杜可可，何麗清

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

試從肝脾同調(diào)理論認(rèn)識(shí)柴胡類方

杜可可，何麗清

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

Knowledge on Chaihu serial formulas according the theory of coordination of liver and spleen

仲景經(jīng)方，凝聚著醫(yī)圣心血，其中所蘊(yùn)含的方義更是博大精深，啟發(fā)來者。而以“王牌方”小柴胡湯為首的柴胡類方以其用廣、義深被后世稱為千古良方，廣泛應(yīng)用于臨床。柴胡類方調(diào)節(jié)樞機(jī)、疏肝和脾、舒暢氣機(jī)以達(dá)到陰平陽(yáng)秘。從肝脾同調(diào)理論論述《傷寒論》中的柴胡類方，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。

肝脾同調(diào)；仲景；柴胡類方

1 肝脾同調(diào)的理論淵源

從生理方面而言，肝屬木，脾屬土，木能疏土，“土得木而達(dá)”。肝藏血主疏泄，脾統(tǒng)血主運(yùn)化；肝得脾輸散之精微滋養(yǎng)，疏泄功能才能正常；脾得肝疏泄之功，運(yùn)化功能才能健旺。《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所難免?！敝軐W(xué)海《讀醫(yī)隨筆》中亦寫到：“脾主中央濕土……其性鎮(zhèn)靜，是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之?！备闻c脾相輔相成，相互制約，則氣機(jī)升降出入無礙，五臟元真通暢而人康健。

從病理來講，肝性烈，每病必侮其所勝致脾胃受病。若肝氣太旺，橫克中土，則脾胃虛弱；肝體不足，升發(fā)羸弱，脾亦因此失運(yùn)。而若脾胃虛弱，氣血生化無源，或脾不能統(tǒng)血，則可導(dǎo)致肝血不足；脾氣壅滯，又可影響肝氣不舒。由此可見，肝病可以傳脾，脾病亦可及肝，肝脾兩臟在病變上是相互影響的［1］。

早在兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》就已對(duì)肝脾同調(diào)理論有了精辟論述?！鹅`樞·五邪》篇云：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣節(jié)，時(shí)腳腫。取之行間，以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中。”脅痛屬肝經(jīng)之病，寒中屬脾胃之病，此為肝病傳脾，肝脾同病。在治療上針足厥陰肝經(jīng)之行間穴以疏肝，再針足陽(yáng)明胃經(jīng)足三里穴以溫補(bǔ)脾胃，體現(xiàn)了肝脾同治之法［2］。

《難經(jīng)》第七十七難曰：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，勿令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也?！贝宋恼撌隽瞬±砩细纹髯冴P(guān)系以及“治肝當(dāng)實(shí)脾”的治則?！峨y經(jīng)》中的“治未病”理論把“既病防傳”具體化，即把“治未病”與肝脾傳變相結(jié)合，認(rèn)為肝病會(huì)傳于脾，故醫(yī)者在治肝的同時(shí)要輔以補(bǔ)脾之藥，以肝脾同治。

仲景基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》的理論將肝脾同調(diào)加以豐富并實(shí)踐。他認(rèn)為：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。”肝之病傳脾致肝脾同病，實(shí)脾法亦可治肝病。仲景以此原則為指導(dǎo)，再加細(xì)致入微的分析，創(chuàng)立了一系列的治病法則及方藥，柴胡類方也應(yīng)運(yùn)而生，治病恰如其分，拿捏得當(dāng)。

2 柴胡類方中的肝脾同調(diào)

2.1 疏肝和脾小柴胡

小柴胡湯作為少陽(yáng)主方及柴胡類方的基礎(chǔ)方，肝脾同調(diào)、肝胃同治的理論貫穿始終?！秱摗返?6條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，肝膽互為表里，此時(shí)邪氣盤踞少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，肝失疏泄，致“胸脅苦滿”。肝氣郁結(jié)，木失條達(dá)，木郁土虛，使脾胃運(yùn)化功能不健，氣機(jī)升降失常，可見“嘿嘿不欲飲食”“喜嘔”等癥。其病機(jī)重點(diǎn)在肝膽之郁，郁去則脾胃之癥自除。

