吳曉勇，陳廣雷，王云龍，曾強武，安仕剛

(1 貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，貴陽 550001；2 貴陽中醫(yī)學院研究生院)

·綜述·

T細胞與免疫性血小板減少癥發(fā)病機制的相關性研究進展

吳曉勇1，陳廣雷2，王云龍2，曾強武1，安仕剛1

(1 貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，貴陽 550001；2 貴陽中醫(yī)學院研究生院)

免疫性血小板減少癥(ITP)是一種獲得性自身免疫性出血疾病，其特點為血小板破壞增多和生成不足。ITP發(fā)病涉及復雜免疫失調，近年來研究表明T細胞亞群免疫異常在ITP免疫發(fā)病機制中起核心作用，包括Th細胞中Th1/Th2、Th17和Th22細胞亞群極化、調節(jié)性T細胞數量及功能缺陷、濾泡輔助性T細胞輔助B細胞產生抗體、CD8+T細胞介導血小板直接破壞等。深入理解ITP免疫異常的機制有助于發(fā)現恢復免疫平衡的新策略。

免疫性血小板減少癥；T細胞；發(fā)病機制；免疫異常

免疫性血小板減少癥(ITP) 既往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種免疫介導的血小板破壞增多、生成減少而出現皮膚黏膜、內臟出血為特征的自身免疫性疾病[1]，是臨床最為常見的出血性疾病，約占出血性疾病的1/3。其經典的發(fā)病機制是血小板自身抗體介導的血小板破壞，即自身抗體通過脾臟巨噬細胞Fc受體介導吞噬，使血小板在網狀內皮系統(tǒng)破壞，使血小板減少，但其不能完全解釋其發(fā)病機制，不同T細胞亞群及相關細胞因子之間平衡紊亂在ITP發(fā)病中起重要作用。本文就T細胞亞群與ITP發(fā)病機制的相關性作一綜述。

1 Th1/Th2細胞

免疫穩(wěn)態(tài)與Th1細胞分泌的炎性細胞因子(IL-2、IFN-γ、TNF-α、TNF-β)和Th2細胞分泌的抗炎細胞因子(IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13)保持平衡相關[2]。研究表明，Th1/Th2細胞的平衡紊亂在ITP發(fā)病中發(fā)揮重要作用，然而目前對于ITP傾向于Thl細胞反應還是Th2細胞反應尚存在爭議，國內外有研究表明，ITP患者表現為Th1細胞優(yōu)勢反應[3]。Zhou等[4]研究發(fā)現，ITP患者脾臟Th1/Th2細胞趨化因子失衡，Th1細胞趨化因子受體CXCR3和CCR5的表達增高，Th2細胞趨化因子受體CCR3的表達降低。Shan等[5]研究發(fā)現，活動期ITP患者血漿IL-18升高參與了Th1/Th2細胞因子失衡的病理過程，內源性IL-18結合蛋白(IL-18BP)與地塞米松治療可恢復Th1/Th2平衡，IL-18BP可作為ITP治療的潛在靶點。然而亦有與此相反的相關報道，Ma等[6]研究表明，ITP患者Th2細胞因子IL-4、IL-10明顯高于正常人群，而Th1細胞因子IFN-γ、IL-2低于正常人群。李文倩等[7]研究發(fā)現，ITP患者Thl細胞因子(IL-2、IFN-γ、TNF-α)水平與正常對照組無顯著差異，而Th2相關細胞因子IL4、IL-6在ITP患者中升高，提示ITP患者存在Thl/Th2失衡，但Thl優(yōu)勢并未反映出來，更傾向于Th2優(yōu)勢。以上研究提示，調控Th/Th2細胞因子平衡有可能成為治療ITP的一種有效方法。

