羅婕萌，陳 瑜,2，張 騰,2＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437；2.上海市中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合臨床研究所，上海 200437）

心血管疾病作為一系列嚴重威脅人類健康的常見疾病，已成為我國城鄉(xiāng)居民的首位死因，農(nóng)村地區(qū)心血管疾病相關(guān)死亡率為45.01%，城市為42.61%[1]，而高血壓是其第一危險因素。目前，多方研究數(shù)據(jù)[2-4]表明高血壓前期人群是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源，是高血壓和心血管疾病的巨大“后備力量”。1939年，高血壓前期的一詞（prehypertension）由Robinson等人根據(jù)人壽保險記錄首次提及[5]。2003年美國高血壓預(yù)防、診斷、評價和治療聯(lián)合委員會第7次報告(JNC-7)將這一范圍血壓正式命名為“高血壓前期”，即未服用降壓藥,連續(xù)2次或2次以上不同時間檢測收縮壓120-139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓 80-89 mmHg[6]。2010年中國高血壓防治指南明確提出“正常高值”的定義，并等同于JNC-7命名的“高血壓前期”[7]。由此，高血壓前期作為一個疾病概念被正式提出，引起臨床及科研工作者的逐漸關(guān)注和深入研究。高血壓前期基礎(chǔ)研究提示高血壓前期具有胰島素抵抗、血流動力學(xué)改變、多代謝異常、動脈僵硬度增加等改變，甚至存在潛在的靶器官損害的可能[8,9]。然而目前國內(nèi)外對高血壓前期作為一個疾病的定義仍具爭議，因此在常規(guī)西藥治療上，一線抗高血壓的藥物應(yīng)用也存在諸多爭議。而在中醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的臨床實踐中此階段病情常?？杉{入中醫(yī)學(xué)“治未病”的領(lǐng)域。中醫(yī)學(xué)認為“治未病”思想中“病雖未成”、“已有征兆”的“未病”特點一定程度上符合高血壓前期的病癥特點，因此“治未病”思想可作為中醫(yī)藥應(yīng)用于高血壓前期治療的一個有益的理論切入點。近年，臨床工作者運用“治未病”思想指導(dǎo)高血壓前期的治療，收效滿意。筆者就近年中醫(yī)藥治療高血壓前期的相關(guān)文獻進行整理，以期促進關(guān)于中醫(yī)藥應(yīng)用于高血壓前期治療的優(yōu)勢及不足的思考，為基于中醫(yī)藥的高血壓前期及高血壓相關(guān)臨床干預(yù)及科學(xué)研究提供參考。

1 高血壓前期病名

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并未記載高血壓等相關(guān)疾病的病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)此類疾病的主要癥狀及證候特點將其歸類為“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”等范疇。然而，高血壓前期的部分患者尚未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，因此對于高血壓前期的中醫(yī)病名是否延續(xù)高血壓的中醫(yī)病名存在不同觀點。劉巍等[10]認為，高血壓前期是現(xiàn)代物質(zhì)生活水平提高的“產(chǎn)物”。清代陸九芝于《世補齋醫(yī)書·逸病解》提出:“逸乃逸豫、安逸所生病......凡人閑暇則病,小勞轉(zhuǎn)健,有事則病反卻,又有食后反倦,臥起反疲者,皆逸病也。”高血壓前期患者多因飲食不節(jié)、久坐少動、情志失和等致病，可歸屬于古代“逸病”范疇。李洪波等[11]則認為高血壓前期雖然癥狀不明顯或血壓水平未達到高血壓的診斷標準，但已存在的亞臨床癥狀不容忽視，此特點符合中醫(yī)學(xué)“治未病”理論范疇中的第二層次--“欲病”狀態(tài)，即“前病未病態(tài)”，屬于“隱證”范疇?；谏鲜稣J識，越來越多的醫(yī)家及學(xué)者認同中醫(yī)藥“治未病”思想在高血壓前期的應(yīng)用。