第144條“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)……小柴胡湯主之”；第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。再聯(lián)系上述第96條，三條皆有“中風(fēng)”二字，中風(fēng)的病機(jī)是風(fēng)邪襲表、營(yíng)衛(wèi)不和，當(dāng)用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，何以用小柴胡湯主之？筆者認(rèn)為當(dāng)從方藥釋之。

方中柴胡性升質(zhì)輕，可散邪氣；黃芩苦寒質(zhì)重，能清郁火。二藥相伍，經(jīng)腑同調(diào)，疏清共治，解經(jīng)邪，清膽熱，通利樞機(jī)，可當(dāng)全方之核心?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，可見柴胡為陽(yáng)明胃腸之藥，兼治少陽(yáng)肝膽疾患。如《本草經(jīng)百種錄》所言“柴胡胃腸之藥也，觀《經(jīng)》中所言治效，皆主腸胃，以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣，故其功效如此。天下惟木能疏，前人皆指為少陽(yáng)之藥，是知末而未知其本也”。［3］半夏合生姜，兩藥味辛，能行能散，以助柴胡疏散郁結(jié)之氣；并能和胃止嘔化痰消飲，以消膽熱犯胃、胃氣上逆之癥，調(diào)節(jié)水液代謝，助三焦水道暢通。

余者參、草、棗等益氣和中，皆為佐使之品，但徐靈胎云“小柴胡湯之妙在人參”，則指出人參等藥的重要性。人參、甘草、大棗，此三藥既可看作是半個(gè)理中湯，又可當(dāng)作半個(gè)四君子湯應(yīng)用。三藥既能助正驅(qū)邪，又可防少陽(yáng)內(nèi)傳太陰，是謂治中有防。秦之楨在《傷寒大白》中云“大凡和解之法，散表清里又加和中之藥，助其胃氣，和其表里。例如小柴胡湯，和解少陽(yáng)證，以柴胡散表邪而治惡寒，以黃芩清里熱而治發(fā)熱，再加人參、甘草、大棗以和中氣，而和解之義始彰，和解之名始稱耳”。章虛谷云“須知傷寒之用小柴胡湯者，止防少陽(yáng)經(jīng)邪乘虛入胃，故用參、棗先助胃之御之”。姜棗草又寓有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之意，生姜散邪，大棗扶正，散邪不傷營(yíng)，和營(yíng)不斂邪。陳修園在《本草經(jīng)讀》中亦有論述，“生姜與大棗同用者，取其辛以和肺胃，得棗之甘以養(yǎng)心營(yíng)，合之能兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)也?！?/p>

2.2 清膽通腑大柴胡

若膽胃之氣阻滯較甚，升降失常，損傷中氣而出現(xiàn)心下痞硬、嘔吐下利等癥，此時(shí)單用小柴胡已難以奏效，故仲景在小柴胡湯基礎(chǔ)上去人參、甘草，加枳實(shí)、芍藥、大黃成大柴胡湯以泄熱破滯。俞根初《通俗傷寒論》云：“少陽(yáng)、陽(yáng)明，熱結(jié)膈中，膈上如焚，寒熱如瘧，熱重寒輕，心煩懊惱，口苦而渴，大便不通，腹?jié)M而痛，舌赤苔黃，脈右弦大而數(shù)，左弦數(shù)而搏。此仲景所謂誤發(fā)汗而利小便，胃中燥煩而實(shí)，大便難是也。輕則和解兼攻下法，大柴胡湯主之?！笨梢姶蟛窈鷾糜谥委熒訇?yáng)郁熱傳入胃腑化熱成實(shí)之證。

