(píng)分選擇口腔護(hù)理頻次。④ 聲門下間斷吸引分泌物，1次/h。⑤ 呼吸機(jī)管道冷凝水積水杯始終處于最低位置，冷凝水及時(shí)傾倒，按醫(yī)療廢物處理，不能超過積水杯的1/2。⑥ 呼吸機(jī)螺紋管每患者更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換; 濕化器添加水應(yīng)使用滅菌水，每天更換。⑦ 機(jī)械通氣期間主動(dòng)加溫濕化，保持Y型接頭處氣體溫度34～41 ℃, 相對(duì)濕度100%, 絕對(duì)濕度33～44 mgH2O/L。⑧ 每天協(xié)助醫(yī)生評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管時(shí)間。⑨ 遵醫(yī)囑予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)，每4 h監(jiān)測(cè)胃殘留，超過500 mL暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥。⑩ 嚴(yán)格手衛(wèi)生，無(wú)菌吸痰，按需吸痰。霧化吸入, 3～4次/d, 霧化器每天消毒。脫機(jī)后行氣管切開者要進(jìn)行持續(xù)氣道加溫濕化治療，采用“費(fèi)雪派克850”主動(dòng)加溫濕化系統(tǒng)和“泰利?！毖鯕怛?qū)動(dòng)霧化加溫濕化系統(tǒng)，根據(jù)痰液黏稠度、有無(wú)痰痂形成、氣道黏膜出血、濕化管路內(nèi)水蒸汽外觀情況綜合判斷濕化效果，調(diào)節(jié)濕化量。每2 h翻身拍背，翻身側(cè)臥位45°以上，采用簡(jiǎn)易呼吸器面罩作為叩背器，拍背頻率120次/min, 由下往上，由外往內(nèi)，避開脊柱，分為6條縱線，每條縱線7次，重復(fù)3遍, 2名護(hù)士交替拍背各1 min。手術(shù)3～4 d后遵醫(yī)囑體外震動(dòng)排痰聯(lián)合體位引流，使用背心式排痰機(jī)，半臥位5 min, 左側(cè)頭低腳高位10～15°5 min, 右側(cè)頭低腳高位10～15°5 min, 排痰結(jié)束后人工吸痰，注意選擇符合患者體型的排痰背心。呼吸功能鍛煉，對(duì)昏迷有人工氣道者采取簡(jiǎn)易呼吸器膨肺，每班常規(guī)2 min, 每次吸痰后1 min。早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)15～20 min/次, 2次/d。請(qǐng)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行專科康復(fù)，輔助理療、按摩、針灸及電神經(jīng)肌肉刺激。保持層流病室溫度22～24 ℃, 濕度50%～60%, 每天用伽馬消毒濕紙巾擦拭床邊儀器設(shè)備和床單元2次。定期監(jiān)測(cè)層流凈化系統(tǒng)凈化效果，每月進(jìn)行物體表面和空氣菌落數(shù)培養(yǎng)。觀察體溫、咳嗽、咳痰情況、血常規(guī)、降鈣素原、胸部CT、X線、痰培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染。制定顱腦損傷患者的結(jié)構(gòu)化肺部感染預(yù)防護(hù)理方案執(zhí)行單，將18個(gè)條目具體化，使護(hù)士在具體工作中有章可循，按流程工作，提高依從性。結(jié)構(gòu)化肺部感染預(yù)防護(hù)理方案內(nèi)容效度由院危重癥護(hù)理小組?？谱o(hù)士進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，并請(qǐng)省內(nèi)其他三甲醫(yī)院危重癥護(hù)理專家進(jìn)行內(nèi)容效度檢驗(yàn)，以研討會(huì)形式集中討論進(jìn)行修訂和完善。