2 高血壓前期病因病機特點及主要治則

關(guān)于高血壓前期病因病機的認識多參照高血壓的相關(guān)中醫(yī)學(xué)理論，認為具有臨床癥狀的高血壓前期患者可根據(jù)“眩暈”、“頭痛”等的病因病機進行討論。劉巍等[10]認為現(xiàn)代不良的生活、飲食習(xí)慣是高血壓前期形成的重要病因，“六郁”(氣、火、痰、濕、食、血)是其重要病因病機。張世君等[12]運用聚類分析法及專家經(jīng)驗，得出高血壓前期的證候要素是陽亢、痰濕、陰虛、陽虛，病位在肝、脾、腎。苗嘉芮等[13]在脾失運化的理論指導(dǎo)下，分析探討中醫(yī)健脾療法對高血壓前期亞臨床癥狀指標的影響，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)高血壓前期患者的癥狀以眩暈、胸悶、食少、嘔吐痰涎為多見，提出脾虛失運、痰濁致病的病因病機理論。李洪波[14]在臨床實踐中觀察到此類患者臨床主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、胸悶惡心、形體偏胖、氣短乏力等氣虛痰濕的脾虛表現(xiàn)，提出“見肝之病，當先實脾”是高血壓前期的防治法則。楊傳華等[15]采用標準調(diào)查問卷，對山東省平原縣機關(guān)事業(yè)人群中1 050例高血壓前期受訪者的調(diào)查顯示,高血壓前期以實證（肝火亢盛）及虛實夾雜（陰虛陽亢）等肝系證候為基本證候，提出肝脾腎論治高血壓前期的治則。

此外，中醫(yī)學(xué)認為體質(zhì)對疾病的易感性有決定性作用，對證候類型及疾病的發(fā)展可產(chǎn)生重要的影響。部分學(xué)者認為對高血壓及高血壓前期患者進行體質(zhì)研究有助于高血壓中醫(yī)學(xué)發(fā)病機理的探討。近年來流行病學(xué)研究結(jié)果提示高血壓前期患者的常見體質(zhì)為陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)及痰濕質(zhì)[16]，其中多見于痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)及氣虛質(zhì)[17,18]。并且，高血壓前期的女性患者多見平和質(zhì)、痰濕質(zhì)及血瘀質(zhì)，男性中醫(yī)體質(zhì)影響因素多為平和質(zhì)、痰濕質(zhì)及陰虛質(zhì)。可見性別對高血壓前期人群的體質(zhì)分型具有一定的影響，血瘀質(zhì)與陰虛質(zhì)對男、女性患者影響較為顯著[19]。同時，研究者[20]認為高血壓前期患者不同體質(zhì)與不同的起病背景及病理生理改變具有一定的相關(guān)性，不同體質(zhì)類型心血管危險因素具有明顯差異性。如陰虛體質(zhì)患者吸煙、心血管疾病家族史比例高于其他體質(zhì)，而腰圍、BMI指數(shù)低于其他體質(zhì)患者，且與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活相關(guān)。

綜上所述，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸過度、稟賦不足與體質(zhì)因素等是高血壓前期形成的主要原因,病機因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛，以實為主,涉及肝、脾、腎等臟腑。此外，高血壓前期患者的體制分型具有重要的臨床意義，應(yīng)強調(diào)對高血壓前期人群進行體質(zhì)分型，指導(dǎo)臨床針對性調(diào)整患者的偏頗體質(zhì)，不僅有助于提高治療的有效率和準確性，同時有益于高血壓的一級預(yù)防。