大柴胡湯方中柴胡、生姜解表兼祛少陽(yáng)之邪，黃芩清膽腑郁熱；因里熱已甚，結(jié)于胃中，“郁郁微煩”，故用枳實(shí)、大黃去實(shí)通腑泄熱，佐芍藥涌泄而扶陰，半夏之辛以散逆氣，大棗既和中又能緩柴胡、大黃之烈。全方疏肝郁、清腑實(shí)，和解少陽(yáng)，膽胃同治。

2.3 柔肝理脾四逆散

“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”唐宗海認(rèn)為此方是“疏平肝氣，和降胃氣之通劑”，是肝脾同治之方。其在《血證論》中云“若是腠理不和，遏其陽(yáng)氣，則但用四逆散。枳殼、甘草，解中土之郁，而白芍以調(diào)其內(nèi)，柴胡以達(dá)于外。斯氣暢而四肢通，自不冷厥矣。”章虛谷在《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》中說“四肢稟氣于脾胃者也，故以柴胡升少陽(yáng)之清，枳實(shí)降少陽(yáng)之濁，芍藥、甘草調(diào)和肝脾。升降既順，陽(yáng)氣即伸，邪亦透發(fā)。”［3］少陽(yáng)之氣郁滯，是胃氣不能旁達(dá)四肢而見四逆之證，肝失疏泄，邪犯脾土，出現(xiàn)上述或然證，其總病機(jī)為肝胃氣郁，陰陽(yáng)不接。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“熱淫于內(nèi)，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之?！狈街胁窈?、枳實(shí)、芍藥、甘草四等分，枳實(shí)、甘草甘苦，一通腑解郁，一緩急和中，芍藥酸收柔肝理脾，柴胡苦以疏散郁滯。肝氣疏暢，陽(yáng)熱透解，脾運(yùn)恢復(fù)，清濁升降正常，諸癥自解。

2.4 調(diào)和肝脾柴桂方

柴胡桂枝湯何其不是肝脾同調(diào)，本方由小柴胡湯與桂枝湯合方而成，小柴胡湯和解少陽(yáng)，宣展樞機(jī)，內(nèi)和肝脾；桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌辛散，其亦可內(nèi)調(diào)陰陽(yáng)，作用于脾胃，從建中類方可窺一斑。柴胡桂枝湯既是太少表里雙解之劑，治療虛人外感，又是調(diào)和肝脾氣血治療內(nèi)傷雜病之良方。

太陽(yáng)之邪誤下或誤汗后，損傷中氣，傷及脾胃，若傳入太陰，脾陽(yáng)受損，痰邪內(nèi)生，少陽(yáng)證兼水飲內(nèi)結(jié)即為柴胡桂枝干姜湯證，全方溫化水飲、調(diào)理肝脾、通利三焦。

縱觀柴胡類方，其配伍歸肝膽的方藥很少，反而多為入脾胃的藥，如人參、生姜、大棗、甘草等。脾胃居于中焦，為人體氣機(jī)升降出入之樞，而肝脾同升，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，又相互制約，肝膽脾胃息息相關(guān)。臨證中重視肝脾同調(diào)，通暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)，和合通平，則五臟元真通暢，人即安和。

柴胡類方或清，或下，或泄，或疏，且能調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣血之樞機(jī)，肝脾同治，促使臟腑功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，激發(fā)生命正能量，從而達(dá)到治療的最深層次。

［1］湯川安.肝脾同治論［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［2］李根林.柴胡應(yīng)為脾胃藥［J］.南京中醫(yī)藥學(xué)刊，1995，10（6）：59.

［3］王淳.從小柴胡湯證治及配伍談和法［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2002，17（12）：712-714.

（編輯：梁葆朱）

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1671-0258（2017）02-0011-03

杜可可，在讀研究生，Email：1156444686@qq.com

何麗清，博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：hlqyx@163.com