高 杉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

李濟仁教授執(zhí)教于皖南醫(yī)學(xué)院，是首屆“國醫(yī)大師”、首批“全國500名老中醫(yī)”、首批國務(wù)院特殊津貼獲得者。尤其擅長痿病、痹病、腫瘤等頑疾的治療，有《濟仁醫(yī)錄》等10余部專著?！独顫手嗅t(yī)時間醫(yī)學(xué)研究與臨床應(yīng)用》一書由科學(xué)出版社2016年1月出版，是在胡劍北、李濟仁主編的《中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)》、胡劍北編著的《中西醫(yī)結(jié)合時間治療學(xué)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，并增加了臨床常見病、多發(fā)病的發(fā)病和變化節(jié)律及形成的原因，以及右歸飲、柴枳合劑、加減續(xù)命湯等中藥方劑實驗研究得出的擇時應(yīng)用方案等。本書分為上下兩篇，上篇介紹中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，下篇介紹中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用。

1 對中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)理論的歸納，層次分明，論據(jù)充分

該書從中醫(yī)對人體節(jié)律的認(rèn)識、因時診斷、常見癥狀與病癥的變化規(guī)律和疾病變化的時間預(yù)測等角度闡述中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論。中國古代醫(yī)家在數(shù)世紀(jì)前就開始了對生命節(jié)律性的探索，并形成了“因時制宜”法則，中醫(yī)典籍的相關(guān)記載動搖了“1729年法國天文學(xué)家德曼仁關(guān)于植物葉片晝夜變化的觀察記錄是現(xiàn)存世界上最早的時間生物學(xué)文獻(xiàn)”的觀點［1］。

人體節(jié)律包括人體陰陽年節(jié)律和晝夜節(jié)律?！端貑枴へ收摗诽岬剑骸按合膭t陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰。”《素問·脈要精微論》曰：“是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下?！币陨暇侨梭w陰陽年節(jié)律的有力證明，古代醫(yī)家根據(jù)這一理論提出了“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的學(xué)說。另外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對人體陰陽晝夜節(jié)律記載最早，《素問·生氣通天論》中說“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”?？梢?，陰陽在晝夜之中各有盛衰之時，白天陽氣旺盛，夜晚陰氣旺盛［2］。

關(guān)于衛(wèi)氣晝夜運行節(jié)律。衛(wèi)氣是人體正氣的一種，由水谷精氣所變生，具有溫養(yǎng)組織器官、充潤皮膚、護(hù)衛(wèi)人體、開合腠理、抵御外邪入侵等功能，其循行出入于體表與內(nèi)臟，活躍于脈管內(nèi)外。《靈樞·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！笨梢?，衛(wèi)氣行陽行陰有晝夜不同之規(guī)律，故人體也有晝醒夜睡之節(jié)律［3］。

關(guān)于營氣晝夜運行節(jié)律。營氣是一種能營養(yǎng)人體五臟六腑、體表肢體的物質(zhì)。《靈樞·營氣》提到：“營氣之道，內(nèi)谷為寶，谷入于胃，乃傳于肺，流溢于中，散布于外，精專者行于精隧，常營無已，終而復(fù)始?！笨梢姡瑺I氣是水谷在脾胃中化生而出于中焦，上輸于肺后再輸布機體內(nèi)外的氣態(tài)精微物質(zhì)和液態(tài)赤色血液［4］。

關(guān)于沖任脈的月節(jié)律。沖、任二脈屬奇經(jīng)八脈。沖脈為五臟六腑之血海，是氣血通行的要沖，故稱“沖”脈。任脈為陰脈之海，因有妊養(yǎng)胎兒的作用，故而名“任”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸埃ㄅ樱┒叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時下。”可見任、沖二脈與婦女月經(jīng)關(guān)系密切?！鹅`樞·歲露》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也，故月滿則海水西盛，人血氣積。”可見，古人已認(rèn)識到人體血氣在月亮滿圓時最充盈［5］。

關(guān)于脈象變化的年節(jié)律。脈象是中醫(yī)創(chuàng)造的診察疾病的重要手段。古代醫(yī)家以度量衡器具的形狀與作用描述四季脈象，正如《素問·脈要精微論》提到：“四季動，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏為中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)?！币詫η傧?、鉤吻、毛發(fā)、石塊等物的觸覺，形容四季脈象的形態(tài)，正如《素問·平人氣象論》曰：“春脈微弦，夏脈微鉤，秋脈微毛，冬脈微石?！保?］