3 高血壓前期證型研究

高血壓及高血壓前期的證候分型尚未明確，部分學(xué)者參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[21]（以下統(tǒng)稱《原則》）中高血壓的證候分型（肝火亢盛型、痰濕雍盛型、陰虛陽亢型、陰陽兩虛型）進行研究，但結(jié)果存在差異。李洪波等[11]參照《原則》及楊傳華等[22]提出的兼夾證候的分型，研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期患者多見于陰虛陽亢型及陰陽兩虛型。陳冉等[23]參照《原則》對新疆部分地區(qū)血壓正常高值患者的中醫(yī)證候分型調(diào)查結(jié)果顯示痰濕雍盛型最多，其次分別為陰虛陽亢型、陰陽兩虛型和肝火亢盛型。另有部分患者并不拘泥于《原則》中的證候分型。湯崢麗等[24]對544例高血壓前期人群運用四診辨證分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所調(diào)查的高血壓前期人群以肝火亢盛型（56.43%）和陰虛陽亢型（25.92%）為主，同時提示高血壓前期患者已出現(xiàn)肝腎陰陽失衡的病機，存在體重指數(shù)增加和脂代謝異常改變。顧健霞等[25]參照《亞健康中醫(yī)臨床指南》中亞健康人群的8種分型對300例高血壓前期人群進行中醫(yī)證型調(diào)查,結(jié)果提示肝郁脾虛證、肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證較多。張世君等[12]基于因子分析和聚類分析法將高血壓前期人群分為無癥狀組、痰濕壅盛組、陰虛陽亢組、肝火熾盛組、腎陽虛證組五大類。綜上所述，目前不同角度、不同方法的研究所提示的中醫(yī)證候分型具體結(jié)果雖存在一定的差異，但總體證候分型以肝系證候為主，且實證居多。由此提示，高血壓前期是正常血壓發(fā)展為高血壓的過渡階段，從高血壓前期進展到高血壓的過程存在由實到虛的病機轉(zhuǎn)變，所表現(xiàn)的主要證候可涉及由肝系實證向肝腎虛實夾雜病變的發(fā)展過程。此外，值得注意的是，高血壓前期無論癥狀表現(xiàn)明顯與否，中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的整體辨證分型已明確提示存在臟腑陰陽氣血的病機改變，為中醫(yī)學(xué)應(yīng)用于高血壓前期的干預(yù)提供了理論基礎(chǔ)。

4 高血壓前期的防治

4.1 中醫(yī)辨證治療

針對高血壓前期是否使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)降壓藥物的治療一直是爭論的焦點，單純生活方式干預(yù)具有依從性差而導(dǎo)致血壓控制不理想的弊端，所以部分醫(yī)者提出應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療。王金秀等[26]根據(jù)中醫(yī)辨證分型聯(lián)合生活方式干預(yù)高血壓前期患者，分別干預(yù)6個月、12個月和24個月后，觀察到治療組各時間點中醫(yī)證候積分、收縮壓、舒張壓水平均明顯低于對照組。武雙平等[27]運用復(fù)方珍珠降壓膠囊聯(lián)合生活方式干預(yù)肝陽上亢型高血壓前期患者，發(fā)現(xiàn)可改善患者高血壓前期的臨床癥狀，顯著降低患者血尿酸水平和超敏C反應(yīng)蛋白水平。李洪波等[11]注意到雖然生活方式的改變是高血壓前期的首要治療方式，但臨床推廣較難，故嘗試單純使用中藥干預(yù)，采用益氣健脾方，干預(yù)高血壓前期氣虛痰濕體質(zhì)人群，發(fā)現(xiàn)降低血壓的同時，患者血糖、血脂、體重等危險因素均得到有效調(diào)控。由此可見，與西藥干預(yù)或單純生活方式干預(yù)相比，中醫(yī)藥辨證論治應(yīng)用于高血壓前期的治療具有獨特的優(yōu)勢，不僅可有效調(diào)控患者血壓，同時可改善患者生活質(zhì)量，顯著調(diào)整與高血壓前期及高血壓病理形成相關(guān)的生化及代謝改變，具有重要的臨床意義。