2 Th17細胞

Th17細胞是近年來研究新發(fā)現的T細胞亞群，為效應性CD4+T細胞，其主要分泌IL-17、IL-17F、IL-21和IL-22等細胞因子，Th17細胞及其效應分子與自身免疫病和其他多種疾病相關[8]。Th17細胞及其效應分子在ITP的發(fā)病中起重要作用，且Th17細胞在ITP患者呈高表達。Rocha等[9]發(fā)現，Th17細胞相關細胞因子IL-17A、IL-6、IL-23等在ITP患者中的水平高于正常對照組，且產生IL-17A的CD4+細胞及中性粒細胞百分比增加。Ye等[10]研究表明，IL-23/Th17在ITP的發(fā)病中可能通過增加Th17反應而起作用。一項關于中國人ITP患者IL-17A和IL-17F基因多態(tài)性的研究提示，IL-17A G197A與健康對照組無明顯差異，IL-17F A7488G基因AA型和AG型等位基因表達明顯高于健康對照組，IL-17F A7488G AA和AG基因與ITP的風險增加相關[11]，提示IL-17F基因多態(tài)性與中國人ITP發(fā)病相關。錢琤等[12]發(fā)現ITP患者外周血IL-23/IL-17軸基因及血清中IL-23、IL-17表達上調，且血清IL-23、IL-17增高水平與PLT有一定的相關性，反映了ITP的嚴重程度及出血狀況。IL-17參與ITP的發(fā)病機制深入的研究可能有助于為ITP提供新的治療策略。但也有學者發(fā)現[13]，CITP患者的活動組、未緩解組和緩解組IL17+細胞百分率及血漿IL-17的表達與正常對照者無明顯差異。Ma等[14]發(fā)現ITP患者Th17細胞比例及相關細胞因子水平與正常對照無明顯差異，推測Th17細胞可能在ITP發(fā)病中無明顯作用。就目前的研究結果而言，Th17細胞在ITP發(fā)生、發(fā)展中的具體作用仍存在一定爭議，仍需要進一步的深入研究。

3 Th22細胞

Th22細胞是近年來發(fā)現的不同于Th1、Th2及Th17細胞的新型CD4+Th細胞亞群，其主要分泌IL-22。有研究發(fā)現ITP患者Th22及血漿IL-22水平升高，Th22與Th17、Th1呈正相關，推測上調IL-22活化信號轉導與轉錄活化因子3/轉錄因子相關的器官受體RARC(STAT-3/RORC)通路可誘導分化為Th17細胞[15]。另一項研究發(fā)現[16]，ITP患者血漿IL-22水平及Th1和Th22細胞比例明顯高于正常對照組，但Th17細胞無明顯改變。IL-22與Th1、Th22細胞比例呈正相關，與Th17細胞比例無相關性。用大劑量地塞米松治療后可降低血漿IL-22水平，糾正Th1、Th22細胞平衡。

4 調節(jié)性T細胞(Treg)

Treg是體內一類具有免疫調節(jié)功能的特殊T細胞亞群，對維持機體免疫平衡狀態(tài)起重要作用[17]。Treg主要有CD4+CD25+Treg、CD4+Treg、CD4+Treg和CD8+Treg等亞群，CD4+CD25+Treg為目前研究最多也是最主要的一群，根據其來源和作用機制分為天然型Treg(nTreg)和誘導型Treg(iTreg)[18]，其通過分泌細胞因子IL-10和TGF-β在免疫耐受和免疫調節(jié)中起重要作用。目前國內外多數研究表明，ITP患者存在Treg數量及功能的異常[19,20]，與正常對照相比，ITP患者尤其是活動性和(或)血小板特別低的患者，外周Treg數量明顯減少，治療有效或處于緩解期的患者Treg數量升高，尤其是通過地塞米松和利妥昔單抗治療后血小板恢復正常者；Treg明顯升高[21]及Treg數量上調可能是地塞米松和利妥昔單抗治療ITP的機制之一。Nishimoto[22]等研究表明，血小板減少癥在Treg功能缺陷的BALB/c小鼠身上是通過產生抗自身血小板的IgG抗體導致的，Treg的免疫抑制作用主要是在血小板減少癥發(fā)生的初始誘發(fā)階段，而不是在血小板減少癥的形成后。張萍等[23]研究表明ITP小鼠外周血及脾臟的Treg細胞比例均顯著下降，Foxp3、IL-10、TGF-βmRNA表達水平降低，提示Treg細胞數量及其功能下降可能參與了ITP的發(fā)病。最近有研究表明，Treg/Th17失衡在ITP的發(fā)病中亦起重要作用[24]，而IL-17A和IL-21通過Th17細胞相關信號通路誘導Th17細胞和抑制Treg細胞再分化[25]，IL-35抑制CD4+和CD8+T細胞的增殖而促進Treg的分化增殖[26]，CD16+單核細胞促進Th1細胞增殖，而對Treg和Th17細胞增殖呈負調控[27]。這些研究表明調節(jié)Th1/Th17/Treg之間的平衡可成為治療ITP的潛在靶點。