關(guān)于五臟精氣活動規(guī)律。五臟精氣是臟腑活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，是生長化收藏變化的動因。五臟精氣活動量有周期性盛衰消長的變化節(jié)律，共有五種不同的盛衰消長狀態(tài)，分別為“休、王、相、死、囚?！保?］王，表示五臟精氣活動量達(dá)最高峰；死，表示最低值；相，是精氣活動量開始逐漸上升，量值在死、王之間。休，為精氣活動量開始下降；囚，指下降更為明顯。休、囚量值介于王、死之間，而依次遞減［7］。

一般疾病的病情在晝夜均有波動，古代醫(yī)家總結(jié)為“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的疾病變動節(jié)律?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為疾病變動節(jié)律是“人氣”晝夜節(jié)律變化的結(jié)果?！鹅`樞·順氣一日分四時》曰：“朝則人氣始升，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始升，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也?！保?］

五臟病變節(jié)律分為年節(jié)律變化和晝夜節(jié)律變化?！鹅`樞·本神》曰：“心死于冬，肝死于秋，脾死于春，肺死于夏，腎死于長夏?！笨梢姡迮K病變的年節(jié)律變化與五臟精氣活動情況密切相關(guān)?！端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K各以其時受病?！逼鋾r，即五臟所主之季節(jié)，時氣太過、不及均可成為致病邪氣。五臟病變的晝夜節(jié)律變化，最早在《素問·臟氣法時論》提到，每臟在晝夜之中有“慧、靜、甚”三種因時變動，各臟變動時間如下：肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜；心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜；脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜；肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜；腎病者，夜半慧，日昳甚，下晡靜［9］。

因時診斷是通過觀察病變發(fā)生、加重或減輕向愈的周期變化時間，根據(jù)人體病理生理節(jié)律，結(jié)合臨床癥狀判斷分析疾病的性質(zhì)和部位。首先，根據(jù)疾病發(fā)作周期因時診斷，需要了解病作晝夜，分清陰陽虛實；注重子午卯酉，診斷陰陽失調(diào)；氣血因時流注，臟腑病位不同；結(jié)合四季更替，觀察舌脈常異；掌握四時發(fā)病，有利準(zhǔn)確診斷。其次，根據(jù)疾病變化周期選擇診視時機，需要在疾病顯露最充分、特征性癥狀出現(xiàn)之際診視疾病。如《內(nèi)經(jīng)》對脈象提出“診法常在平旦”。再次，實驗室診斷應(yīng)注重時間，需要結(jié)合檢驗時間，客觀判斷療效；選擇檢驗時間，及時觀察結(jié)果；觀察實驗結(jié)果，注意節(jié)律改變［10］。

關(guān)于疾病變化的時間預(yù)測內(nèi)容，該書從六經(jīng)病欲解時的預(yù)測和病死時間預(yù)測兩個角度分別闡述。六經(jīng)病欲解時預(yù)測中的六經(jīng)病指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)的病變，是用來說明外感病變的六個變化時期。張仲景在《傷寒論》中總結(jié)歸納出六經(jīng)病在晝夜之中趨于緩解、痊愈的時間范圍：太陽病欲解時，從巳至未上；陽明病欲解時，從申至戌上；少陽病欲解時，從寅至辰；太陰病欲解時，從亥至丑上；少陰病欲解時，從子至寅上；闕陰病欲解時，從丑至卯上。病死時間預(yù)測主要采用測天計時的方法推測人體病理生理變化，進(jìn)而推測病死時日，具體有：陰陽盛衰推測法、五行生克推測法和子午流注推測法［11］。

關(guān)于時辰針灸治療法，其中根據(jù)季節(jié)變化施用針灸包括：冬季閉塞，少用針石；春夏刺淺，秋冬刺深。根據(jù)月亮盈虧施用針灸包括：月空絡(luò)虛，不宜針刺；月生無瀉，月滿無補；視月死生，以為痏數(shù)。晝夜按時取穴針刺法，包括子午注針法三種：納子法、納甲法、養(yǎng)子時刻注穴法以及飛騰八法、靈龜八法［12］。

關(guān)于臨床時辰治療法，其中因季用藥與施治的主要原則為春宜吐，春夏宜汗，秋宜下；用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱；春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰。冬病夏治法源于《素問·四氣調(diào)神大論》中提出的“春夏養(yǎng)陽”治療原則，屬于“緩則治其本”的治療原則。根據(jù)晝夜節(jié)律施治用藥的方法有順勢施治法、迎病截治法、擇時按摩法、擇時服用中藥拮抗西藥不良反應(yīng)法和時差治療法［13］。