4.2 中醫(yī)非藥物療法

中醫(yī)藥遵循“治未病”原則，集預(yù)防、治療、養(yǎng)生保健于一體，提倡高血壓前期的防治可運用藥膳、針灸、外治、氣功等多種中醫(yī)養(yǎng)生保健的方法，配合生活方式的改變，可獲得一定的降壓效果，提高生活質(zhì)量。高血壓前期存在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，可運用針灸等中醫(yī)非藥物療法，平衡整體陰陽，達到預(yù)防和治療的目的。付寧等[28]基于艾灸治療高血壓，分析了灸法治療高血壓前期可能性，提出熱敏灸干預(yù)高血壓前期的思路和措施。古文龍等[29]采用活血散風(fēng)針刺法，選取人迎、合谷、太沖、曲池等穴位針灸干預(yù)高血壓前期人群，可安全有效地降低血壓，延緩高血壓發(fā)展進程。王建波等[30]認為“逆針灸”理論符合中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，即在無病或疾病即將發(fā)生之時，運用針灸補益療法疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)臟腑、運行氣血、扶助正氣以提高機體免疫力，達到未病先防的功效，以此作為高血壓前期治療的指導(dǎo)思想，同時指出精簡穴位治療的重要性。汪海燕等[31]對高血壓前期痰濕質(zhì)人群進行穴位埋線觀察療效，結(jié)果肯定了穴位埋線療法防治高血壓前期的有效性，此外，其結(jié)果提示在相同療程下，穴位埋線療法改善血壓的療效優(yōu)于半夏白術(shù)天麻湯。通文麗等[32]用炒決明子、貢菊花、炒槐花等組成降壓減脂飲干預(yù)高血壓前期血壓及脂質(zhì)代謝變化，結(jié)果顯示此方有效降低高血壓前期患者膽固醇、甘油三酯水平，提示其可能延緩或阻斷高血壓前期發(fā)展為高血壓的進程。另外，多項研究表明除針灸治療外，中藥足浴方、香枕法、精油刮痧法等[33,34]均體現(xiàn)出一定的干預(yù)高血壓前期的作用。

綜上所述，盡管針對高血壓前期的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗高血壓藥物治療目前尚未形成統(tǒng)一認識，多項臨床基礎(chǔ)研究已表明高血壓前期存在確切的生化代謝異常及高血壓靶器官病變相關(guān)病理改變。無論患者是否存在明顯的臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)的整體辨證分型可清晰地提示高血壓前期相關(guān)證型改變，為基于中醫(yī)藥的藥物及非藥物治療應(yīng)用于高血壓前期提供了理論依據(jù)。中醫(yī)藥干預(yù)高血壓前期可在一定程度上彌補目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗高血壓藥物治療的應(yīng)用局限。此外，JNC-7推薦的生活方式干預(yù)也符合“治未病”思想的理論，對于尚未出現(xiàn)靶器官損害的高血壓前期患者可配合中醫(yī)藥辨證治療及針灸等非藥物治療方式運用，達到降低并發(fā)癥，未病先防的目的。

5 總結(jié)

基于高血壓前期在高血壓及心血管疾病防治中的特殊地位以及高血壓前期抗高血壓藥物的應(yīng)用局限性，中醫(yī)學(xué)“治未病”理論指導(dǎo)下的辨證論治干預(yù)高血壓前期具有重要的臨床價值。目前相關(guān)臨床研究在高血壓前期的病因病機、辨證分型、中藥復(fù)方的治療作用、臨床經(jīng)驗治法及靶器官損害防治等方面取得了一定的結(jié)果，為中醫(yī)“治未病”思想應(yīng)用于高血壓前期治療提供了初步的臨床實驗證據(jù)。但是，高血壓前期中醫(yī)病因病機、證候分型等尚未統(tǒng)一，可能與區(qū)域性研究、樣本量及證候分析的手段不一致等因素有關(guān)。未來多中心、大樣本及更加嚴謹?shù)呐R床研究設(shè)計可能有助于統(tǒng)一高血壓前期中醫(yī)病因病機及證候分型的認識。此外，有必要進行更加深入的基礎(chǔ)研究以明確“治未病”應(yīng)用于高血壓前期治療的理論優(yōu)勢及相關(guān)機制。將中醫(yī)學(xué)“治未病”思想和指導(dǎo)原則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)前沿研究相結(jié)合，開展深入的機制及藥理學(xué)研究，將有助于形成靶向化、科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化及可推廣的高血壓前期中醫(yī)學(xué)診療方案。

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