昝興淳 ，豐麗媛 ，唐 巍 ，龔 麗 ，李斯亮 ，何 鵬

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽合肥230038）

吞咽障礙即口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時(shí)，患者的飲食出現(xiàn)障礙而引起的癥狀。腦血管病引起的吞咽障礙在急性期并發(fā)率高，約占腦血管障礙患者的40%［1］。吞咽功能障礙患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，易引發(fā)吸入性肺炎，是腦卒中后期主要的病死原因之一。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“喉痹”“哽噎”“舌強(qiáng)”等范疇，其病機(jī)是脈絡(luò)閉阻、氣機(jī)不通。病位在心(腦)，涉及脾、腎等臟腑［2］。目前以針灸為主聯(lián)合豐富康復(fù)訓(xùn)練的方法已廣泛應(yīng)用于臨床治療，但仍存在相關(guān)問題。為了探討針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙的相關(guān)機(jī)制，進(jìn)一步探索規(guī)范化、合理化、程序化的治療方案，現(xiàn)綜述如下。

1 針刺治療卒中后吞咽障礙研究進(jìn)展

1.1 特定腧穴針刺法

主要為近部取穴，常用穴位有廉泉、夾廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、金津、玉液等。廉泉為任脈穴，擅治吞咽困難、舌緩、喉痹等口舌疾病?！夺樉馁Y生經(jīng)》云：“廉泉，主舌下腫難言，舌縱涎出……上氣，嘔沫，舌根縮急，下食難。”深刺廉泉可激發(fā)舌咽之經(jīng)氣，通利舌［3］。夾廉泉為經(jīng)外奇穴。金津、玉液為經(jīng)外奇穴，位于舌系帶兩側(cè)，深部有舌靜脈、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等，電針持續(xù)刺激不僅可以改善舌體局部的血液循環(huán)，促進(jìn)舌體功能的恢復(fù)，同時(shí)還可刺激局部神經(jīng)，反射性地調(diào)節(jié)大腦功能，使語言功能、吞咽功能得到改善［4］。朱彬彬等［5］采用針刺左右廉泉、金津、玉液等結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者，療效優(yōu)于對照組（單獨(dú)運(yùn)用吞咽訓(xùn)練）。張帥等［6］觀察針刺風(fēng)池、風(fēng)府、頸百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液等聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙174例，60 d后洼田飲水試驗(yàn)、藤島一郎吞咽障礙評分優(yōu)于對照組（僅給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練）。

1.2 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練

常見的吞咽康復(fù)訓(xùn)練有吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（包括唇、下頜、舌運(yùn)動(dòng)、軟腭及聲帶閉合運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)）、溫度刺激訓(xùn)練以及攝食直接訓(xùn)練。

1.2.1 體針法 嚴(yán)興國等［7］觀察針刺配合康復(fù)功能訓(xùn)練治療腦卒中并發(fā)吞咽障礙60例，患者吞咽功能明顯提高，療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 舌針法 陳和禾［8］用舌體針治療腦卒中后吞咽障礙患者，治療組采用舌尖心穴點(diǎn)刺放血配合醒腦開竅針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練，以治療前后吸入性肺炎發(fā)生率為觀察指標(biāo)，進(jìn)行療效觀察。結(jié)果顯示治療組評定等級改善明顯優(yōu)于對照組。劉麒麟等［9］用舌三針（患者低仰臥位，拇指第一二骨間橫紋平貼頜前緣，拇指尖處及左右旁開1寸取穴，簡稱舌三針［10］）合金津玉液治療腦卒中后吞咽障礙64例，治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用針刺舌三針及點(diǎn)刺金津、玉液放血，治療組的治愈率及總有效率優(yōu)于對照組。

1.2.3 電針法 賀琨［11］采用電針翳風(fēng)、夾廉泉等穴并配合康復(fù)訓(xùn)練治療60例腦卒中后吞咽障礙患者，可以促進(jìn)腦卒中后吞咽功能的恢復(fù)，減少腦卒中后因吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥產(chǎn)生，其臨床療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4 項(xiàng)針法 “項(xiàng)針”是以針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，采用針刺手法在枕項(xiàng)部選取風(fēng)池、翳明、上廉泉等腧穴以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，改善腦血液循環(huán)。高世毅等［12］用項(xiàng)三針（崇骨、風(fēng)池雙側(cè)）配合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者，總有效率和治愈率高于對照組（單獨(dú)采用吞咽功能訓(xùn)練治療）。

1.2.5 芒針法 劉玲［13］將患者分為芒針配合康復(fù)訓(xùn)練組(治療組)、康復(fù)訓(xùn)練組、常規(guī)藥物組，治療21 d 后 3 組的總有效率分別為 90.5%、73.7%和46.7%。

1.2.6 穴位注射法 李飛等［14］治療41例腦卒中后吞咽障礙患者，治療組予針刺舌三針（廉泉、夾廉泉）聯(lián)合風(fēng)池穴注射“胞磷膽堿鈉注射液”，觀察組予以針刺風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液、通里穴，治療組與觀察組總有效率分別為95.24%與80.00%。

