王勇，張暉，高敏，辛迎曦

(1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000；2河北省人民醫(yī)院；3井陘縣醫(yī)院；4辛集市第一醫(yī)院)

DWI在均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷中的應(yīng)用

王勇1，張暉2，高敏3，辛迎曦4

(1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000；2河北省人民醫(yī)院；3井陘縣醫(yī)院；4辛集市第一醫(yī)院)

目的探究磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)在均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷中的價(jià)值。方法選取經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的162例均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者，共226個(gè)病灶進(jìn)行磁共振常規(guī)掃描和DWI檢查。在226個(gè)均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)病灶的術(shù)后病理診斷中，良性結(jié)節(jié)47個(gè)，惡性結(jié)節(jié)179個(gè)。將所得全部病灶的影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)的47個(gè)良性結(jié)節(jié)中DWI呈高信號者13個(gè)，等信號者32個(gè)，低信號者2個(gè)；179個(gè)惡性結(jié)節(jié)中DWI呈高信號者135個(gè)，等信號者36個(gè)，低信號者8個(gè)。取b值為0 s/mm2時(shí)，DWI掃描所得出的良性和惡性結(jié)節(jié)ADC值分別為(2.481±0.328)、(1.920±0.216)×10-3mm2/s；取b值為300 s/mm2時(shí)，ADC值分別為(2.322±0.528)、(1.634±0.387)×10-3mm2/s；取b值為500 s/mm2時(shí)，ADC值分別為(1.972±0.479)、(1.496±0.272)×10-3mm2/s；取b值為800 s/mm2時(shí)，ADC值分別為(1.675±0.503)、(1.247±0.248)×10-3mm2/s；取b值為1 000 s/mm2時(shí)，ADC值分別為(1.528±0.310)、(1.229±0.106)×10-3mm2/s；取b值為300、500和800 s/mm2時(shí)，良性和惡性結(jié)節(jié)DWI掃描所得出的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均lt;0.05)；而在b值為0 s/mm2和1 000 s/mm2時(shí)，良性和惡性結(jié)節(jié)DWI掃描所得出的ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均gt;0.05)。結(jié)論取b值為300、500和800 s/mm2時(shí)，應(yīng)用DWI掃描所得出的ADC值可用于判斷均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的病變性質(zhì)。

甲狀腺微小結(jié)節(jié)；均質(zhì)性；磁共振彌散加權(quán)成像；鑒別診斷

近年來，隨著常規(guī)查體工作的日益普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年升高，并引起關(guān)注。其中甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別直接關(guān)系到患者的早期診斷、早期處理，對患者的預(yù)后至關(guān)重要。同時(shí)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷一直是影像學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。較大的甲狀腺惡性病灶和較小但密度不均勻甲狀腺惡性病灶通常具有典型的惡性特征，如密度不均，邊界不清和具有侵襲性；而另一部分體積較小且密度均勻的甲狀腺惡性病灶通常表現(xiàn)無特征性，故此類均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)通常僅表現(xiàn)為密度均勻且邊界較為清晰的軟組織結(jié)節(jié)，此與良性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別十分困難。臨床上將直徑≤1.0 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)稱為甲狀腺微小結(jié)節(jié)[2]，此類均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)多被漏診或延誤診斷和治療，如能早期診斷并早期治療可明顯改善患者預(yù)后。隨著磁共振影像檢查技術(shù)的不斷進(jìn)展，磁共振彌散加權(quán)成像(DWI )由于極高的組織分辨率和無放射性損傷，現(xiàn)已成為臨床進(jìn)行科學(xué)、定量明確診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)方法[3，4]。2014年1月～2017年5月，我們通過搜集整理我院經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)的162例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共226個(gè)甲狀腺微小結(jié)節(jié)病灶的不同b值DWI序列圖像數(shù)據(jù)，分析不同b值DWI對惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)的檢出率。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2014 年1月～ 2017 年 5月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行診治并經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)且在常規(guī)磁共振序列上表現(xiàn)為均勻信號的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者162例，共226個(gè)病灶，全部入選病例中男35例、女127例，年齡19～68( 43．6±13．2) 歲。所選取的162例患者手術(shù)前均進(jìn)行了MRI常規(guī)序列及彌散加權(quán)成像檢查，檢查前均未進(jìn)行穿刺、放療、化療、含碘藥物治療和手術(shù)治療。在MRI檢查后 1周內(nèi)接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)治療。在磁共振T1WI和T2WI上結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為均勻一致信號。在全部162例患者的226個(gè)均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)病灶的術(shù)后病理診斷中，良性結(jié)節(jié)47個(gè)，惡性結(jié)節(jié)179個(gè)。

