單鳳華

(江蘇省阜寧縣中醫(yī)院, 江蘇 阜寧, 224400)

護理個案

1例因特大風災致多發(fā)性復合傷患者的搶救護理

單鳳華

(江蘇省阜寧縣中醫(yī)院, 江蘇 阜寧, 224400)

“6.23”特大風災; 多發(fā)性復合傷; 失血性休克; 脾臟破裂

本院收治1例因特大風災致失血性休克、脾破裂、腦挫傷、肺挫傷、血氣胸、多發(fā)性肋骨骨折、腸破裂、右大腿大面積皮膚撕脫傷的重癥患者，經(jīng)積極救治和護理痊愈出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女, 63歲, 2016年6月23日因“突大風災受傷致頭痛、頭暈、左胸腹部疼痛伴左大腿流血1 h”, 由120急救車送本院。查體：體溫36 ℃, 脈搏130次/min, 呼吸24次/min, 血壓80/50 mmHg, 神志清醒，精神差，痛苦面容，被動體位，前額部皮膚青紫，左顳頂部及枕部觸之波動感明顯，左胸部、左上腹壓痛明顯，左大腿皮膚破損流血不止，即刻入急診搶救室，予以氧氣吸入，開放兩路靜脈迅速擴容，左大腿處紗布包扎壓迫止血。CT檢查結(jié)果：左側(cè)頜面部、左側(cè)顳頂部、枕部頭皮血腫，左枕部腦挫傷，左下肺挫傷，左側(cè)胸腔積液積氣，左第2～10肋肋骨骨折，脾臟破裂、腹腔積液; B超檢查亦提示脾破裂，將患者立即收住入院。入院后即刻予以術前必要的準備，當天下午在全麻下行剖腹探查術，術中確診為脾破裂，即行脾切除術，同時行左側(cè)胸腔閉式引流術及左大腿清創(chuàng)及VSD持續(xù)負壓引流術, 3 h后手術結(jié)束?；颊哂谛g后4 h出現(xiàn)神志模糊，急查血糖為32 mmol/L, 血鈉152 mmol/L，立即請內(nèi)分泌科主任會診，考慮糖尿病高滲性昏迷，予以靜滴胰島素并快速補液等處理, 4 h后患者神志清醒，血糖為18.5 mmol/L?；颊哂谛g后第2天訴腹痛、腹脹加劇，腹部檢查：壓痛、反跳痛明顯，WBC: 23×109/L, 中性粒細胞90%, 測體溫38.8℃，請外院專家會診，考慮有腸破裂可能，立即進行二次剖腹探查手術，術中確診為空腸上段破裂，即行空腸部分切除術。患者于入院第7天拔除胸腔引流管，入院第5天停VSD負壓引流，入院2周后頭痛、頭暈明顯減輕，患者共住院52 d, 出院時偶有頭痛頭暈及左側(cè)胸部疼痛外，無其他不適主訴，腹部切口及左大腿傷口均已愈合。

2 護 理

2.1 急診救護

2.1.1 全安接診，快速評估：該患者由120救護車送達時，搶救小組立即進行快速評估，遵循A-B-C-D-E順序，包括氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能損傷狀況及暴露[1]。主要目的是快速識別有危及患者生命的致命傷?？焖僭u估發(fā)現(xiàn)：患者神志清醒，面色蒼白，氣道通暢，呼吸24次/min, 血壓80/60mmHg、心率126次/min，右大腿流血不止，全身不停地顫抖，患者訴胸腹部及全身多處疼痛，一邊運用軸線搬運法將患者移至急診搶救室進行搶救，進入急救綠色通道，一邊安慰患者，消除患者的緊張恐懼心理，同時注意保暖。

2.1.2 實施3人定位救治護理模式：A角色為循環(huán)管理護士，擔任搶救組長，負責患者的靜脈脈治療。為患者迅速建立2條靜脈通道，同時采集血標本、配血，同時快速補液以維持患者血壓; B角色為氣道管理護士，負責患者的氣道護理，為患者取合適的臥位，松解衣領及褲帶，確保呼吸道通暢。立即為患者吸氧，氧流量5 L/min, 以改善缺氧癥狀，同時進行心電監(jiān)測并做好記錄; C角色負責搶救配合及心理安慰工作，立即與B超室、CT室聯(lián)系為患者檢查，并配合接診醫(yī)生為患者進行右大腿包扎止血，同時繼續(xù)安慰患者，穩(wěn)定患者情緒。

