徐 剛，唐為永，王友兵

（江蘇省阜寧縣中醫(yī)院骨傷科，江蘇 阜寧 224400）

解剖型股骨單髁鎖定鋼板治療Hoffa骨折9例

徐 剛，唐為永，王友兵

（江蘇省阜寧縣中醫(yī)院骨傷科，江蘇 阜寧 224400）

目的：觀察股骨單髁鎖釘鋼板治療Hoffa骨折的效果。方法：9例均行切開復(fù)位加股骨單髁鎖定鋼板固定治療。結(jié)果：9例全部一期骨性愈合，無骨不連、骨壞死等后遺癥，根據(jù)Letenneu等的術(shù)后功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良8例，可1例，優(yōu)良率88.9%。結(jié)論：股骨單髁鎖定鋼板治療Hoffa骨折效果較好。

Hoffa骨折；股骨單髁鋼板；治療觀察

Hoffa骨折為股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁的冠狀面骨折，為Hoffa于1904首次描述，Hoffa骨折的手術(shù)治療已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)［1］，但固定方法仍存在爭(zhēng)議。我院使用股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板治療Hoffa骨折，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

9例均為我院2013年5月-2015年12月住院患者，男5例，女4例；年齡22～72歲，平均42.5歲；交通事故傷6例，摔倒跌傷3例；股骨外髁8例，內(nèi)髁1例。均為閉合性單顆骨折，其中1例合并脛骨平臺(tái)骨折。術(shù)前常規(guī)三維CT檢查確診，MR檢查排除交叉、側(cè)副韌帶損傷。按Letenneu分型為I、III型7例，IIa、IIb各1例。

2 治療方法

手術(shù)方法：硬腰聯(lián)合麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)骨折常規(guī)取前內(nèi)或前外切口，切口上段分別在股內(nèi)側(cè)肌或股外側(cè)肌后側(cè)間隙進(jìn)入，向下延長(zhǎng)至髕旁支持帶即可，打開膝關(guān)節(jié)腔，將髕骨朝對(duì)側(cè)適當(dāng)翻轉(zhuǎn)以充分暴露股骨髁前緣，屈膝30～90°，充分暴露骨折斷端以及髁后、下緣，采用撬、撥等方法復(fù)位，點(diǎn)狀復(fù)位鉗收緊，兩枚克氏針在髕旁股骨髁上緣向后盡量垂直骨折面將骨塊臨時(shí)固定，通過屈膝可清晰觀察到股骨髁的下、后關(guān)節(jié)面骨折對(duì)位情況，取解剖型股骨單髁鎖定板（分內(nèi)外側(cè)）安放于股骨髁，盡量將鋼板邊緣貼附股骨髁的下、后緣，滿格打入髁面螺釘，髁后緣螺釘置入時(shí)盡量不要出頭，以免損傷髁間交叉韌帶等重要組織，近端股骨1～2枚雙皮質(zhì)螺釘即可，拔除臨時(shí)固定克氏針，置引流。

術(shù)后處理：常規(guī)靜脈抗炎1周，復(fù)查血常規(guī)正常及切口無紅腫后停用抗生素，48h拔管后開始主動(dòng)屈膝鍛煉，1周基本達(dá)到屈伸活動(dòng)正常，拆線后即可持拐不負(fù)重行走，1.5～3個(gè)月基本正常負(fù)重行走。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

用Letenneu等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)為關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于120°，能自行正常行走，活動(dòng)時(shí)無疼痛不適感。良為關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于120°，活動(dòng)過程中有輕度不適，但不影響?yīng)毩⑿凶??？蔀殛P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在90～120°，活動(dòng)不適感明顯，需幫助下行走。差為關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于90°，骨折處不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)不適感強(qiáng)烈，完全需外力幫助下方能行走。

4 治療結(jié)果

術(shù)后切口均一期愈合，無感染、血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)，其中伴脛骨平臺(tái)骨折并發(fā)腓總神經(jīng)損傷1例，6個(gè)月后神經(jīng)功能得到完全恢復(fù)。9例均獲得8～13個(gè)月隨訪，骨折全部獲得一期骨性愈合，無骨不連、骨壞死等后遺癥。優(yōu)良8例，可1例，優(yōu)良率88.9%。

5 討 論

Hoffa于1904年首次描述了股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)的外髁冠狀面骨折，后來將股骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)單髁冠狀面骨折均稱為Hoffa骨折［2］。Hoffa骨折的發(fā)生幾率較低，北京積水潭醫(yī)院有報(bào)道其僅占住院治療的股骨遠(yuǎn)端骨折的8.7%［3］。有學(xué)者認(rèn)為是股骨髁的垂直剪切暴力，也有學(xué)者認(rèn)為是脛骨平臺(tái)的反向作用力，也存在兩種力量共同作用的觀點(diǎn)［4］。由于骨折位置的特殊性，以前Hoffa骨折常常被漏診，后來有了三維重建CT，基本得以確診。所以入院常規(guī)的三維CT檢查為診斷Hoffa骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。Hoffa骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期鍛煉是其原則，雖然受傷指征未完全統(tǒng)一，但手術(shù)治療目前已基本達(dá)成了共識(shí)。有國(guó)外學(xué)者報(bào)道6例Hoffa骨折骨不連患者，其中3例發(fā)生于保守治療，因此現(xiàn)在主張Hoffa骨折不論是否移位，一律予以手術(shù)治療［6］。內(nèi)固定采用較多的為6.5或3.5mm螺釘固定［6］，由于螺釘固定的相對(duì)不穩(wěn)定性，術(shù)后骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)較大，所以常規(guī)需配合外固定保護(hù)，從而增加了遺留關(guān)節(jié)功能后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。加上老年化社會(huì)的到來，高齡患者不斷出現(xiàn)，Hoffa骨折伴骨質(zhì)疏松常態(tài)化，單純螺釘?shù)睦σ呀?jīng)不能對(duì)抗骨折斷端的剪切力，其不足已經(jīng)越來越被臨床重視，而近年出現(xiàn)的股骨遠(yuǎn)端單髁解剖型鎖定板為Hoffa骨折的手術(shù)治療提供了新的選擇。

