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《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南(第四版)》更新要點(diǎn)解讀

2016年9月，美國(guó)腦創(chuàng)傷基金會(huì)(BTF)發(fā)布的《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南(第四版)》提出了更為精準(zhǔn)的重型顱腦創(chuàng)傷治療推薦和問(wèn)題解決方案，對(duì)其更新要點(diǎn)解讀如下。

1 重型顱腦創(chuàng)傷的治療

1.1 去骨瓣減壓術(shù) ⅡA級(jí)推薦：(1)對(duì)于伴彌漫性腦損傷的重型顱腦創(chuàng)傷患者及傷后1 h內(nèi)顱內(nèi)壓(ICP)升高至20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上且持續(xù)時(shí)間>15 min、經(jīng)一線治療方案治療無(wú)效患者，雙額去骨瓣減壓術(shù)并不能有效改善其預(yù)后(以傷后6個(gè)月擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后分級(jí)為預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn))，但可降低其ICP并縮短其在重癥監(jiān)護(hù)室的入住時(shí)間。(2)去小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)相比，開(kāi)顱額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)(骨瓣面積在12 cm×15 cm以上或骨瓣直徑≥15 cm)可更有效地降低重型顱腦創(chuàng)傷患者病死率并改善其神經(jīng)功能。

1.2 預(yù)防性亞低溫治療 ⅡB級(jí)推薦：不推薦早期(2.5 h內(nèi))或短時(shí)程(傷后48 h內(nèi))采用預(yù)防性亞低溫治療以改善伴彌漫性腦損傷的重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后。

1.3 高滲治療 Ⅰ～Ⅲ級(jí)推薦：高滲治療可有效降低重型顱腦創(chuàng)傷患者ICP，但尚無(wú)足夠證據(jù)支持其能有效改善重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后。

1.4 腦脊液引流 Ⅲ級(jí)推薦：(1)與腦脊液間斷引流相比，采用腦室外引流(EVD)系統(tǒng)(零點(diǎn)定位EVD在中腦水平)進(jìn)行腦脊液持續(xù)引流可更有效地降低重型顱腦創(chuàng)傷患者ICP。(2)傷后12 h內(nèi)且初始格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分<6分的重型顱腦創(chuàng)傷患者可考慮使用EVD。

1.5 通氣治療 ⅡB級(jí)推薦：不建議采用長(zhǎng)期預(yù)防性過(guò)度通氣以使重型顱腦創(chuàng)傷患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)達(dá)到25 mm Hg或更低。

1.6 麻醉劑、止痛劑和鎮(zhèn)痛劑 ⅡB級(jí)推薦：(1)不推薦預(yù)防性使用巴比妥類藥物以控制重型顱腦創(chuàng)傷患者ICP，因該類藥物可導(dǎo)致腦電圖上的爆發(fā)抑制。(2)推薦使用大劑量巴比妥類藥物控制重型顱腦創(chuàng)傷患者難治性ICP升高，以達(dá)到治療效果最大化，但在應(yīng)用巴比妥治療前和用藥期間需維持基本循環(huán)穩(wěn)定。(3)雖然丙泊酚被推薦用于控制重型顱腦創(chuàng)傷患者ICP，但并不推薦應(yīng)用該藥以降低患者病死率或改善患者6個(gè)月預(yù)后，高劑量丙泊酚可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.7 激素治療 Ⅰ級(jí)推薦：不建議使用類固醇以改善重型顱腦創(chuàng)傷患者患者預(yù)后或降低其ICP，應(yīng)禁用大劑量甲潑尼龍，因大劑量甲潑尼龍與患者病死率升高有關(guān)。

2 重型顱腦創(chuàng)傷的監(jiān)測(cè)

2.1 血壓 Ⅲ級(jí)推薦：15～49歲或>70歲的重型顱腦創(chuàng)傷患者收縮壓應(yīng)維持在110 mm Hg或以上，而50～69歲的重型顱腦創(chuàng)傷患者收縮壓應(yīng)維持在100 mm Hg或以上，以降低患者病死率和改善患者預(yù)后。

2.2 ICP ⅡB級(jí)推薦：依據(jù)ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果管理重型顱腦創(chuàng)傷患者可縮短其住院時(shí)間并降低其傷后2周病死率。

2.3 腦灌注壓(CPP) 監(jiān)測(cè)CPP：根據(jù)指南推薦的原則監(jiān)測(cè)重型顱腦創(chuàng)傷患者CPP可降低其傷后2周病死率(ⅡB級(jí)推薦)，CPP建議控制目標(biāo)為60～70 mm Hg(ⅡB級(jí)推薦)，但最佳控制閾值低限尚不明確，可能還取決于患者自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)；應(yīng)避免通過(guò)補(bǔ)液或應(yīng)用升壓藥而使CPP達(dá)70 mm Hg以上，因其可能增加成人呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(Ⅲ級(jí)推薦)。

2.4 高級(jí)腦監(jiān)測(cè)(ACM) Ⅲ級(jí)推薦：將頸靜脈球監(jiān)測(cè)所得的動(dòng)靜脈血氧含量差(AVDO2)作為治療決策的參考依據(jù)可降低重型顱腦創(chuàng)傷患者病死率、改善其傷后3個(gè)月和6個(gè)月預(yù)后；頸內(nèi)靜脈氧飽和度<50%可能是閾值低限，應(yīng)盡量控制降低患者病死率和改善患者預(yù)后。

(來(lái)源：醫(yī)脈通)