李 靜，邵 琰，王媚華，李文君，張 靜

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞數(shù)量減少和功能障礙所引起的一類貧血，在中國(guó)的年發(fā)病率為0.74/10萬(wàn)，重型再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA）為0.14/10萬(wàn)［1］。臨床主要表現(xiàn)為貧血、感染、出血等綜合征，其發(fā)病機(jī)制涉及造血微環(huán)境異常、造血干/祖細(xì)胞缺陷和免疫功能異常［2］。目前造血干細(xì)胞移植仍然是治愈SAA的一線治療選擇，但受供髓來(lái)源、患者年齡、費(fèi)用、移植后并發(fā)癥等因素影響，選擇ATG+CSA+UC－MSC聯(lián)合治療也是一種較好的治療手段。

筆者所在科室2015年12月—2016年12月收治AA患者共60例，其中因年齡、費(fèi)用、供著來(lái)源以及常規(guī)治療無(wú)效因素，接受ATG+CSA+UC－MSC聯(lián)合治療的SAA患者共有15例，現(xiàn)將治療期間的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該組患者15例。男5例，女10例；年齡8～62歲。所有病例診斷和分型均符合血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 治療方法 ATG（兔源）3 mg/kg·d，共5 d，為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，用藥前口服鹽酸異丙嗪片及靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，第1小時(shí)緩慢滴注，如無(wú)反應(yīng)，則全量在8～12 h內(nèi)滴完。CSA口服5～6 mg/kg·d，每2周查血藥濃度，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、肝腎功能等結(jié)果調(diào)整劑量。ATG用后第6天輸注UCMSC，輸注劑量為 1.0（0.7～0.9）×106/kg，1 次/周，共4～6次。

2 護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理

2.1.1 抗人胸腺球蛋白的用藥護(hù)理 首先要掌握抗人胸腺球蛋白（antithymosyte globulin，ATG）的不良反應(yīng)，類過(guò)敏反應(yīng)為最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率幾乎達(dá) 100%［1］，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、皮疹、重癥者血壓下降甚至休克。告知患者可能出現(xiàn)的不適，做好心理護(hù)理，使之能積極面對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，避免不必要的恐慌。輸注前嚴(yán)格遵醫(yī)囑用預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的藥物，預(yù)防靜脈炎應(yīng)選擇粗靜脈輸入，首次輸注時(shí)緩慢靜脈滴注，密切觀察患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并給予相應(yīng)護(hù)理措施，高熱時(shí)除應(yīng)用藥物降溫外，可溫水擦浴、冰袋至腋窩下冷敷；出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶時(shí)應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，保持輸液管路固定、通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑立即肌肉注射鹽酸異丙嗪注射液并給予氧氣吸入，如有皮疹囑患者勿抓撓皮膚，可用濕涼毛巾輕輕拍敷或爐甘石涂抹以減輕瘙癢癥狀。血清病在治療后7～10 d出現(xiàn)，常表現(xiàn)為高熱、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛，甚至血尿［4］。所以在ATG治療后還應(yīng)密切觀察患者有無(wú)上述癥狀發(fā)生。

2.1.2 環(huán)孢素A的用藥護(hù)理 首先也應(yīng)掌握環(huán)孢素A（cyclosporin A，CSA）的不良反應(yīng)及用法，并根據(jù)醫(yī)囑正確采血檢測(cè)CSA血藥濃度及肝腎功能。多數(shù)患者需長(zhǎng)期維持治療，其不良反應(yīng)有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、血壓升高、肌肉震顫［5］。 采集血樣一般為清晨患者未服用CSA前，所以采血前應(yīng)評(píng)估患者上次的用藥時(shí)間，以免影響醫(yī)師對(duì)結(jié)果的判斷及調(diào)整劑量，多數(shù)研究血清谷濃度為150～250 ng/ml［6］。對(duì)于多毛自我形象紊亂者告知停藥后可恢復(fù)；出現(xiàn)牙齦腫脹者應(yīng)做好口腔護(hù)理預(yù)防感染，禁食堅(jiān)硬帶刺的食物；監(jiān)測(cè)血壓2次/d；觀察患者有無(wú)肌肉震顫等癥狀，做好預(yù)防跌倒、燙傷的安全宣教，嚴(yán)重有發(fā)生癲癇傾向者，備好壓舌板、舌鉗及鎮(zhèn)靜藥物。

2.1.3 輸注臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞的護(hù)理 護(hù)士要掌握臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞 （umbilical cord mesenchymal stem cells，UC－MSC）的儲(chǔ)存方法及特性，因細(xì)胞在室溫下容易凋亡，所以在輸細(xì)胞時(shí)速度要快，以80～100滴/min的速度輸入［2］。輸注前遵醫(yī)囑應(yīng)用預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的藥物：鹽酸異丙嗪片及地塞米松注射液，輸注時(shí)應(yīng)用輸血器輸入，因?yàn)槠胀ㄝ斠浩鬟^(guò)濾網(wǎng)比較嚴(yán)密，會(huì)影響細(xì)胞的輸入［2］，嚴(yán)格執(zhí)行輸血雙人核查制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防輸液反應(yīng)。

