鄧中波,劉付寶 (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230001)

肝臟脂肪變性對(duì)肝癌患者肝癌切除根治術(shù)安全性的影響

鄧中波,劉付寶
(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230001)

目的 探討肝臟脂肪變性對(duì)肝癌患者肝癌切除根治術(shù)安全性的影響。方法 隨機(jī)抽取接受肝癌切除根治術(shù)的肝癌患者269例，其中肝臟無(wú)脂肪變性216例(A組)，輕度脂肪變性32例(B組)，中重度脂肪變性21例(C組)。分別就三組患者手術(shù)前臨床因素(性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、血肌酐、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、凝血酶原時(shí)間、前清蛋白)，手術(shù)相關(guān)因素(切除肝段數(shù)、第一肝門阻斷率、第一肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量、輸注紅細(xì)胞量),圍手術(shù)期的生化指標(biāo),并發(fā)癥發(fā)生概率及其嚴(yán)重程度,死亡概率,總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 B、C組BMI高于A組(P均<0.05)；C組手術(shù)時(shí)間、失血量高于A、B組(P均<0.05)；C組術(shù)后肝臟功能指標(biāo)明顯異常，且波動(dòng)較大，與術(shù)前相比，P均<0.05，但與A組對(duì)比，P均﹥0.05；B、C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率高于A組，但數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；A、B、C組術(shù)后病死率比較，P﹥0.05；C組總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間均長(zhǎng)于A組(P均<0.05)；A、B組比較，P均<0.05；輸血及脂肪變性與手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)[OR(95%CI)分別為13.04(4.77～34.97)、3.75(0.97～14.37),P均<0.05]。 結(jié)論 肝癌患者輕度脂肪肝對(duì)肝癌切除根治術(shù)安全性影響不大，而中重度脂肪肝會(huì)加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

肝癌；肝癌切除根治術(shù)；肝臟脂肪變性;手術(shù)安全性分析

肝臟脂肪變性是多種因素作用下，肝臟代謝紊亂，肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)發(fā)生病變，脂肪過(guò)度積蓄的一種臨床病變。當(dāng)脂肪含量占肝臟濕重的5%時(shí)即可以診斷為脂肪肝[1,2]。臨床上治療肝癌的主要方法是切除部分病變的肝臟，但鑒于脂肪肝患者的肝細(xì)胞已發(fā)生病變，與癌變細(xì)胞的界限不清，大量的脂肪蓄積會(huì)明顯增加手術(shù)難度，對(duì)手術(shù)安全造成威脅。眾多臨床研究[3]表明，肝臟的脂肪變性會(huì)嚴(yán)重影響肝臟切除術(shù)的手術(shù)進(jìn)程，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后患者的恢復(fù)。本研究中，我們對(duì)接受肝癌切除根治術(shù)的269例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討了術(shù)前肝臟脂肪變性程度對(duì)手術(shù)安全性的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2010年11月～2015年12月本院接受肝癌切除根治術(shù)的患者269例，均經(jīng)病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn):未接受過(guò)放化療治療，首診為肝癌，肝功能Child評(píng)級(jí)A級(jí)，未進(jìn)行過(guò)肝臟切除手術(shù)[4，5]；肝段切除不超過(guò)3個(gè);患者臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):接受過(guò)放化療等治療;切除超過(guò)3個(gè)肝段; 臨床病理資料欠缺。根據(jù)HE染色結(jié)果，其中肝臟無(wú)脂肪變性(發(fā)生脂肪變的肝細(xì)胞總數(shù)不超過(guò)肝細(xì)胞總數(shù)的5%)216例(A組)，輕度脂肪變性(脂肪變細(xì)胞總數(shù)不超過(guò)肝細(xì)胞總數(shù)的30%)32例(B組)，中重度脂肪變性(脂肪變細(xì)胞總數(shù)占肝細(xì)胞總數(shù)的比例在30%～60%即中度脂肪變性，超過(guò)60%即為重度脂肪變性)21例(C組)。

