王壯志，賈榮娟

（山東省威海市中心醫(yī)院，山東 威海 264400）

綜合方法治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

王壯志，賈榮娟

（山東省威海市中心醫(yī)院，山東 威海 264400）

目的：觀察綜合方法治療腦卒中后吞咽障礙的效果。方法：60例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組均在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括吞咽訓(xùn)練和吞咽電刺激。觀察組加用頸項(xiàng)結(jié)合深層次針刺治療，對(duì)照組加用常規(guī)針刺法。結(jié)果：吞咽功能評(píng)分觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（ t=7.32，P＜0.01），總有效率觀察組明顯高于對(duì)照組（χ2=4.36，P＜0.05）。結(jié)論：綜合方法治療腦卒中后吞咽障礙效果較好。

腦卒中后吞咽障礙；綜合方法；對(duì)照治療觀察

腦卒中是高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的疾病，致殘率高達(dá)75%［1］。吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率37%～78%［2］，吞咽障礙易發(fā)生吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，是急性腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。本研究用綜合方法治療腦卒中后吞咽障礙療效較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共60例，均為2015年1月至2015年10月收治患者。男37例、女23例，年齡41～65歲、平均（56.3±8.64）歲，病程30～90天，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)Ⅲ級(jí)31例、Ⅳ級(jí)22例、Ⅴ級(jí)7例，腦梗死47例、腦出血13例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組年齡、性別、病程、腦卒中類型、吞咽困難分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：符合《中西醫(yī)結(jié)合卒中單元》中吞咽困難的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診；②洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ～Ⅴ級(jí)，有吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀；③病程30～90天；④生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚、能配合康復(fù)治療；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦血管疾?。虎诤喜⑿?、肝、肺、腎、腦功能衰竭；③精神疾病患者；④意識(shí)水平下降，一般狀況極差，不能耐受康復(fù)訓(xùn)練；⑤合并其他咽喉部疾??；⑥合并嚴(yán)重肺部感染、皮膚感染；⑦合并嚴(yán)重感覺性失語、重度癡呆、不能配合針刺。

2 治療方法

兩組均在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括吞咽訓(xùn)練和吞咽電刺激。①吞咽功能訓(xùn)練：a.冰刺激和空吞咽，在吞咽前使用冰凍毛筆筆尖蘸少許冰水，輕柔、長(zhǎng)時(shí)間地觸碰和刺激前、后腭弓、軟腭弓、咽后壁及舌后部，提高觸發(fā)吞咽反射區(qū)域的敏感性，有效強(qiáng)化吞咽反射，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，如出現(xiàn)嘔吐反射則立即中止，以免誘發(fā)嗆咳、誤吸；b.聲門關(guān)閉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽及屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)，防止和減少食物進(jìn)入氣管內(nèi)；c.吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練：主要針對(duì)舌肌、軟腭以及喉肌進(jìn)行訓(xùn)練；d.攝食訓(xùn)練：首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過渡到稀流質(zhì)、半固體和固體食物，進(jìn)食時(shí)一般以一口量為原則，同時(shí)采取點(diǎn)頭吞咽或側(cè)屈吞咽等吞咽技巧。由專業(yè)治療師進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，每次30min，每日治療1次，治療2周為一療程。②電刺激治療：選擇美國(guó)VitalStim公司生產(chǎn)的吞咽障礙理療儀，口腔期吞咽困難者應(yīng)在兩側(cè)面頰放置大電極板；咽期吞咽障礙者則應(yīng)在雙側(cè)下頜下三角處和頸后第7頸椎處放置電極，刺激電極為點(diǎn)狀電極。進(jìn)行電刺激的同時(shí)讓患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，時(shí)間2～3s，間隔5～6s， 每次30min，電流強(qiáng)度應(yīng)以能耐受并可見吞咽動(dòng)作最佳。1個(gè)月為一療程，共治療1個(gè)療程。

觀察組加用頸項(xiàng)結(jié)合深層次針刺治療。取吞咽穴 （舌骨與喉結(jié)之問，正中線旁開0.5寸凹陷中）、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、廉泉穴、旁廉泉（在廉泉穴旁開1寸處）、合谷?；颊呷∽换騻?cè)臥位，吞咽穴直刺入0.3寸，快速捻轉(zhuǎn)行針15s后出針，出針后壓迫針孔。風(fēng)池和完骨穴針向喉結(jié)，震顫進(jìn)針1.5～2寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，施針1～2min，以咽喉部麻脹為度；翳風(fēng)穴（雙側(cè)）針向?qū)?cè)翳風(fēng)穴，進(jìn)針1.5～2寸，操作手法及施手法時(shí)間同風(fēng)池穴；廉泉穴和旁廉泉穴針向舌根直刺1.2～1.5寸，有麻脹感停止進(jìn)針，施捻轉(zhuǎn)瀉法l～2min，出針，不留針。出針后均作10次最大程度的吞咽動(dòng)作。合谷采用常規(guī)針刺法，平補(bǔ)平瀉。留針20～30min。每日1次，10天為一療程，間隔2天進(jìn)行下一療程，2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

