魯樹(shù)玲，張喜燕，王 健,2＊＊

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué) 太原 030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 太原 030027）

慢性胃炎是指多種病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或萎縮性病變，臨床可有上腹部隱痛或脹滿、噯氣、嘈雜、泛酸、食欲不佳等表現(xiàn)[1]。目前該病發(fā)病機(jī)制主要有幽門(mén)螺桿菌感染、自身免疫、膽汁反流、社會(huì)心理和其他因素等[2]。西醫(yī)以緩解癥狀和改善胃黏膜炎癥為主，如根除幽門(mén)螺桿菌、藥物治療（保護(hù)胃黏膜、促胃動(dòng)力藥物等），臨床效果較好，但存在不良反應(yīng)多、易復(fù)發(fā)等問(wèn)題[3]。導(dǎo)師王健業(yè)醫(yī)廿載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤長(zhǎng)于治療消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸跟師侍診，受益頗多，現(xiàn)剖析其辨治慢性胃炎之經(jīng)驗(yàn)，學(xué)而勉之。

1 詳查病情，明確病因病機(jī)

中醫(yī)無(wú)“慢性胃炎”病名，依據(jù)其癥狀表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等病癥范疇[4-6]。導(dǎo)師認(rèn)為，感受外邪、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、脾胃虛弱是引起本病的主要病因。本病病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。中焦氣機(jī)不利，脾胃納運(yùn)失司為基本病機(jī)[7]。脾胃同居中焦，以膜相連，一升一降，為氣機(jī)升降之樞紐，清升濁降則氣機(jī)和暢[8]。慢性胃炎遷延不愈，或由脾胃素虛，正氣日衰，致脾胃升降失常，氣機(jī)阻滯，見(jiàn)脾胃失和諸癥?！端貑?wèn)·寶命全形論》有云：“土得木而達(dá)”，脾胃的納運(yùn)及氣機(jī)的升降和順，依賴于肝之疏泄。若肝氣郁結(jié)，橫逆犯土，脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦氣機(jī)不利，發(fā)為胃脘痛、痞滿。若飲食失節(jié)，過(guò)食油膩，食滯、水濕化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，傷及胃絡(luò)亦可發(fā)為胃脘痛。本病日久不愈，氣血瘀滯，食滯、濕郁化熱，陰虛內(nèi)熱，加之脾胃素虛，久則中焦虛寒，最終形成寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的病理狀態(tài)。

2 依證化裁，治療標(biāo)本兼顧

2.1 肝郁脾虛證

發(fā)病多由憂思怒惱，郁而傷肝，木壅乘土，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，日久致脾虛肝郁，虛實(shí)錯(cuò)雜。臨床表現(xiàn)：脘腹或脅肋脹痛，喜嘆息，納差，腸鳴矢氣，便溏不爽，舌淡紅，苔白或膩，脈弦或細(xì)。治宜疏肝理脾、益氣和胃，導(dǎo)師常用自擬疏肝健脾湯加減，常用藥物：柴胡、炒白芍、枳實(shí)、黨參、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、姜半夏、甘草等。

《血證論》有云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之?！备沃魇栊梗柰鈾C(jī)，并疏泄膽汁于腸道，促進(jìn)脾胃消化和吸收。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，易致脾失健運(yùn)，故治療上首重疏肝理氣，調(diào)和脾胃，以期從根本上改善脾胃功能。自擬疏肝健脾湯中柴胡升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，可同時(shí)制約柴胡之升散，達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣之效；枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡升降相伍，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效；枳實(shí)與白芍相配，使氣血調(diào)和；黨參，性平味甘，有補(bǔ)中益氣、健脾養(yǎng)胃的功效；白術(shù)，味苦性溫，有健脾燥濕、益氣助運(yùn)的功效；茯苓健脾祛濕，苓、術(shù)相配，增強(qiáng)健脾之功；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。上述藥物合用，共奏疏肝和胃、健脾益氣之功。若脘腹脹悶較重，加木香、厚樸、大腹皮理氣除脹；腹痛即瀉、瀉后痛緩，加防風(fēng)以散肝舒脾；肝郁氣滯較甚者，加香附、郁金疏肝理氣；肝郁脾弱血虛，佐以逍遙散調(diào)肝養(yǎng)血。