2.1.3 評估：應用CRASHPLAN對患者再進行全面?zhèn)榕挪閇2], 避免遺漏傷口而耽誤病情，具體評估包括C心臟、R呼吸、A胸腹、S脊柱、H頭顱、P骨盆、L四肢、A動脈、N神經(jīng)，評估發(fā)現(xiàn)該患者前額部皮膚青紫，左顳頂部、枕部觸之波動感及壓痛明顯，胸腹部均有壓痛，右大腿皮膚撕脫傷面積達5%。

2.1.4 陪檢、護送入院：由循環(huán)管理護士負責陪護患者行B超、CT、攝片等檢查，護送患者住院。在護送途中配備必要的急救物品及藥品，確保途中氧氣供給及保證輸液用藥，持續(xù)心電監(jiān)測，并妥善固定各管道，與病區(qū)護士認真做好病情、治療及檢查情況的交接。

2.2 術前護理

快速做好術前備血、急查血常規(guī)、血凝常規(guī)、留置胃管、導尿管等各項準備工作，遵醫(yī)囑做好補液護理維持血壓，同時嚴密觀察患者的病情并做好記錄，并針對患者由于突然災難及手術，患者毫無心理準備，加之家屬無法在第一時間陪伴身邊，患者緊張、恐懼、擔心、無助的心理，注意做好術前安慰解釋工作，穩(wěn)定患者的情緒以配合手術。

2.3 術中護理

入手術室后護理人員一直陪伴在患者身邊并給予安慰，由于同時要進行剖腹探查術、胸腔閉式引流術及右大腿清創(chuàng)并行VSD負壓引流術，所以手術時間長，護理人員遵醫(yī)囑及時給予輸液、輸血、擴容、升壓、利尿等處理，因患者失血量多，入手術室時患者四肢濕冷，體溫不升，采取提高手術間的溫度，并盡可能注意全身的保暖，在手術全程使用加溫至37 ℃的腹腔沖洗液和靜脈輸入的液體，考慮患者合并腦挫裂傷，遵醫(yī)囑給予頭部戴冰帽，以降低腦耗氧量，預防腦水腫的發(fā)生，使患者順利度過了手術危險期。

2.4 術后護理

2.4.1 一般護理：患者術后入住外科病區(qū)搶救室。術后回病室時全麻已清醒，給予患者抬高床頭30°角，給予氧氣吸入3 L/min, 術后持續(xù)吸氧6 h后間斷給予氧氣吸入，保持血氧飽和度在95%以上。

2.4.2 嚴密觀察病情：術后嚴密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、SpO2、尿量、血氣分析、血糖、電解質(zhì)等的變化并及時記錄?；颊哂谛g后12 h突然出現(xiàn)神志模糊，呈嗜睡狀態(tài)，立即匯報醫(yī)生，復查頭顱CT，與入院時比較未見變化; 急查電解質(zhì)、血糖，血糖值35 mmol/L, 血清Na+152 mmol/L, 血漿滲透壓為380 mOsm/L, 請內(nèi)分泌科主任會診考慮為糖尿病高滲性昏迷，立即遵醫(yī)囑予以補液、擴容，使用輸液泵小劑量靜滴胰島素等處理，并每小時監(jiān)測末梢血糖1次, 3 h后血糖降至16 mmol/L, 后繼續(xù)每2 h監(jiān)測1次，8 h后血糖降至8 mmol/L, 改測血糖每4 h 1次，同時還注意有無出汗、心悸等癥狀以防低血糖的發(fā)生。注意觀察術后腹部情況，包括切口敷料是否有滲血、滲液及切口疼痛情況，繼續(xù)關注患者腹痛、腹脹情況，及時傾聽患者主訴。該患者于術后第2天訴腹痛、腹脹加劇，疼痛評分達到8分，體溫為38.8℃, 腹腔引流管中引流出膽汁樣液體，立即匯報當班醫(yī)生，腹部檢查壓痛、反跳痛明顯，急查血常規(guī): WBC 22×109/L, 中性粒細胞為90%, 立即請求上級外援專家會診，考慮合并腸破裂，須二次剖腹探查，術中確診為“空腸上段破裂”，即行空腸部分切除術。