既往為了增加Hoffa骨折的穩(wěn)定性能，運(yùn)用空心螺釘配合臨時(shí)塑形的重建鋼板固定，由于重建鋼板的自身缺陷，有時(shí)骨折塊上的螺釘僅能置入1～2枚，不能提供足夠力量，往往效果不佳，出現(xiàn)螺釘加鋼板又加外固定的尷尬情況。股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板是近幾年才引入國(guó)內(nèi)，其臨床運(yùn)用目前不是很廣泛，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)僅有近兩年的數(shù)篇報(bào)道［7］，其由股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁鋼板發(fā)展而來，由于骨折的局限性，故其長(zhǎng)度固定，髁面預(yù)塑形，與股骨髁高度貼合，其豐滿多孔，板緣滿格布孔，多角度鎖定螺釘交叉固定，剪力極大，一旦固定，骨折難以移位，極大增強(qiáng)了骨折的穩(wěn)固性。術(shù)后不需要外固定的保護(hù)，有利于膝關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉，使膝關(guān)節(jié)的功能得到最大恢復(fù)。鋼板近端股骨側(cè)長(zhǎng)度固定、較短，且有斜坡設(shè)計(jì)，故小切口可以插入，從而減少不必要的損傷。鋼板邊緣還預(yù)留軟組織縫合孔，方便軟組織損傷時(shí)的縫合。其不足是對(duì)于較細(xì)小的骨折塊，如Letenneur IIc型骨折，其鎖定螺釘顯得粗大，不適宜使用，若將鋼板的下、后緣部分釘孔直徑改成3.5/2.7mm，則使用起來更方便，有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

Letenneur分型目前為Hoffa骨折的臨床常用分型，I型骨折線貫穿整個(gè)后髁并平行于股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折，骨折線通過交叉韌帶或側(cè)附韌帶附著點(diǎn)；II型與髁基底平行的小骨折塊，骨折線在側(cè)副韌帶后側(cè)，又按骨塊大小分為a、b、c3個(gè)亞型；III型股骨后髁斜型骨折，骨折線在交叉韌帶附著點(diǎn)前側(cè)。股骨遠(yuǎn)端單顆鎖釘板雖然在鋼板周圍滿布釘孔，但由于鎖定釘相對(duì)較粗，而IIc型骨折塊太小，固定是僅能固定兩枚或一枚螺釘，起不到堅(jiān)強(qiáng)固定的作用，故IIc型Hoffa骨折一般不建議使用單髁鋼板內(nèi)固定。另外在對(duì)應(yīng)的切口選擇上，臨床發(fā)現(xiàn)I、III、IIa、IIb型均使用常規(guī)的前內(nèi)、外切口即可，而IIc型需將切口稍弧向后側(cè)，方便骨折線的暴露。

髁鎖定板術(shù)股骨髁面小切口，軟組織少剝離，將髁鋼板插入即可，以髁面貼服為原則，先將髁中上緣全長(zhǎng)鎖釘置入1枚，然后可微調(diào)鋼板，再上下對(duì)稱打入鎖釘，股骨側(cè)1～2枚全長(zhǎng)鎖釘固定即可。術(shù)中檢查骨折復(fù)位情況，可在骨折復(fù)成功后較大幅度屈膝，將韌帶、肌腱等軟組織后移，可直接清晰的觀察到下、后關(guān)節(jié)面，檢查骨折復(fù)位質(zhì)量，可大大減少透視量。股骨髁后側(cè)髁螺釘置入不宜過長(zhǎng)，但太短力量薄弱，一般以等長(zhǎng)為好，術(shù)中可以屈膝，利用髁后緣少量腔隙，用手指直接探查即可，以少量觸摸到釘尖即可。單顆鋼板的擺放鋼板以下、后緣貼近股骨髁的下、后關(guān)節(jié)面為宜，盡大可能多覆蓋骨折塊，以求骨折塊上的固定螺釘達(dá)到3～4枚甚至更多，以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果。股骨側(cè)板以微創(chuàng)插入為宜，盡量不切開，減少軟組織損傷。

鎖定單髁鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療Hoffa骨折有良好療效，但由于病例偏少，髁鋼板的臨床運(yùn)用還不廣泛，所以需待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

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R274.183

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1004-2814（2017）11-1321-02

唐為永

2017-06-27