方勇(海陽市人民醫(yī)院，山東海陽265100)

關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱移植、橫桿式固定治療膝關(guān)節(jié)前十字韌帶損傷療效觀察

方勇
(海陽市人民醫(yī)院，山東海陽265100)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱(HT)移植、橫桿式固定(TF)重建膝關(guān)節(jié)前十字韌帶(ACL)治療ACL損傷的近、遠(yuǎn)期療效。方法 ACL損傷患者240例，分為HT組和TF組各120例，HT組行關(guān)節(jié)鏡下HT移植重建ACL，TF組行關(guān)節(jié)鏡下TF重建ACL。在術(shù)前，術(shù)后1、3個(gè)月及術(shù)后1年對患者進(jìn)行Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)，并在各個(gè)檢查時(shí)期進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，比較術(shù)后髕前區(qū)疼痛發(fā)生率、術(shù)后重建原料返修率。結(jié)果 術(shù)后隨著時(shí)間延長，前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽性率呈升高趨勢，術(shù)后3個(gè)月和1年時(shí)HT組與TF組Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后3個(gè)月HT組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)于TF組(P<0.01)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及1年HT組髕前區(qū)疼痛率均低于TF組(P均<0.05)。術(shù)后3個(gè)月與1年HT組重建材料返修率均高于TF組(P均<0.05)。結(jié)論 HT和TF技術(shù)對于ACL損傷患者近期均具有較好的臨床療效，HT技術(shù)重建ACL遠(yuǎn)期療效更具優(yōu)越性，但其韌帶強(qiáng)度有待提高。