2.4.3 做好各種管道護理：該患者術后有中心靜脈置管、胃腸減壓管、胸腔引流管、腹腔引流管、導尿管及VSD負壓引流管等管道。在管道護理上做到各管道標識清晰，置管時間、維護時間標注明確，妥善固定，確保引流通暢，更換引流瓶或引流袋時嚴格無菌操作，并在床頭使用管道滑脫風險評估與監(jiān)控記錄單，及時準確地評估并記錄引流液的色、質(zhì)、量，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。密切觀察胸腔引流管的引出的液體色、質(zhì)、量，并注意有無氣體溢出，鼓勵患者有效咳嗽，促進肺復張，該患者于術后1周拔除胸腔引流管。左肺完全復張。左大腿行VSD持續(xù)負壓引流的觀察及護理?；颊咴谛g后第5天傷口已無滲液吸出，遵醫(yī)囑停VSD引流，在引流期間未發(fā)生引流裝置、貼膜漏氣等問題。

2.4.4 并發(fā)癥護理：術后鼓勵并協(xié)助患者床上活動，床頭建翻身卡、建立床邊每日康復記錄單，床頭使用壓瘡風險評估與監(jiān)控記錄單，保證術后每2 h協(xié)助翻身拍背1次，指導督促患者左下肢早期進行踝泵運動，后期進行屈膝屈髖運動等措施預防并發(fā)癥。

2.4.5 營養(yǎng)支持護理：患者術后第5天腸功能恢復。在禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補充氨基酸、脂肪乳、白旦白、葡萄糖等營養(yǎng)。請省級糖尿病專科護士進行會診，根據(jù)患者的血糖值及術后營養(yǎng)需要制定個性化的飲食護理方案，既保證患者術后康復所需營養(yǎng)又能保證血糖相對穩(wěn)定，患者進食后空腹血糖在8.0～11.0 mmol/L。

2.4.6 加強心理護理：讓患者的子女更多時間陪伴在身邊，減輕患者的孤獨和悲哀。發(fā)動全科醫(yī)護人員組成愛心幫扶小組，在患者最痛苦的1周時間24 h不間斷陪伴，給予生活上的照應和心理的支持。社會支持組織包括縣、鄉(xiāng)、村及社會愛心人士及團體亦給予患者經(jīng)濟援助，建立患者重建家園的信心。

2.5 出院指導

患者共住院52 d, 出院時除偶感頭暈、胸痛外，生命體征穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，飲食、二便均正常，情緒穩(wěn)定，空腹血糖為8.3 mmol/L, 出院時遵醫(yī)囑配置口服降糖藥物，已指導其正確的服用方法，同時定期監(jiān)測空腹及餐后血糖。請?zhí)悄虿？谱o士為患者制定了三餐主食及輔食的食譜，指導患者注意多休息，半年內(nèi)避免做重的體力勞動。

2.6 出院后延伸護理

患者出院后1周愛心護理小組上門家訪1次，除左胸部仍有輕微壓痛，偶有頭痛頭暈外，無其他任何不適主訴，測餐后血糖為12 mmol/L, 患者服藥、飲食、活動均能按出院指導要求進行，情緒比較穩(wěn)定，能幫家人做一些力所能及的家務，出院后1個月再次家訪，患者身體上已無不適，情緒亦已漸趨穩(wěn)定，飲食基本符合按指導要求，睡眠好，餐后血糖8.9 mmol/L?；颊咴诔鲈汉?個月、3個月及6個月均來院復診，肋骨骨折端愈合好，除咳嗽用力時有輕微胸痛外，已無其他任何不適，空腹血糖在6.5 mmol/L, 餐后2 h血糖在7.8 mmol/L, 告知患者繼續(xù)按照指導飲食及服用降糖藥物。

3 體 會

多發(fā)性復合傷具有病死率高、休克發(fā)生率高、低氧血癥率高、容易漏診、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高等特點[3]。多發(fā)傷患者傷情復雜，病情變化快，準確判斷傷情及恰當?shù)木戎问菗尵瘸晒Φ幕A[4-6]。本院運用急救護理標準化作業(yè)流程對多發(fā)性復合傷患者實施急救護理，使得急救護理工作程序化規(guī)范化，整個搶救過程變得井然有序、忙而不亂，在該患者急診救治過程中，護士分工明確、配合默契，做到快速評估、正確判斷、護理措施及時到位，保證整個搶救過程快速、有序、高效。

[1] 王為民, 來和平. 急救護理技術[J]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2015: 26-27.

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[3] 楊輝, 王斌全, 韓春玲, 等. 急救護理學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007: 181-182.

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R 473.6

A

1672-2353(2017)22-232-03

10.7619/jcmp.201722102

2017-06-20