孫 迪, 王俐稔, 曹艷佩

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院, 1. 普外科; 2. 護(hù)理部, 上海, 200041)

PICC非計劃性拔管危險因素分析及預(yù)防性干預(yù)對策

孫 迪1, 王俐稔1, 曹艷佩2

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院, 1. 普外科; 2. 護(hù)理部, 上海, 200041)

PICC; 非計劃拔管; 危險因素; 護(hù)理干預(yù)

PICC是指由經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，送入上腔靜脈(SVC)的方法，用于中、長期的靜脈輸液治療，是一種方便、有效、安全的置管技術(shù)[1-2]。但由于護(hù)士護(hù)理、操作不當(dāng)或者并發(fā)癥等原因，在治療未結(jié)束前，可發(fā)生導(dǎo)管功能喪失，導(dǎo)致不得不提前拔管，即非計劃性拔管情形，這種反復(fù)穿刺不僅給患者帶來更多的痛苦，也增加了治療成本和家屬的經(jīng)濟(jì)壓力[3]。為降低非計劃性拔管率，減輕患者負(fù)擔(dān)，本研究回顧性分析235例PICC置管患者治療過程中的非計劃拔管原因，并采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)對策，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年11月—2016年12月在本科行PICC置管的235例患者作為研究對象，其中肺癌113例、乳腺癌65例、食管癌37例，鼻咽癌20例。所有患者均使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC 4Fr導(dǎo)管，長度55 cm，固定敷貼使用10 cm×12 cm的透明貼膜。治療期間，本組發(fā)生非計劃性拔管21例，其中男12例，年齡(48.5±8.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.9±2.8) kg/m2, 置管時間(10.0±4.0) d; 女9例，年齡(45.1±7.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.7±2.3) kg/m2, 置管時間(9.0±5.0) d。

1.2 危險因素分析結(jié)果

回顧性分析顯示, 21例非計劃性拔管的原因具體如下: 導(dǎo)管堵塞8例(38.1%), 相關(guān)感染6例(28.6%), 導(dǎo)管脫落4例(19.0%), 皮膚過敏2例(9.5%)，靜脈炎1例(4.8%)。

2 危險因素干預(yù)對策

2.1 導(dǎo)管堵塞

① 危險因素分析: 本研究資料顯示，導(dǎo)管堵塞是造成PICC非計劃性拔管的首要原因，發(fā)生率最高，表現(xiàn)為輸液速度減慢甚至停止，輕推注射器阻力加大，肉眼可見導(dǎo)管外露部分有血液，抽不出回血[4]。導(dǎo)管堵塞有兩大原因，即血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞主要是由于血液反流造成，如用力屏氣或劇烈咳嗽都可引起反流; 其次是護(hù)士在封管時方法不當(dāng)，未采用脈沖式封管或正壓封管，引起血液回流時間長而致導(dǎo)管堵塞; 此外, PICC頭端位于鎖骨下靜脈、頭靜脈等非中心靜脈時，會明顯增加血栓形成，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞[5]。非血栓性堵塞主要是由于患者治療藥物較多，不同藥物在經(jīng)過PICC導(dǎo)管時，可能會發(fā)生作用，產(chǎn)生結(jié)晶、顆?；蚱渌恋砦锏龋箤?dǎo)管堵塞[6]。② 干預(yù)措施: 預(yù)防血栓性堵塞，首先要對護(hù)士進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)，使其正確掌握正壓脈沖式封管方法，合理利用導(dǎo)管，切記無菌操作，同時熟悉患者治療所用藥物的pH值和濃度，避免藥物混合后產(chǎn)成結(jié)晶或沉淀[7], 在輸注完全腸外營養(yǎng)時，應(yīng)4 h清洗1次導(dǎo)管，務(wù)必保持導(dǎo)管暢通; 其次，護(hù)士需對患者做好宣傳工作，避免劇烈咳嗽和屏氣; 注意PICC頭端位于鎖骨下靜脈、頭靜脈等非中心靜脈時，應(yīng)準(zhǔn)確預(yù)測導(dǎo)管頭端長度，如發(fā)現(xiàn)滴注緩慢、抽不出回血、沖管困難等異位高危因素時，應(yīng)在B超或X線引導(dǎo)下及時調(diào)整位置，確保頭端到位[8]。

2.2 相關(guān)性感染

① 危險因素分析: 導(dǎo)管造成的相關(guān)性感染有局部的，也有全身性的[9]。本研究中有3例局部性感染, 3例全身性感染。局部表現(xiàn)為紅腫、疼痛，可能會有膿性分泌物，全身性則是發(fā)熱、寒戰(zhàn)[10]。引起感染的主要原因是無菌操作不嚴(yán)格或換藥不及時。② 干預(yù)措施: 首先要加強(qiáng)護(hù)理人員的無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，穿刺部位采用無菌、透明、透氣性好的貼膜，便于觀察局部變化情況，貼膜出現(xiàn)潮濕、松動或污染時，需隨時消毒、更換; 對于全身性感染患者，必要時口服抗生素。如后期護(hù)理得當(dāng)，感染被有效控制，可不用拔管[11]。