膝關(guān)節(jié)損傷；自體腘繩肌腱移植；橫桿式固定；前十字韌帶

膝關(guān)節(jié)前十字韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)滑膜周圍的纖維組織，主要作用于限制脛骨過度向前移位，ACL損傷是常見的運(yùn)動(dòng)性損傷。近年臨床治療和診斷技術(shù)不斷改良與完善，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)給ACL重建提供了關(guān)鍵的臨床效益，成為了自體腘繩肌腱(HT)移植、橫桿式固定(TF)重建ACL的首選技術(shù)[1～4]。2014年1月～2015年12月本研究比較了此兩種方式治療ACL損傷的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ACL損傷患者240例，均嚴(yán)格經(jīng)過臨床檢查按照ACL損傷疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選。男144例、女96例，年齡18～60(43.6±7.4)歲。受傷距重建手術(shù)的時(shí)間在2個(gè)月之內(nèi)、ACL損傷情況基本為比較完整的ACL殘端、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為35～50分、意識清晰度比較好。納入標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膝關(guān)節(jié)內(nèi)部嚴(yán)重骨折、韌帶嚴(yán)重受損、軟骨損傷嚴(yán)重、X射線顯示嚴(yán)重骨折及需多次手術(shù)等癥狀；臨床檢查資料不齊全；對造影劑過敏者；在3個(gè)月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；患有膝關(guān)節(jié)周圍血管或神經(jīng)損傷疾病者。將患者隨機(jī)分成HT組和TF組各120例。兩組性別、年齡、受傷距重建手術(shù)時(shí)間、ACL損傷情況、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、意識清晰度等方面有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前對患者進(jìn)行臨床常規(guī)檢查，血常規(guī)、心臟彩超、凝血功能等檢測，對兩組均采用連續(xù)腰硬膜聯(lián)合麻醉。TH組ACL重建手術(shù)方法[6]：麻醉消毒之后，于韌帶的兩側(cè)切口置入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)進(jìn)行探查，觀察韌帶松弛和斷裂情況以及半月板損傷情況。修復(fù)半月板之后，用肌腱剝離器在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口獲取HT，將肌腱對折成4股?？p合兩段肌腱兩端，對4股肌腱的直徑進(jìn)行測量與預(yù)牽張。按照測量結(jié)果篩選鉆頭和導(dǎo)針構(gòu)建脛骨與股骨的側(cè)骨隧道，并用導(dǎo)針將牽引線拉緊，固定好韌帶的股骨端。然后將韌帶脛骨端的縫線穿過脛骨隧道口固定在紐扣上，完成膝關(guān)節(jié)韌帶的脛骨端固定，用生理鹽水清洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，做好保護(hù)性的固定。TF組ACL重建手術(shù)方法[7]：TF器械購自美國DCHICJA公司，于患者的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)做好縱行切口置入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)進(jìn)行探查，用肌腱剝離器在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口獲取全長肌腱，將肌腱對折成4股?？p合兩段肌腱兩端，對4股肌腱的直徑進(jìn)行測量與預(yù)牽張。將橫桿導(dǎo)入器沿著脛骨隧道伸入股骨隧道中。將外導(dǎo)入器固定在股骨外側(cè)口，放入牽引鋼絲穿過內(nèi)部的導(dǎo)入器內(nèi)孔將鋼絲沿隧道引出至脛骨隧道外，將肌腱末端并攏拉緊縫合，并將股骨兩側(cè)的鋼絲末端向外拉直、拉緊，進(jìn)而將肌腱完全引進(jìn)脛骨與股骨隧道中，沿股骨外髁的鋼絲引入橫桿中，移植股骨端固定后拔出鋼絲，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)檢查是否固定穩(wěn)定，術(shù)后不需要引流，只需在膝關(guān)節(jié)前后采用繃帶和石膏夾板進(jìn)行膝關(guān)節(jié)固定即可。ACL重建術(shù)后處理[8]：定期對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪和調(diào)查，兩組采用相同的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案。術(shù)后第1周借助支架固定膝關(guān)節(jié)于完全伸膝狀態(tài)，活動(dòng)范圍為0°～90°，適當(dāng)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練；第2周進(jìn)行屈膝訓(xùn)練，活動(dòng)范圍可以擴(kuò)大到120°；第3周進(jìn)行本體活動(dòng)感受訓(xùn)練；第4周進(jìn)行內(nèi)屈膝訓(xùn)練，活動(dòng)范圍可以達(dá)到90°，可以丟棄拐杖等支架活動(dòng)；3個(gè)月后可以進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后第4個(gè)月可以開始游泳等靈活性訓(xùn)練；術(shù)后6個(gè)月可以進(jìn)行慢跑訓(xùn)練；術(shù)后第12個(gè)月開始劇烈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每個(gè)康復(fù)訓(xùn)練階段按照國際膝關(guān)節(jié)學(xué)會通過并制定的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

1.3 療效評估指標(biāo)[9]在術(shù)前，術(shù)后1、3個(gè)月及術(shù)后1年對患者進(jìn)行Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)，并在各個(gè)檢查時(shí)期進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，比較術(shù)后髕前區(qū)疼痛發(fā)生率、術(shù)后重建材料返修率。Lachman試驗(yàn)：屈膝脛骨彎曲30°的一種前抽屜試驗(yàn)，陽性結(jié)果表示存在ACL損傷現(xiàn)象，統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)是脛骨前移0～5 mm定為1°，6～10 mm定為2°，大于10 mm定為3°，陽性是指大于1°的狀況。前抽屜試驗(yàn)：患者身體仰臥，屈膝90°，計(jì)算脛骨結(jié)節(jié)的前移程度，檢測時(shí)患者膝關(guān)節(jié)外束松弛，內(nèi)束緊張，大于5 mm的前移定為異常(陽性)，陽性表示存在ACL損傷。

2 結(jié)果

2.1 兩組前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽性率比較 前抽屜試驗(yàn)中HT組術(shù)前，術(shù)后1、3個(gè)月，術(shù)后1年陽性例數(shù)分別為106(88.33%)、2(1.67%)、4(3.33%)、8例(6.67%)；TF組分別為110(91.67%)、2(1.67%)、2(1.67%)、4例(3.33%)。Lachman試驗(yàn)中HT組分別為110(91.67%)、2(1.67%)、5(4.17%)、10例(8.33%)，HF組分別為109(90.83%)、2(1.67%)、3(2.50%)、5例(4.17%)。術(shù)后隨著時(shí)間延長前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽性率呈升高趨勢，術(shù)后1個(gè)月HT組與TF組陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后3個(gè)月和1年時(shí)HT組的陽性率高于TF組(P均<0.05) 。