2.2 肝胃不和證

常因抑郁惱怒，情志不暢，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降。臨床表現(xiàn)：胃脘脹痛，或牽及兩脅，情緒不暢易誘發(fā)或加重，喜太息，嘈雜泛酸，舌淡紅，苔薄白或白厚，脈弦。治宜疏肝和胃。導(dǎo)師常用《傷寒論》四逆散加減，常用藥物：柴胡、白芍、枳實(shí)、陳皮、香附、元胡、川楝子、浙貝母、烏賊骨、甘草等。

《臨證指南醫(yī)案》指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！备沃魇栊?，肝氣條達(dá)則胃氣和降，若肝氣郁滯，失于疏泄，則導(dǎo)致胃腸功能紊亂。四逆散中柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。臣以白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，制約柴胡升散之性而無(wú)耗傷陰血之弊，與柴胡一散一收，補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣。佐以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效；與白芍相伍，一疏一養(yǎng)，理氣和血，使氣血調(diào)和。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。四藥相配，有疏肝和胃，調(diào)節(jié)氣機(jī)之效。若脹滿較甚，常加炒萊菔子、厚樸行氣除脹；嘔惡明顯者，加姜竹茹、姜半夏、生姜和胃止嘔；泛酸明顯者，加黃連、吳茱萸以制酸；郁而化火，苔黃厚者，加黃芩、黃連瀉火解郁；并有血瘀者，加丹參、莪術(shù)、川芎化瘀通絡(luò)。

2.3 脾胃濕熱證

感受濕熱之邪，過(guò)食肥甘厚膩，釀生濕熱，內(nèi)蘊(yùn)中焦，困阻氣機(jī)。臨床表現(xiàn)：胃脘脹滿或灼痛，口苦而臭，惡心，納呆，大便不暢，舌紅，苔白或黃厚膩，脈滑或數(shù)。治宜清化濕熱，導(dǎo)師多用《傷寒論》半夏瀉心湯加減。常用藥物：姜半夏、黃芩、黃連、干姜、黨參、甘草等。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出：“苦寒能清熱除濕，辛通能開(kāi)氣宣濁”，并指出“濕熱非苦辛寒不解”。導(dǎo)師認(rèn)為濕熱為患，膠著難解，辛開(kāi)以化濕，苦降以清熱，苦辛并用以調(diào)其升降，寒熱并用以和其陰陽(yáng)，有助于祛濕熱之邪。濕邪易阻滯中焦氣機(jī)，有礙脾胃運(yùn)化，故在化濕同時(shí)，配伍厚樸、陳皮、蘇梗等以理氣，茯苓、白術(shù)等健脾之品以促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)[9]。半夏瀉心湯以除寒熱、復(fù)升降、補(bǔ)脾胃為法。濕為陰邪，非溫而不化，半夏、干姜之品，有辛溫燥濕之效；輔以黃芩、黃連，可降氣導(dǎo)邪外出，又有燥濕除熱而清利腸胃的功效；此外，脾胃不和、升降失司是致病之源，故用黨參、大棗、甘草為佐使，取其益胃和中之長(zhǎng)，恢復(fù)中焦斡旋之能。諸藥配伍，通不傷正，瀉不耗氣，補(bǔ)不滯中，相互為用。若口中黏膩不爽者，加蒼術(shù)、佩蘭行氣化濕；脘痞甚者，加木香、大腹皮行氣利濕；惡心嘔吐較重者，加竹茹、陳皮以止嘔；嘈雜不適者，可合用左金丸；大便稀溏者，加炒白扁豆、陳皮以化濕和胃。

2.4 脾胃虛弱證

多由飲食失節(jié)，或勞倦思慮過(guò)度，損傷脾土，或素體虛弱，脾胃運(yùn)化失職所致。臨床表現(xiàn)：胃脘脹滿或隱痛，神倦懶言，或喜溫喜按，手足不溫，大便稀溏，舌淡或邊有齒痕，苔白，脈弱。治療上，偏于氣虛者，宜益氣健脾和胃，用《醫(yī)方集解》香砂六君子湯加減，常用藥物：木香、砂仁 、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、姜半夏等；偏于陽(yáng)虛者，宜溫中健脾和胃，用《金匱要略》黃芪建中湯加減，常用藥物：黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草等。