對(duì)照組加用常規(guī)針刺法：取廉泉、金津、風(fēng)池、人迎、扶突、天突、玉液及水溝穴，用40～50mm毫針，進(jìn)針后提插捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30min。1日1次，10天為一療程，2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

3 觀察方法

吞咽功能評(píng)定采用洼田氏飲水試驗(yàn)［5］：囑患者喝下30mL溫開水，觀察其所需時(shí)間及嗆咳情況，I級(jí)為在5s內(nèi)將水1次性順利飲完，期間無嗆咳，計(jì)0分；Ⅱ級(jí)為在5s內(nèi)將水1次性飲完，期間有嗆咳，或5s以上將水分2次飲完，期間無嗆咳，計(jì)2分；Ⅲ級(jí)為5s以上將水1次性喝完，期間有嗆咳，計(jì)4分；Ⅳ級(jí)為5s以上將水分2次以上飲完，期間有嗆咳，計(jì)6分；V級(jí)為屢屢嗆咳，10s內(nèi)全量咽下困難，計(jì)8分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］

治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定I級(jí)。有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)為Ⅱ級(jí)。無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)為Ⅲ或Ⅲ級(jí)以上。

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s ）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

吞咽功能評(píng)價(jià)比較：兩組吞咽功能評(píng)分均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.32，P＜0.01）。

臨床療效比較：觀察組總有效率8 6.7%、對(duì)照組6 3.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.36，P＜0.05）。

6 討 論

吞咽障礙屬中醫(yī) “喉喑”、“喉痹”等范疇。肝腎虛衰，精血不能上榮，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，風(fēng)、火、痰阻滯腦脈經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)氣不達(dá)，竅閉神匿，故飲水嗆咳、吞咽困難［8］。

大量的重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練能夠刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，也使處于休眠狀態(tài)的突觸被代償使用，并逐漸能發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)，重建失去的功能，從而改善吞咽功能［9］。神經(jīng)肌肉電刺激的作用是通過低頻電流刺激完整的外周神經(jīng)使其去極化產(chǎn)生肌肉收縮，防止廢用性肌萎縮，并通過大量的重復(fù)刺激增強(qiáng)肌力。它間接刺激興奮大腦的高級(jí)中樞，重建神經(jīng)反饋回路，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成［10］。但由于吞咽是一個(gè)極其復(fù)雜的生理過程，而經(jīng)皮電刺激往往難以準(zhǔn)確對(duì)某個(gè)肌肉群（如咽縮肌群位于咽深部）進(jìn)行有效刺激，故療效還有待進(jìn)一步提高［11］。

頸項(xiàng)結(jié)合深層次針刺法較常規(guī)針刺法更具優(yōu)勢(shì)。廉泉位于喉結(jié)上方，乃任脈與陰維脈之交會(huì)穴，主治舌強(qiáng)不語，吞咽困難，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》指出可治“口噤，舌根急縮，下食難”；旁廉泉位于任脈，與正廉泉毗鄰，均近舌本、鄰結(jié)喉。以長(zhǎng)針深刺此穴，可直接刺激舌根部的舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，并調(diào)整局部氣血運(yùn)行，營(yíng)養(yǎng)局部肌群，直接調(diào)節(jié)頜舌肌的伸屈，咽縮肌的吞咽功能，從而達(dá)到祛風(fēng)通絡(luò)、疏利舌本、開竅利言之功。吞咽穴位于頸前部 （舌骨與喉結(jié)之間），針刺該穴可刺激咽上縮肌、咽中縮肌、部分咽下縮肌、舌骨舌肌及莖突舌骨肌等；風(fēng)池穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，與吞咽功能密切相關(guān)，針刺風(fēng)池穴可改善椎-基底動(dòng)脈的血流供應(yīng)，降低外周阻力，降低頸部軟組織的緊張狀態(tài)。多數(shù)腦卒中恢復(fù)期患者，吞咽效應(yīng)器很難在缺少有效刺激情況下形成精細(xì)協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，通過針刺可提供足夠強(qiáng)度的有效刺激幫助效應(yīng)器“蘇醒”，從而加速吞咽功能恢復(fù)及腦皮質(zhì)功能重塑［5］。

在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以頸項(xiàng)結(jié)合深層針刺治療可有效改善腦卒中后吞咽障礙，且無明顯不良反應(yīng)。

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1004-2814（2017）11-1273-02

2017-06-18