2.3 導(dǎo)管脫落

① 危險因素分析: 本次研究中，2例是由于貼膜固定不牢，松動滑脫導(dǎo)致; 1例是由于上肢活動較多，出汗導(dǎo)致貼膜松脫致導(dǎo)管脫落; 1例是由于夜間睡覺，意識不清，不經(jīng)意拉脫導(dǎo)管。② 干預(yù)措施: 首先選擇專職護(hù)理人員定期對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，更換貼膜時嚴(yán)格按照由遠(yuǎn)心端向近心端撕下，避免撕貼膜時將導(dǎo)管帶出[12]。同時，在置管前做好患者和家屬關(guān)于PICC知識的宣教工作，耐心講解，加強(qiáng)患者自我防護(hù)意識，特別要提醒患者及家屬上肢盡量不要活動太多，夜間睡覺盡量固定好導(dǎo)管，穿脫衣時也要多注意，不能拉扯到導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有松脫跡象，應(yīng)及時通知護(hù)士維護(hù)。

2.4 皮膚過敏

① 危險因素分析: 本次研究中2例患者由于本身嚴(yán)重過敏體質(zhì)造成局部皮膚紅、癢，甚至起水泡，特別是貼膜處，進(jìn)行抗過敏處理后，仍不能緩解，甚至水泡破潰，患者強(qiáng)烈要求拔管。② 干預(yù)措施: 置管前，了解患者是否為過敏體質(zhì)，是否對塑料、乳膠、薄膜等過敏，消毒液盡量不用刺激性大的乙醇，可采用2%葡萄糖酸氯已定。飲食上多食用新鮮水果、蔬菜、瘦肉等，增強(qiáng)抵抗力。

2.5 靜脈炎

① 危險因素分析: 本次研究中，有1例患者由于靜脈炎導(dǎo)致拔管，這與PICC置管時穿刺針機(jī)械損傷血管內(nèi)膜，藥物的化學(xué)刺激以及導(dǎo)管尖端未到達(dá)上腔靜脈有關(guān)，表現(xiàn)為局部組織紅腫、疼痛、靜脈呈條索狀，發(fā)生在置管后1～3 d，癥狀明顯，局部冷敷、涂抹喜療妥膏后亦無改善[13]。② 干預(yù)措施: 加強(qiáng)護(hù)理人員穿刺技能，穿刺前應(yīng)選擇合適的血管和導(dǎo)管，避免細(xì)血管、粗導(dǎo)管，盡量一次性穿刺成功，同時掌握穿刺技巧，穿刺后避免按壓針尖而造成血管內(nèi)膜損傷[14]。

3 小 結(jié)

PICC導(dǎo)管可為重癥患者解決長期輸液、反復(fù)穿刺的痛苦，提高醫(yī)療護(hù)理的安全性和工作效率，但由于當(dāng)前部分醫(yī)院護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理技能弱，可導(dǎo)致提前拔管，甚至造成并發(fā)癥，給患者帶來一定痛苦。本次研究235例行PICC置管的患者中，由于各種原因?qū)е?1例患者發(fā)生非計劃性拔管，主要危險因素有導(dǎo)管堵塞、感染、脫落、皮膚過敏、靜脈炎，對此本研究提出相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防導(dǎo)管堵塞，主要包括護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理技能的培訓(xùn)和對患者及家屬的宣傳，保證導(dǎo)管時時通暢; 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作; 預(yù)防導(dǎo)管脫落現(xiàn)象，護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理力度，不得讓患者隨意碰觸導(dǎo)管，導(dǎo)致松動、滑脫; 對于過敏性膚質(zhì)患者，提前做好準(zhǔn)備和預(yù)防工作; 預(yù)防靜脈炎并發(fā)癥，盡量保證一次性穿刺成功率，避免血管內(nèi)膜受損?？傊瑸榉乐狗怯媱澬园喂?，護(hù)理人員需加強(qiáng)對PICC置管知識的學(xué)習(xí)，熟練掌握置管操作和維護(hù)技能，針對各種潛在的危險因素提前做好預(yù)防對策，同時取得患者和家屬配合，將非計劃性拔管率降到最低，減少患者的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

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R 473.6

A

1672-2353(2017)22-135-02

10.7619/jcmp.201722053

2017-06-22

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院院級課題(2016QD28)