導(dǎo)師認(rèn)為該病病程較長(zhǎng)，病情纏綿，久病中虛，治療應(yīng)以補(bǔ)益為主，而非見(jiàn)胃炎就一味用寒涼之藥。香砂六君子湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥性平和，方中用黨參補(bǔ)脾益氣；輔以白術(shù)健脾燥濕，扶助運(yùn)化；配以茯苓甘淡滲濕，健脾和胃；陳皮、木香行氣止痛；姜半夏燥濕化痰；砂仁健脾化濕，溫中止嘔；甘草甘溫益氣，并可助諸藥達(dá)補(bǔ)氣健脾之功。諸藥合用，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，消除痰濕，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。黃芪建中湯具有溫中補(bǔ)氣、和里緩急的功用，是小建中湯加黃芪，增強(qiáng)益氣建中之效；桂枝溫陽(yáng)氣，祛寒邪；白芍酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛；生姜溫胃散寒；大棗補(bǔ)益脾氣；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥；全方合用，溫中補(bǔ)氣緩急之中，蘊(yùn)有柔肝理脾，益陰和陽(yáng)之意。若大便溏薄較甚，加炒白扁豆、生薏苡仁滲濕止瀉；食欲不振者，加炒二芽、炒雞內(nèi)金以消食導(dǎo)滯；兼見(jiàn)腎陽(yáng)虛，腰膝酸軟，形寒肢冷者，加熟附子、肉桂等，或合用腎氣丸、右歸丸以溫腎暖脾和胃。

2.5 胃陰虧虛證

素體陰虛，或過(guò)食辛辣，或熱病后期，或吐瀉過(guò)度，傷津耗液，導(dǎo)致胃陰不足。臨床表現(xiàn)：胃脘隱隱灼痛，或嘈雜不適，干嘔呃逆，口咽干燥，五心煩熱，渴而欲飲，或形體消瘦，舌紅欠潤(rùn)，苔少或剝或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。治宜滋養(yǎng)胃陰。導(dǎo)師常用《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》一貫煎合《傷寒論》芍藥甘草湯加減，常用藥物：生地、北沙參、當(dāng)歸、枸杞、麥冬、玄參、川楝子、白芍、甘草等。

胃陰傷乃久積而成，須漸漸益胃養(yǎng)陰，使陰復(fù)胃安[10]?！稖?zé)嵴摗吩唬骸吧嘟{而光亮 ，胃陰虧也，急用甘涼濡潤(rùn)之品。”導(dǎo)師認(rèn)為在滋養(yǎng)胃陰時(shí)，用藥宜甘涼清潤(rùn)，切忌過(guò)于滋膩，以防壅塞氣機(jī)。一貫煎中重用生地以滋陰涼血、補(bǔ)益肝腎，有滋水涵木之意；北沙參、玄參養(yǎng)陰生津，滋養(yǎng)肺胃，意在佐金平木；當(dāng)歸、枸杞滋陰養(yǎng)血柔肝；川楝子疏肝理氣止痛；全方補(bǔ)肝疏肝結(jié)合，以補(bǔ)為主，肝體得養(yǎng)，又無(wú)礙胃壅滯氣機(jī)之弊。芍藥甘草湯中白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；甘草，健脾益氣，緩急止痛。二者相伍，酸甘化陰，調(diào)和肝脾，有緩急止痛之效。諸藥合用，滋養(yǎng)胃陰，緩急止痛。若大便干燥，加瓜蔞潤(rùn)腸通便；口干較甚，加玉竹、石斛養(yǎng)陰生津；胃脘疼痛較甚，加金鈴子散增強(qiáng)止痛之效；兼有氣虛見(jiàn)汗多氣短者，合用生脈散益氣斂汗；日久入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，加丹參、莪術(shù)、五靈脂、白花蛇舌草等活血化瘀[11]。