1.2 DWI檢查方法 采用美國GE Signa Excite 3.0T磁共振掃描機(jī)，使用四通道頭頸聯(lián)合線圈，患者取仰臥位，頸后局部墊高，雙肩盡量下垂，從而使甲狀腺充分暴露，并囑患者掃描過程中平靜呼吸，盡量避免吞咽和咳嗽等動作，以減少運(yùn)動偽影。受檢者均行常規(guī)MRI平掃，包括冠狀位及軸位T2WI、T1WI，DWI采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)，TR為3 200 ms，TE為80 ms，層厚4 mm，層距1.2 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣128×128,激勵次數(shù)為4，掃描層數(shù)16～20，掃描時(shí)間160 s；彌散梯度因子(b值)分別選取0、300、500、800和1 000 s/mm2，彌散敏感梯度方向3個(gè)。由2名具備副高級職稱的醫(yī)師分析影像診斷結(jié)果。

1.3 圖像分析方法 使用美國GE公司圖像后處理工作站軟件ADW 4.6，測量病灶的信號強(qiáng)度及表觀彌散系數(shù)(ADC)值。并參照橫斷面TlWI和 T2WI圖像，分別選取病灶直徑最大的層面進(jìn)行測量，并設(shè)置感興趣區(qū)(ROI)，ROI面積20～45 mm2，通過復(fù)制和粘貼，將完全相同形態(tài)和大小的ROI置于不同b值所得圖像的同一層面的同一對應(yīng)位置。對照區(qū)域的ROI選擇對側(cè)正常的甲狀腺組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。比較不同b值時(shí)良性和惡性均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)病灶A(yù)DC值，采用兩個(gè)樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的DWI影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)的47個(gè)良性結(jié)節(jié)中DWI呈高信號者13個(gè)，等信號者32個(gè)，低信號者2個(gè)；179個(gè)惡性結(jié)節(jié)中DWI呈高信號者135個(gè)，等信號者36個(gè)，低信號者8個(gè)。

2.2 不同b值DWI掃描下結(jié)節(jié)的ADC值比較 取b值為0 s/mm2時(shí)，DWI掃描所得出的良性和惡性結(jié)節(jié)ADC值分別為(2.481±0.328)、(1.920±0.216)×10-3mm2/s；取b值為300 s/mm2時(shí)，DWI掃描所得出的良性和惡性結(jié)節(jié)ADC值分別為(2.322±0.528)、(1.634±0.387)×10-3mm2/s；取b值為500 s/mm2時(shí)，DWI掃描所得出的良性和惡性結(jié)節(jié)ADC值分別為(1.972±0.479)、(1.496±0.272)×10-3mm2/s；取b值為800 s/mm2時(shí)，DWI掃描所得出的良性和惡性結(jié)節(jié)ADC值分別為(1.675±0.503)、(1.247±0.248)×10-3mm2/s；取b值為1 000 s/mm2時(shí)，DWI掃描所得出的良性和惡性結(jié)節(jié)ADC值分別為(1.528±0.310)、(1.229±0.106)×10-3mm2/s；取b值為300、500和800 s/mm2時(shí)，良性和惡性結(jié)節(jié)DWI掃描所得出的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均lt;0.05)；而在b值為0 s/mm2和1 000 s/mm2時(shí)，良性和惡性結(jié)節(jié)DWI掃描所得出的ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均gt;0.05)。

3 討論

由于甲狀腺微小結(jié)節(jié)病灶過于微小且無明顯臨床癥狀，加之日常生活工作不受影響，臨床查體觸診不易發(fā)現(xiàn)，有較高的漏診率[6]。甲狀腺微小結(jié)節(jié)中大部分為良性病變，惡性率僅約10%，但惡性病變患者預(yù)后較差[7]。甲狀腺癌多起病隱匿，生物學(xué)特性多變，其臨床、影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)特征與良性病變多有交叉，目前缺乏有效的術(shù)前診斷方法將其明確區(qū)分，因此諸多良性結(jié)節(jié)患者接受了不必要的甲狀腺手術(shù)，部分患者術(shù)后還出現(xiàn)了并發(fā)癥，即甲減，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)一步降低[8]。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征較為典型，其最突出特征即病灶密度和信號不均勻，但由于甲狀腺微小結(jié)節(jié)體積較小，屬于病變發(fā)展初期，其內(nèi)部尚未出現(xiàn)囊變、壞死及鈣化等征象，因此僅表現(xiàn)為密度或信號均勻的實(shí)性結(jié)節(jié)，該類均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)更具隱蔽性[9，10]。