1.2.7 頭皮針 楊春光等［15］采用頭針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者80例，治療后飲水實(shí)驗(yàn)吞咽療效評分高于對照組（單純吞咽訓(xùn)練）。

1.2.8 眼針 Bai Z H 等［16］通過對 1 120 名患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧，評價(jià)眼針對中風(fēng)治療的安全性和有效性。結(jié)果表明，眼針結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)與單純康復(fù)相比對于吞咽功能、精神狀態(tài)的改善療效更佳。

1.3 針刺聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)

卒中后吞咽障礙多為環(huán)咽肌遲緩，球囊擴(kuò)張術(shù)主要目的是改善環(huán)咽肌失弛緩造成的吞咽功能障礙［17］，通過緩慢牽拉保持放松的抑制性運(yùn)動(dòng)模式［18］，機(jī)械性對管壁肌肉進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到緩解痙攣之目的。黃紹春等［19］使用主動(dòng)球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練，并輔以電針、電刺激治療，取得良好的療效。

1.4 針刺聯(lián)合電刺激療法

針灸聯(lián)合電刺激療法與單純的電針有本質(zhì)的區(qū)別，電刺激中的電流多為低頻或中頻，常見的有功能電刺激（FES）、神經(jīng)肌肉電刺激（TENS）、調(diào)制中頻電、等幅中頻電等。

1.4.1 低頻電療法 低頻脈沖電治療可提高腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。劉玉梅等［20］將93例患者隨機(jī)分為3組，在常規(guī)藥物治療及吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，A組接受針刺治療，B組接受功能性電刺激治療，C組接受針刺聯(lián)合功能性電刺激治療。比較治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)評分及療效，C組總有效率明顯高于B組。張茜等［21］觀察40例腦卒中患者，治療前后采用表面肌電分析。結(jié)果治療后患者吞咽功能優(yōu)于治療前（P＜0.05），觀察組（對照組的基礎(chǔ)上給予針刺治療）高于對照組（常規(guī)藥物治療、吞咽功能訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激）。

1.4.2 中頻電療法 彭繼海等［22］采用低頻調(diào)制中頻電治療儀，將45例患者均分成電針組（采用連接低頻調(diào)制中頻針灸針刺激二腹肌前腹運(yùn)動(dòng)點(diǎn)加手法治療）、電療組（采用低頻脈沖吞咽治療儀加手法治療）和對照組（僅給予40 min手法治療），三組舌骨上抬及前移的幅度相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。電針組患者經(jīng)治療能夠有效上抬其舌骨，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，改善其進(jìn)食能力，該方法安全可行。李小云等［23］將60例腦卒中致吞咽障礙的住院患者采用中頻脈沖聯(lián)合普通針刺等綜合康復(fù)治療，治療組有效率高于對照組（單純黃芪30 g，白術(shù)、當(dāng)歸、狗脊各15 g，水蛭、三七、地龍、川芎、桃仁、紅花各10 g中藥治療）。

1.5 針刺聯(lián)合吞咽治療儀

針刺、吞咽障礙治療儀的作用機(jī)理多是通過刺激咽喉部，改善咽喉部血流狀況，緩解吞咽肌群運(yùn)動(dòng)障礙，增強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)吞咽反射的恢復(fù)和重建。腦出血后吞咽障礙患者使用針刺、吞咽障礙治療儀治療后，可以明顯提高其吞咽功能，是安全有效的方法，具有較高的臨床使用價(jià)值［24-28］。

1.6 針刺聯(lián)合灸法

鄧憲勇［29］用補(bǔ)虛通絡(luò)艾灸法加基礎(chǔ)治療改善腦卒中后吞咽障礙所致營養(yǎng)不良，治療1個(gè)月后，治療組營養(yǎng)狀況A級（營養(yǎng)良好）構(gòu)成比明顯高于對照組（給予腦卒中基礎(chǔ)治療）。郭翔等［30］用熱敏灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者，試驗(yàn)組愈顯率高于對照組（僅用康復(fù)訓(xùn)練治療）。

1.7 針刺聯(lián)合中藥

付菊花［31］用半夏厚樸湯配合針刺治療卒中后假性球麻痹吞咽障礙，李潔等［32］運(yùn)用化痰通咽湯結(jié)合針灸治療中風(fēng)后風(fēng)痰瘀阻證吞咽障礙患者，療效均優(yōu)于單純針刺組。