2 利用古籍中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)理論探討具體治療方法，深入淺出

本書從數(shù)方同用、擇時分服法、順勢施治法、迎而奪之治療法、五更瀉治療、小柴胡湯與定時發(fā)病等角度出發(fā)，詳細(xì)闡述多種治療方法。關(guān)于數(shù)方同用、擇時分服法，明代薛己在《校注婦人良方》中便有記載，其不提倡一湯之中數(shù)方混合并用，而常同時擇用數(shù)方，采取分服的方法，使治療既針對疾病的復(fù)雜性，又宜于各方擇時服用。《校注婦人良方》中主要分為晝夜分服、五更與臨臥分服、朝夕分服、午前午后分服、清晨午后分服、晚餐前和五更分服等。

關(guān)于順勢施治法，《靈樞·順氣一日分為四時》記載：“朝則人氣始生，日中人氣長，夕則人氣始衰，夜半人氣入臟。”其中，因病性不同，用藥有晝夜之分，如《證治準(zhǔn)繩》記載雞鳴散可溫宣降濁，除去腎家所感寒濕之毒氣，服該藥時間應(yīng)在平旦雞鳴時。因病位不同，用藥有晝夜之分，《五十二病方》中提到，治療皮膚疾病要求“旦服藥”，即清晨服；外用藥物應(yīng)“以旦未食敷藥”，即在清晨未進(jìn)食前敷用。

迎而奪之治療法，最初由《靈樞·小針解》提出，“明知逆順，正行無問者，言知所取之處也。迎而奪之者，瀉也；追而濟之者，補也”。該法的適應(yīng)癥是有明顯的人體生理活動節(jié)律失調(diào)、具有定時發(fā)作性質(zhì)的疾病。該法強調(diào)提前用藥，不僅要了解疾病發(fā)作時間，還應(yīng)掌握藥物進(jìn)入人體后發(fā)揮作用的時間，以便確定使用該法的具體實施時間。

五更瀉的治療，明代醫(yī)家龔?fù)①t在《壽世保元》提到“脾腎虛弱，清晨五更作瀉，或全不思飲食，或食而不化，大便不實者，此腎瀉也”。其病因有腎陽不足不能溫煦脾土，脾虛濕盛，肝氣郁結(jié)，失去條達(dá)脾土功能等。在治療該病時要注重治療的時間性，一般多在下午與晚上各服藥物一次，并可根據(jù)病因有針對性地使用西藥治療。

關(guān)于小柴胡湯與定時發(fā)病，在治療定時發(fā)病的方劑中，柴胡是不可缺少的一味中藥。小柴胡湯是《傷寒論》名方，其記載“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”等。在一天之中子午寅酉定時發(fā)作的病變可以使用小柴胡湯對癥治療，在一月之中，疾病在月虧之日發(fā)作或加重，亦可用小柴胡湯施治。

3 闡明中醫(yī)典籍中的古代計時知識，內(nèi)容完整，編排有序

該書附錄中闡述了古代中醫(yī)的計時知識，其中十二時即：夜半、雞鳴、平旦、日出、食時、隅中、日中、日昳、晡時、日入、黃昏、人定。以一晝夜分為十二時始于漢朝太初年改朔之后?！秱摗逢P(guān)于陽明腑證所致潮熱時間用“日晡潮熱”來說明，用的即是十二時的概念，可見弄清十二時概念對于學(xué)習(xí)研究中醫(yī)至關(guān)重要。十二辰以子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二支作為時間代詞，表示一日之中的各個時期?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》曰：“歲有十二月，日有十二辰，子午為經(jīng)，卯酉為緯?！逼渌缛~天士《臨證指南醫(yī)案》、薛己《校注婦人良方》論述疾病變化時間，均以十二辰表示。另外該書還闡述了干支計時法和計時工具的概況［14］。

4 小結(jié)

《李濟仁中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)研究與臨床應(yīng)用》一書，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古代醫(yī)書典籍解構(gòu)，并結(jié)合眾多醫(yī)家的臨床經(jīng)驗，解讀了中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的科學(xué)內(nèi)涵，并用大量篇幅介紹了在中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，對相關(guān)疾病的診治經(jīng)驗［15］。該書的解讀既符合《內(nèi)經(jīng)》時代的理論實踐，又符合現(xiàn)代醫(yī)家對中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的普遍共識。因此，筆者認(rèn)為該書不失為學(xué)習(xí)中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的一部應(yīng)時佳作。