1.2 研究方法 分別就三組患者手術(shù)前臨床因素[性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、血肌酐(sCr)、白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、凝血酶原時(shí)間(PT)、前清蛋白]，手術(shù)相關(guān)因素(切除肝段數(shù)、第一肝門阻斷率、第一肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量、輸注紅細(xì)胞量，圍手術(shù)期的生化指標(biāo),并發(fā)癥發(fā)生概率及其嚴(yán)重程度,死亡概率,住院總時(shí)間、ICU住院時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。并發(fā)癥的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)量資料比較采用方差分析，兩個(gè)單因素?cái)?shù)據(jù)對(duì)比采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前BMI及生化指標(biāo)比較 A、B、C組BMI分別為(22.5±3.2)、(24.4±3.0)、(24.4±3.5)kg/m2，A組低于B、C組(P均<0.05)。sCr分別為(71.3±13.3)、(75.2±14.9)、(70.3±17.1)μmol/L，ALB分別為(39.70±4.10)、(41.00±5.60)、(40.60±5.10)g/L，ALT分別為(47.50±26.20)、(39.50±22.10)、(56.80±45.10)U/L，AST分別為(53.70±44.20)、(40.50±21.40)、(48.80±25.20)U/L，TBil分別為(16.70±9.30)、(15.50±6.20)、(20.20±10.40)μmol/L,DBil分別為(4.80±3.50)、(4.20±2.40)、(7.60±5.20)μmol/L，PT分別為(11.80±0.80)、(11.70±1.00)、(12.30±3.20)s，前清蛋白分別為(0.24±0.05)、(0.25±0.06)、(0.27±0.08)g/L,三組各指標(biāo)比較，P均﹥0.05。

2.2 手術(shù)相關(guān)因素比較 A、B、C組切除肝段數(shù)分別為(2.0±0.9)、(1.9±0.6)、(2.1±0.9)個(gè)，第一肝門阻斷率分別為83.30%(180/216)、87.50%(28/32)、81.00%(17/21)，第一肝門阻斷時(shí)間分別為(18.6±6.2)、(16.5±5.4)、(20.4±7.3)min，手術(shù)時(shí)間分別為(121.3±43.8)、(108.5±33.6)、(141.7±60.7)min，失血量分別為(361.80±33.42)、(311.5±26.44)、(551.90±43.98)mL，輸注紅細(xì)胞量分別為(0.40±0.01)、(0.30±0.09)、(1.10±0.02)U。三組切除肝段數(shù)、第一肝門阻斷率、第一肝門阻斷時(shí)間、輸注紅細(xì)胞量比較，P均﹥0.05；三組手術(shù)時(shí)間、失血量比較，P均<0.05。

2.3 圍手術(shù)期生化指標(biāo)比較 A、B、C組ALB分別為(8.70±4.10)、(9.60±5.70)、(10.60±3.80)g/L,ALT分別為(447.80±53.76)、(445.20±43.12)、(406.50±53.58)U/L，AST分別為(449.90±61.28)、(370.40±46.13)、(694.80±16.23)U/L，TBil分別為(17.30±6.93)、(9.50±1.62)、(21.60±6.46)μmol/L，DBil分別為(8.20±3.57)、(5.20±0.86)、(11.40±3.17)μmol/L，PT分別為(2.60±0.14)、(2.20±0.24)、(9.50±0.19)s。各組各指標(biāo)比較，P均﹥0.05。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 A組手術(shù)并發(fā)癥為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)的發(fā)生率分別為33.80%、47.69%、10.19%、5.09%、1.85%、1.39%；B組分別為28.13%、43.75%、12.50%、12.50%、3.13%、0；C組分別為19.05%、33.33%、33.33%、4.76%、4.76%、4.76%。B、C組圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中A組3例治療無(wú)效死亡;C組1例治療無(wú)效死亡。A、B、C組術(shù)后病死率分別為1.40% (3/216)、 0(0/32)、4.80%(1/21)，三組比較，P﹥0.05。

2.5 住院時(shí)間及住ICU時(shí)間比較 A、B、C組住院時(shí)間分別為(18.1±5.4)、(17.6±5.3)、(22.6±9.7)d；住ICU時(shí)間分別為(2.5±1.3)、(2.7±1.9) 、(3.4±1.8)d。C組住ICU時(shí)間長(zhǎng)于A組(P<0.05)；A、B組住院時(shí)間比較，P﹥0.05。

2.6 脂肪變性對(duì)手術(shù)并發(fā)癥、病死率的影響 采用多因素Logistic回歸模型分析各因素，包括年齡，BMI，體型，是否合并有糖尿病、肝硬化、乙型病毒性肝炎、脾功能亢進(jìn)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中輸血量、出血量，并發(fā)癥。結(jié)果顯示，輸血與手術(shù)并發(fā)癥的OR(95%CI)為13.04(4.77～34.97),脂肪變性與手術(shù)并發(fā)癥的OR(95%CI)為3.75(0.97～14.37)。P均<0.05?；貧w模型分析未篩選出與術(shù)后病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