2 卒中后吞咽障礙論治思路探討

2.1 針刺治療卒中后吞咽障礙的針刺量學(xué)要求探討

針刺治療卒中后吞咽障礙針刺量學(xué)要求主要有針刺頻率、時(shí)間、留針與否、電刺激參數(shù)、針刺深淺、得氣感、針刺補(bǔ)瀉等。臨床實(shí)踐表明，在針刺治療過程中，須嚴(yán)格掌握風(fēng)池、廉泉等穴的針刺方向、深度等，使針抵達(dá)咽喉部并產(chǎn)生麻脹感以促進(jìn)吞咽反射的恢復(fù)。臨床針對辨證分型可適當(dāng)加用相應(yīng)腧穴，靈活變通，補(bǔ)瀉兼施，以助療效。在針刺治療的同時(shí)，初期應(yīng)注意營養(yǎng)供給，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)予以積極有效的治療，以期最大程度恢復(fù)吞咽功能。

Feng S 等［33］分別采用頻率為 2 Hz和 100 Hz，時(shí)間 5 min、15 min、30 min 干預(yù)“廉泉穴”和“風(fēng)府穴”，強(qiáng)度均為健康受試者的最大耐受強(qiáng)度，研究結(jié)果顯示2 Hz、15 min為最佳的電針參數(shù)方案。孟迎春等［34］選取80例中風(fēng)后吞咽障礙患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，分別采用深刺廉泉及淺刺廉泉法治療，結(jié)果深刺組有效率高于淺刺組（P＜0.05）。

2.2 針刺治療卒中后吞咽障礙機(jī)制探討

腦卒中后引起吞咽困難的機(jī)制主要有：大腦皮質(zhì)下行投射損傷、腦干延髓吞咽中樞損傷、與吞咽有關(guān)的周圍神經(jīng)(如腦神經(jīng))損傷等［35］。陳小等［36］采用表面肌電生物反饋療法能改善腦橋中央髓鞘溶解癥患者的吞咽功能，其恢復(fù)機(jī)制可能是增強(qiáng)了感覺刺激的傳入，促進(jìn)腦干吞咽中樞受損側(cè)殘留的前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與對側(cè)中樞建立起新的聯(lián)系，開始承擔(dān)起受損區(qū)的功能，并促進(jìn)了皮質(zhì)核束的神經(jīng)再生和重組，進(jìn)而使腦功能重新組織和再建。王小亮等［37］在常規(guī)內(nèi)科治療、針刺及康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，證明補(bǔ)腎利咽飲能通過改善血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。周鴻飛等［38］認(rèn)為項(xiàng)叢刺療法既有針對吞咽反射中樞的刺法，又有針對吞咽通路的針法，二者配合，增加了腦血流量，促進(jìn)吞咽反射通路的修復(fù)，增強(qiáng)了腦細(xì)胞的活性，調(diào)節(jié)了吞咽中樞對吞咽反射的控制。郜旭娜［39］針刺“咽部四針”穴治療痰濕瘀阻型腦梗死后假性球麻痹患者，認(rèn)為其機(jī)制可能是通過下調(diào)血液黏度及血漿纖維蛋白原含量，提升紅細(xì)胞變形能力，使血流緩慢的狀況得以轉(zhuǎn)變，從而提高腦部的血液灌注，達(dá)到治療的目的。

3 結(jié)論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽障礙一般是假性球麻痹所致，一般由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變所引起?；颊咭粋?cè)皮質(zhì)腦干束功能完好，或雖有雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變但下級運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元反射通路正常，依然能夠維持正常的吞咽反射。近年來，康復(fù)訓(xùn)練被越來越多的人所接受。但多項(xiàng)臨床研究表明，單純的康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果并不顯著［40］。而針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙有顯著療效，它可顯著縮短食物通過口咽部的時(shí)間，還能減少或去除會(huì)厭谷、梨狀窩的食物殘留及誤吸引起的吸入性肺炎。

針刺與國外流行的階段性攝食配合康復(fù)功能訓(xùn)練相比，療效更優(yōu)，操作簡便，起效快，費(fèi)用低廉。因此，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練是臨床治療腦卒中后吞咽障礙的優(yōu)勢治療方案［41］。

針灸聯(lián)合豐富康復(fù)訓(xùn)練對本病的治療，盡管在臨床上取得了不錯(cuò)的療效，但仍存在一些問題需要解決：①使用范圍小，針刺較多開展于中醫(yī)院，綜合性醫(yī)院尚未廣泛推廣；②樣本量小，重復(fù)性差，說服力不強(qiáng)，缺乏足夠的RCT證據(jù)；③針刺治療吞咽障礙機(jī)制有待進(jìn)一步探討，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論尚未與現(xiàn)代康復(fù)模式有機(jī)結(jié)合；④針刺量學(xué)方法和康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)量表等評價(jià)手段亟待研發(fā)。針對這些問題，應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，加強(qiáng)吞咽障礙的中醫(yī)辨證分型，篩選有效腧穴，借鑒循證醫(yī)學(xué)及量表評價(jià)等方法建立針灸臨床療效評價(jià)體系。根據(jù)吞咽障礙特點(diǎn)選擇個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，并發(fā)揮針灸的特色，以提高治療腦卒中后吞咽功能障礙的整體水平，提高生存質(zhì)量，讓患者早日回歸社會(huì)與家庭。