3 病案舉隅，經(jīng)方時(shí)方合用

患者，女，41歲。2016年12月1日初診。主因間斷上腹部脹滿半年，加重10天來(lái)診。自述于半年前因情志不暢等因素，出現(xiàn)上腹部脹滿不適，期間曾自行服用“舒肝解郁丸”、“猴頭健胃片”和“嗎丁啉”等藥物癥稍緩，未規(guī)律治療。近10天來(lái)癥狀加重，昨日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎，欲中藥調(diào)理遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：上腹部脹滿，生氣后加重，伴燒心、泛酸，頻頻噯氣，偶晨起口苦，納一般，大便2-3日一行，質(zhì)干。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為“痞滿”，證屬肝胃不和，治宜疏肝和胃、消痞降逆，處方：柴胡10 g，白芍12 g，枳實(shí)15 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，黃連 6 g，吳茱萸3 g，浙貝母15 g，烏賊骨30 g，蒲公英30 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g，郁金15 g，瓜蔞30 g，甘草 6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。12月10日二診：藥后諸癥減輕，納食增加，大便變稀，舌脈同前。繼用上方，減瓜蔞為15 g，加蘇梗10 g。7劑。12月17日三診：藥后偶噯氣、晨起口苦，大便正常。舌質(zhì)偏紅，苔白，脈弦細(xì)。繼用上方，去蘇梗，加太子參15 g，白術(shù)12 g。7劑。12月24日四診：藥后無(wú)明顯不適，納食和精神恢復(fù)，舌脈同前。繼用上方，7劑，鞏固療效。

按：本案患者情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)壅滯，橫逆犯胃，綜合舌脈，辨證為肝胃不和證。導(dǎo)師以四逆散中柴胡、枳實(shí)，一升一降，加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)之效，并奏升清降濁之功；白芍合柴胡，可制約柴胡升散之性而無(wú)耗傷陰血之弊，一散一收，相反相成，促進(jìn)氣血調(diào)和；枳實(shí)白芍配伍，一疏一養(yǎng)，行氣而不傷陰，柔肝而不礙氣，氣血并調(diào)；白芍合甘草，柔肝緩急止痛；四藥相配，共奏疏肝健脾、調(diào)暢氣機(jī)之效[12]；二陳湯化痰降逆和胃，因大便干去方中之茯苓；左金丸、烏貝散制酸；瓜蔞與半夏、黃連相合為小陷胸湯，既消痞除滿，又潤(rùn)腸通便，使上逆之胃氣得以下行；蒲公英清熱解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)[13,14]表明蒲公英可殺滅根除胃腸道幽門(mén)螺桿菌；炒谷芽、炒麥芽消食以治標(biāo)；郁金加強(qiáng)疏利肝膽之功；蘇梗行氣寬中；諸癥好轉(zhuǎn)后，加太子參、白術(shù)以健脾益氣，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能。隨后繼服7劑以鞏固療效。諸藥合用，調(diào)暢氣機(jī)，使之升降有序，脾胃納運(yùn)正常，則諸癥俱消。

4 飲食有節(jié)，佐以心理疏導(dǎo)

慢性胃炎病程長(zhǎng)，遷延難愈。導(dǎo)師認(rèn)為在本病的治療過(guò)程中，應(yīng)明確病因病機(jī)，辨別寒熱虛實(shí)，分清標(biāo)本主次，合理選方用藥，方可效如桴鼓。導(dǎo)師遣方用藥謹(jǐn)守病機(jī)，依證化裁，并正確引導(dǎo)患者，使其對(duì)疾病認(rèn)識(shí)充分，鼓勵(lì)積極配合治療。張銀波[15]分析影響慢性胃炎治療效果的因素，主要有吸煙、不規(guī)律飲食及情志失節(jié)等。導(dǎo)師在患者用藥的同時(shí)，囑其規(guī)律飲食、調(diào)暢情志、勞逸結(jié)合，臨床收效顯著。

1 張萬(wàn)岱,李軍祥,陳治水,等.慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2011年天津).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,(06):738-743.

2 房靜遠(yuǎn),劉文忠,李兆申,等.中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn).胃腸病學(xué),2013,(01):24-36.

3 邵曉紅.幽門(mén)螺桿菌感染與慢性胃炎患者胃黏膜病理變化的相關(guān)性研究.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(17):1416-1418.

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5 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).慢性胃炎診療指南.中華中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(10):123.

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9 李玉鋒.慢性淺表性胃炎中醫(yī)證候特征及辨證用藥規(guī)律分析.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第二十二屆全國(guó)脾胃病學(xué)術(shù)交流會(huì)暨2010年脾胃病診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).2010:9.

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11 張秋仔.慢性胃炎中醫(yī)證素演變規(guī)律的臨床研究.中國(guó)中藥雜志2015/專(zhuān)集:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員科技論文寫(xiě)作培訓(xùn)會(huì)議論文集.2016:2.

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