切除癌變組織是治療肝臟惡性腫瘤的主要方式之一，若肝癌患者合并肝臟脂肪變，則會(huì)加大手術(shù)難度，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中同樣需要對(duì)脂肪變的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞進(jìn)行切除。文獻(xiàn)[7，8]指出，肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的脂肪變性會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率增加，術(shù)后患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之提高，圍手術(shù)期的安全風(fēng)險(xiǎn)加大。

肝臟的脂肪變性能夠加劇術(shù)后的肝損害，不利于術(shù)后肝臟正常細(xì)胞的增殖以及肝功能的恢復(fù)，其主要原因如下:①缺血再灌注機(jī)制：肝臟切除手術(shù)為了充分暴露手術(shù)視野，明確切除范圍，常常會(huì)阻斷肝門動(dòng)靜脈的血運(yùn)，待手術(shù)完成后再恢復(fù)局部血運(yùn)，這容易使得肝臟細(xì)胞長(zhǎng)期缺氧，從而出現(xiàn)再灌注損傷[9]。這種損傷具體表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)炎性物質(zhì)增多，組織內(nèi)氧化自由基活性增強(qiáng)，局部微循環(huán)障礙等[10]。胞質(zhì)內(nèi)大量的脂肪顆粒會(huì)阻礙線粒體的氧化過(guò)程，導(dǎo)致合成ATP的進(jìn)程減緩，細(xì)胞供能不足[11]；脂肪酸在灌注量不足的情況下會(huì)釋放大量的氧自由基，從而導(dǎo)致脂肪變細(xì)胞遭受的缺血再灌注損傷明顯大于正常肝細(xì)胞；②微循環(huán)機(jī)制：肝臟細(xì)胞的脂肪變性容易導(dǎo)致局部血流不暢，灌注不足，且脂肪變的程度越高，這種影響越明顯。脂肪變的肝細(xì)胞體積明顯增大，容易壓迫局部供血血管，導(dǎo)致局部灌注量不足，肝血竇狹窄，這也是誘發(fā)缺血再灌注損害的原因之一。而已經(jīng)發(fā)生缺血再灌注損害的細(xì)胞在凋亡后產(chǎn)生的細(xì)胞碎片、纖維素栓子等會(huì)導(dǎo)致肝血竇進(jìn)一步狹窄，形成惡性循環(huán)；③能量?jī)?nèi)環(huán)境失調(diào)機(jī)制:有脂肪變性的肝細(xì)胞的糖代謝、脂肪代謝、蛋白質(zhì)代謝均出現(xiàn)異常，局部氧化自由基含量增高，線粒體膜遭到嚴(yán)重破壞，線粒體合成ATP的功能也將受到嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡，細(xì)胞完整性遭到破壞[12,13]。本研究結(jié)果顯示，患有中重度脂肪肝的患者，手術(shù)過(guò)程中出血量明顯高于其余兩組，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這表明合并中重度脂肪肝的肝癌患者術(shù)中失血將導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙、灌注不足、凝血過(guò)程受到嚴(yán)重影響，不利于患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，C組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯高于其余兩組，且C組患者于ICU接受治療的時(shí)間、平均總住院時(shí)間均高于其余兩組。說(shuō)明脂肪變的程度越高，肝臟切除的難度越大，術(shù)中出血、出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也隨之升高，最終導(dǎo)致肝臟整體功能受損，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度。這可能與細(xì)胞缺氧再灌注損傷、微循環(huán)障礙、細(xì)胞內(nèi)環(huán)境失衡等密切相關(guān)。

綜上所述，輕度脂肪肝對(duì)肝臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后相關(guān)并癥的發(fā)生等影響不大，而中重度脂肪肝患者會(huì)加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出血、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的概率也會(huì)相對(duì)較高，住院平均時(shí)間也大大延長(zhǎng)。在制定手術(shù)方案時(shí)，將肝臟脂肪變性的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素考慮其中，積極預(yù)防并發(fā)癥，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。提前對(duì)行肝臟切除手術(shù)的患者進(jìn)行肝臟穿刺活檢，可以明確肝臟是否存在脂肪變以及脂肪變的程度，以便充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

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安徽省科技廳重點(diǎn)科研資助項(xiàng)目(12070403071)。

劉付寶(E-mail:liufubao88@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.13.023

R735.7

B

1002-266X(2017)13-0072-03

2016-12-10)