1.2.2 培訓(xùn)及考核: 由本院2名省級(jí)危重癥護(hù)理?？谱o(hù)士對(duì)ICU所有護(hù)士進(jìn)行結(jié)構(gòu)化肺部感染預(yù)防護(hù)理方案內(nèi)容培訓(xùn)，對(duì)所有參加培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行實(shí)踐操作考核，包括氣管插管患者的口腔護(hù)理、經(jīng)人工氣道吸痰、手衛(wèi)生、昏迷患者的翻身拍背、氣道加溫濕化、霧化吸入、體外震動(dòng)排痰、聲門下吸引、氣囊壓監(jiān)測(cè)、氣管切開換藥、體位引流、簡(jiǎn)易呼吸器膨肺、痰培養(yǎng)標(biāo)本采集。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組結(jié)構(gòu)化肺部感染預(yù)防護(hù)理方案: 填寫顱腦損傷患者結(jié)構(gòu)化肺部感染預(yù)防護(hù)理方案執(zhí)行單，床位護(hù)士按照護(hù)理方案執(zhí)行單具體內(nèi)容執(zhí)行肺部感染預(yù)防措施，每執(zhí)行1條打鉤并簽名，責(zé)任組長(zhǎng)每天督查床位護(hù)士執(zhí)行的規(guī)范性和及時(shí)性，并在床位護(hù)士簽名后面加簽名，護(hù)士長(zhǎng)定期抽查。如患者發(fā)生肺部感染，應(yīng)在執(zhí)行單上注明。

1.2.4 對(duì)照組護(hù)理措施: 按照ICU一般護(hù)理常規(guī)、機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)、氣管切開護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，遵醫(yī)囑執(zhí)行體外震動(dòng)排痰和氣道加溫濕化、霧化吸入治療。

1.3 效果評(píng)價(jià)

比較2組患者肺部感染發(fā)生率。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)量表，綜合臨床、影像學(xué)并結(jié)合微生物檢驗(yàn)結(jié)果，評(píng)分≥6分為肺部感染[5]。

2 結(jié) 果

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組26例患者在ICU住院期間發(fā)生肺部感染4例(發(fā)生率為15.3%), 對(duì)照組26例患者發(fā)生肺部感染11例(發(fā)生率為42.3%), 2組患者肺部感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明結(jié)構(gòu)化肺部感染預(yù)防護(hù)理方案能降低ICU顱腦損傷患者的肺部感染發(fā)生率。

3 討 論

顱腦損傷后，尤其是顱高壓或腦疝時(shí)，強(qiáng)烈的應(yīng)激刺激可導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，分泌大量?jī)翰璺影?，使血管收縮、外周血管阻力明顯升高，造成神經(jīng)源性肺水腫; 損傷后機(jī)體產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)，特別是白介素-1的釋放，極易引起急性肺損傷; 機(jī)械通氣需進(jìn)行氣管插管等侵入性操作，鎮(zhèn)靜低溫治療會(huì)抑制咳嗽反射，造成痰液聚集，發(fā)生肺不張，這些危險(xiǎn)因素都會(huì)使顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染。

本研究制定的結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案中，首先所有護(hù)理?xiàng)l目的制定都根據(jù)各項(xiàng)國(guó)際指南和文獻(xiàn)，結(jié)合顱腦損傷患者具體病情特點(diǎn)和本院實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，使得護(hù)理措施具有科學(xué)性和可操作性，如拍背用簡(jiǎn)易呼吸器面罩、昏迷患者用簡(jiǎn)易呼吸器膨肺進(jìn)行呼吸功能鍛煉等。由于重癥顱腦損傷患者每日中斷鎮(zhèn)靜策略的有效性和安全性尚有待證實(shí)[6], 故VAP預(yù)防指南中每日喚醒計(jì)劃暫未列入護(hù)理方案中，而是根據(jù)患者腦功能恢復(fù)情況遵醫(yī)囑執(zhí)行，術(shù)后3～4 d后腦水腫高峰消退后才使用震動(dòng)排痰，避免頭部震動(dòng)引起再出血等。結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案運(yùn)用結(jié)構(gòu)化管理思想，將護(hù)理問題從頂層向下逐層分解，使得每階段處理的問題都控制在護(hù)士容易理解和處理的范圍內(nèi)，目前也應(yīng)用于其他護(hù)理問題的解決方案中[7]。

綜上所述，顱腦損傷患者極易發(fā)生肺部感染，結(jié)構(gòu)化肺部感染預(yù)防護(hù)理方案能為護(hù)士提供標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理工作流程，使護(hù)理工作有章可循，而護(hù)理方案執(zhí)行單的執(zhí)行可對(duì)護(hù)士工作形成有效約束，提高護(hù)士執(zhí)行力，進(jìn)而降低顱腦損傷患者的肺部感染發(fā)生率，值得在臨床推廣。

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R 473.5

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1672-2353(2017)22-092-02

10.7619/jcmp.201722033

2017-05-19

曹麗芬, E-mail: staff364@yxph.com