隨著磁共振檢查技術(shù)的不斷進(jìn)展，DWI現(xiàn)已成為廣泛用于臨床的功能成像方法，該方法能通過評估所觀察臟器內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動的情況而間接判斷該臟器內(nèi)病灶的活性及局部正常組織功能受損情況，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于體內(nèi)各系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷中，而ADC值可以科學(xué)定量分析病灶良惡性差異[11]。甲狀腺微小結(jié)節(jié)的常規(guī)磁共振序列T1WI/T2WI信號表現(xiàn)較無特征性[12]，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)病灶中呈均勻信號的病灶占較大比例，此多因病灶體積較小且病灶在發(fā)展進(jìn)程的初期，血供較為充足，多數(shù)病灶內(nèi)部還未出現(xiàn)囊變、壞死、出血和鈣化等病理學(xué)改變，因此，僅依據(jù)均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的常規(guī)磁共振檢查信號特征不能準(zhǔn)確區(qū)分其性質(zhì)；而DWI的病灶信號特點(diǎn)和ADC值則具備一定的鑒別能力[13]。甲狀腺結(jié)節(jié)的均質(zhì)性取決于病灶組織病理學(xué)表現(xiàn)，病灶內(nèi)組織結(jié)構(gòu)成分較為單一，無囊變、壞死、出血和鈣化等病理學(xué)改變時(shí)，在影像學(xué)常規(guī)檢查如CT及MR常規(guī)系列上常表現(xiàn)為密度和信號的均質(zhì)性，即密度和磁共振T1WI和T2WI信號的均勻一致。均質(zhì)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)更具有隱匿性，故此類結(jié)節(jié)的篩檢更有臨床意義[14]。

本研究結(jié)果顯示，均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的DWI信號不盡相同，良性甲狀腺微小結(jié)節(jié)DWI多以等信號為主，高信號為輔；惡性均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)DWI多以高信號為主，等信號占少數(shù)。眾所周知，DWI可無創(chuàng)評價(jià)組織內(nèi)產(chǎn)生的水分子彌散運(yùn)動，惡性腫瘤細(xì)胞密度增高、細(xì)胞外間隙小,而良性病變細(xì)胞密度低、細(xì)胞外間隙大,惡性腫瘤細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)較良性病變更易對水分子的彌散運(yùn)動形成限制[15]。另外惡性腫瘤細(xì)胞生物膜的限制和大分子蛋白物質(zhì)的吸附作用明顯強(qiáng)于良性病變，這是局部形成水分子彌散受限情況的另一主要原因[16]。因此，均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)中的惡性病灶多數(shù)表現(xiàn)為彌散受限高信號。

DWI掃描所得出的ADC值現(xiàn)已廣泛用于全身各個(gè)系統(tǒng)良、惡性病變的鑒別診斷；但不同b值下所得ADC值會有所差異。理論上所得ADC值不僅受水分子擴(kuò)散的影響，還與微循環(huán)灌注有關(guān)。當(dāng)選擇較小的b值時(shí)，ADC值受灌注影響較大，導(dǎo)致最后結(jié)果較真實(shí)結(jié)果偏大[16]。隨所選擇的b值不斷增高，其所得ADC值受灌注影響逐漸減少。本研究所選取b值范圍較廣，包括0、300、500、800 和1 000 s/mm2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，取b值為300、500和800 s/mm2時(shí)，DWI掃描所得出的ADC值良性和惡性結(jié)節(jié)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)取b值為300和500 s/mm2，ADC值能鑒別甲狀腺良性和惡性病變在之前國內(nèi)外部分研究中已有提及。而在本研究中b值為800 s/mm2時(shí)，ADC值仍具備良惡性結(jié)節(jié)之間鑒別診斷價(jià)值在以往文獻(xiàn)中未被提及，考慮這種結(jié)果的出現(xiàn)與本研究所選取研究對象為均質(zhì)結(jié)節(jié)有關(guān)。本研究選取b值為0 s/mm2時(shí)，DWI掃描所得出的ADC值良性和惡性結(jié)節(jié)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究結(jié)果一致，原因主要是受局部組織灌注影響較大，從而影響最終結(jié)果的真實(shí)性。b值為1 000 s/mm2時(shí)，本研究得出所得ADC值在良性和惡性甲狀腺均質(zhì)微小結(jié)節(jié)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮主要是微小結(jié)節(jié)病灶較小，圖像信噪比較低，致使感興趣區(qū)設(shè)置出現(xiàn)不可避免的誤差。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，取b值為300、500和800 s/mm2時(shí)，應(yīng)用DWI掃描所得出的ADC值可用于判斷均質(zhì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

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