5 濾泡輔助性T細胞(TFH)

TFH細胞是新發(fā)現的一類CD4+T細胞亞群，其分化依賴主要調控因子Bcl-6的表達，細胞表面高表達趨化因子受體CXCR5，并能分泌細胞因子IL-21[28]，TFH細胞輔助B細胞產生抗體，對維持機體免疫平衡起重要作用，TFH細胞失調將會導致嚴重的免疫性疾病[29]。有研究表明，TFH細胞標志物(如CXCL13、IL-21等)miRNAs異常表達在ITP中發(fā)揮重要作用[30]。Xie等[31]研究表明，ITP患者外周血CXCR5+ CD4+TFH細胞ICOShigh(inducible T cell co-stimulator)或PD-1high(programmed death-1)及相關細胞因子IL-21、IL-6的表達在抗血小板抗體陽性患者明顯高于抗血小板抗體陰性患者及正常對照組，CXCR5+CD4+TFH細胞ICOShigh或PD-1high表達與IL-21、IL-6正相關，IL-21、IL-6、Bcl-6、c-Maf的mRNA在抗血小板抗體陽性的患者表達也顯著增高。張洋等[32]研究發(fā)現ITP初治患者骨髓CD4+CXCR5+/CD+細胞比例高于恢復期組和對照組，TFH細胞表面分子CXCR5、CD40L、ICOS表達及細胞質IL-21的水平初治組和恢復期組高于對照組，TFH細胞數量與骨髓不產板巨核細胞比例、血清IgA水平及CD3+CD4+/CD3+CD8+細胞的比例均呈正相關，提示ITP患者TFH細胞與ITP的嚴重程度密切相關。以上研究提示，TFH細胞及其效應分子異常表達參與了ITP的發(fā)病機制，抑制TFH細胞及其相關分子如IL-21、CD40、ICOS等的表達將有望成為ITP新的治療靶點。

6 CD8+ T細胞

CD8+細胞是抑制性T細胞(TS)和細胞毒性T細胞(CTL)的表面標志物。研究表明，CD8+T細胞可直接溶解血小板及抑制巨核細胞產生血小板，體外培養(yǎng)研究發(fā)現，CD8+T細胞可顯著抑制體外巨核細胞凋亡，從而導致巨核細胞數量增多，但功能下降，從而抑制血小板的生成。當體外培養(yǎng)加入地塞米松時，可顯著改善對巨核細胞凋亡的抑制[23]。此外CD8+T細胞還可作用于巨核細胞，導致血小板減少[34]。另外有研究提示，IL-35抑制CD8+T細胞增殖[35]及IL-27抑制CTL細胞毒性可成為ITP針對CD8+T細胞的潛在治療靶點[36]。最新研究表明，CD8+T細胞誘導血小板去唾液酸并在肝臟清除[37]，血小板去唾液酸致血小板減少是ITP中新發(fā)現的發(fā)病機制[38]，CTL介導的血小板裂解導致血小板凋亡和神經氨酸酶易位，進而導致血小板的去脫唾液酸增加。因此T細胞介導的血小板和(或)巨核細胞裂解可能是ITP發(fā)生的一個重要機制。

綜上所述，ITP是一種多種機制介導的自身免疫性出血性疾病，其發(fā)病涉及復雜免疫失調，T細胞亞群及其相關細胞因子比例及功能失調在ITP免疫異常中起主導作用。深入研究ITP的發(fā)病機制，有助于發(fā)現恢復ITP免疫平衡的新策略，為ITP提供精準治療靶點，這對提高ITP的診治效果具有重要價值。

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國家自然科學基金資助項目(81260539)；貴州省高校優(yōu)秀科技創(chuàng)新人才支持計劃[黔教合KY字(2013)139號]。

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2016-08-23)