2.2 常見并發(fā)癥預(yù)防與處理

2.2.1 出血 SAA患者進(jìn)行免疫抑制藥治療后，血小板指標(biāo)明顯下降，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識(shí)變化、大小便顏色、性狀、有無(wú)皮膚黏膜及重要臟器出血癥狀等癥狀。各種操作輕柔，避免扎止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)過(guò)緊，以免增多皮膚出血點(diǎn)，盡可能減少穿刺次數(shù)；用軟毛牙刷刷牙，有牙齦腫脹、出血者暫停刷牙，可用涼開水漱口、去甲腎上腺素棉球壓迫止血，禁食堅(jiān)硬、帶刺食物；保持鼻腔濕潤(rùn)，勿用手摳鼻；遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體及血制品，應(yīng)用止血藥物等。

2.2.2 繼發(fā)感染 SAA患者進(jìn)行免疫抑制藥治療后外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯下降，機(jī)體易發(fā)生感染，最易受累的部位為上呼吸道，其次為口腔、肺部、胃腸道及肛周［7］。因此治療期間應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，有條件者住單間或?qū)恿鞑》浚瑴p少陪人探視。護(hù)士嚴(yán)格無(wú)菌操作和手衛(wèi)生規(guī)范，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)，告知患者及家屬戴口罩，指導(dǎo)患者進(jìn)食后及時(shí)漱口，根據(jù)情況選擇合適的刷牙工具及漱口液，必要時(shí)給予口腔護(hù)理。保持皮膚和外陰清潔，便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴。有口腔潰瘍及肛周感染者可加用紫外線治療儀照射，以促進(jìn)潰瘍面的愈合。當(dāng)白細(xì)胞＜1.0×109/L時(shí)，指導(dǎo)家屬給患者做無(wú)菌普食，禁食生、冷刺激性食物，以免引起腹瀉，導(dǎo)致胃腸道感染。有感染癥狀者，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，保持被服干燥清潔，每天飲水量＞2000 ml，控制感染，抗生素及時(shí)應(yīng)用，出汗較多時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充體液，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及血壓變化，預(yù)防感染性休克。

2.2.3 貧血 掌握患者貧血情況，輕度貧血可適量活動(dòng)，避免驟起驟立，下床及上衛(wèi)生間時(shí)需有陪人或護(hù)士陪同，預(yù)防跌倒。當(dāng)血紅蛋白量≤60 g/L時(shí)指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息。輸血時(shí)注意預(yù)防和處理輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥，嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙核制度。

2.3 心理護(hù)理 由于多數(shù)患者病情較重，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，所以患者心理負(fù)擔(dān)較重，加之出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，患者情緒往往焦慮不安，承受力下降，易產(chǎn)生厭世悲觀情緒［8］。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常與其交流進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)年齡及理解能力向其講解疾病和所用藥物的相關(guān)知識(shí)，使其積極面對(duì)、配合治療，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié)果

14例患者首次輸注ATG時(shí)出現(xiàn)類過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)積極處理后均能順利完成ATG用藥療程。3例在治療后7 d發(fā)生了血清病反應(yīng)；該組患者服用CSA后出現(xiàn)牙齦增生和多毛現(xiàn)象，均在安全有效血濃度范圍內(nèi)，按時(shí)檢測(cè)血壓2次/d，4例患者出現(xiàn)輕度的血壓升高，無(wú)1例出現(xiàn)肝腎功能不全，無(wú)1例癲癇發(fā)作；輸注UC－MSC均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。感染4例，鼻出血5例，腦出血1例。15例采用ATG+CSA+UC－MSC聯(lián)合治療的SAA患者，有9例患者的外周血象及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和活檢結(jié)果全部恢復(fù)正常，4例緩解，2例死亡，其中1例因嚴(yán)重肺部感染家屬放棄治療，1例死于腦出血。

4 結(jié)論

ATG+CSA+UC－MSC聯(lián)合治療是除造血干細(xì)胞移植治療重型再生障礙性貧血的有效治療方法，護(hù)士通過(guò)掌握ATG、CSA藥物的不良反應(yīng)，進(jìn)行用藥護(hù)理，對(duì)出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，減少了患者的痛苦，提高了療效。掌握UC－MSC的特性，給予正確的輸注，以及治療期間常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理，可有效地減少并發(fā)癥，促進(jìn)疾病治愈。同時(shí)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，可使其積極配合治療，有利于身體的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］蔣 敏.ATG聯(lián)合環(huán)孢素A治療兒童重型再生障礙性貧血的臨床護(hù)理［J］. 中國(guó)科技信息，2013，20（4）：131－132.

［2］陳惠勤，吳燕君，陳玉梅，等.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療再生障礙性貧血的觀察與護(hù)理［J］. 求醫(yī)問藥，2012，10（5）：398－399.

［3］張之南.血液病療效及診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.第2版.北京：北京科技出版社，1998：33－36.

［4］畢玉蘭，吳鮮花，朱麗貞.兒童再生障礙性貧血應(yīng)用ATG治療的護(hù)理［J］. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，11（4）：192－193.

［5］劉子勤，師曉東，劉 嶸，等.兔抗人胸腺球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素A治療兒童再生障礙性貧血10例分析［J］.中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2011，16（1）：12－20.

［6］劉麗媛，王慧君，張 莉，等.一線應(yīng)用兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素治療兒童重型再生障礙性貧血［J］.中華血液學(xué)雜志，2009，30（6）：749－753.

［7］李迎飛，陳 純，薛紅漫，等.再生障礙性貧血患兒免疫抑制劑治療發(fā)生醫(yī)院感染的臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（7）：946－948.

［8］江文英.環(huán)孢素A聯(lián)合SAL治療再生障礙性貧血的療效觀察及護(hù)理［J］. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)師專業(yè)半月刊，2009，11（15）：90－91.