2.2 兩組術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 HT組術(shù)前，術(shù)后1、3個(gè)月，術(shù)后1年Lysholm膝關(guān)節(jié)評分分別為(52.49±2.13)、(57.31±2.08)、(78.33±2.81)、(92.47±3.40)分，TF組分別為(53.02±1.96)、(56.74±2.11)、(63.49±1.75)、(90.53±3.02)分。術(shù)后1個(gè)月、1年時(shí)HT組與TF組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，P均>0.05；術(shù)后3個(gè)月HT組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分高于TF組(P<0.01)。

2.3 兩組術(shù)后髕前區(qū)疼痛發(fā)生率比較 HT組術(shù)后1、3個(gè)月，術(shù)后1年髕前區(qū)疼痛發(fā)生數(shù)分別為21(17.50%)、18(15.00%)、9例(7.50%)，TF組分別為34(28.33%)、29(24.17%)、26例(21.67%)。術(shù)后1、3個(gè)月及1年HT組的髕前區(qū)疼痛發(fā)生率均低于TF組(P均<0.05)。

2.4 兩組重建材料返修率比較 術(shù)后1、3個(gè)月，術(shù)1年HT組術(shù)后重建材料返修數(shù)分別為1(0.83%)、3(2.50%)、5例(4.17%)，HF組分別為0、0、1例(0.83%)。術(shù)后3個(gè)月與1年HT組的返修率均高于TF組(P均<0.05) 。

3 討論

ACL是膝關(guān)節(jié)主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，阻礙脛骨的異常前移，也能有效地約束運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)的外翻與脛骨的軸向不規(guī)則旋轉(zhuǎn)。ACL損傷的機(jī)制復(fù)雜多樣，主要包括運(yùn)動(dòng)損傷、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等因素。對此臨床上常規(guī)是借助關(guān)節(jié)鏡的輔助選擇HT、TF方式固定重建膝關(guān)節(jié)ACL。傳統(tǒng)的切開手術(shù)重建方法對膝關(guān)節(jié)組織內(nèi)部創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連現(xiàn)象。HT重建技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要如下：取材便捷，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)部組織影響較?。皇中g(shù)操作難度不大，創(chuàng)傷小，利于早期鍛煉；荷載強(qiáng)度大，重建ACL比較可靠；避免韌帶損傷，對髕骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響小，避免髕腱攣縮時(shí)引起的髕前區(qū)疼痛。TF重建技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是髕韌帶長度適當(dāng)，抗拉強(qiáng)度顯著；術(shù)后能夠盡快進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；兩端牽引著骨塊，界面堅(jiān)固，骨與骨之間的愈合形態(tài)與力學(xué)特性均顯著優(yōu)于肌腱與骨的愈合。ACL重建主要關(guān)注點(diǎn)包括重建解剖學(xué)構(gòu)造、牢固程度及術(shù)后早期康復(fù)療效。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸受限的主要原因包括膝關(guān)節(jié)組織的纖維化、功能性障礙及炎癥并發(fā)癥等。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后隨著時(shí)間延長前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽性率呈升高趨勢，術(shù)后1個(gè)月HT組與TF組前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽性率及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月和1年時(shí)HT組的前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽性率高于TF組，術(shù)后3個(gè)月HT組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分高于TF組。提示近期兩組手術(shù)方式具有相當(dāng)?shù)呐R床效果，但是遠(yuǎn)期而言HT技術(shù)具有更佳的重建ACL效果。HT技術(shù)在給患者減少術(shù)后疼痛方面明顯優(yōu)于TF技術(shù)。TF技術(shù)重建術(shù)后的韌帶強(qiáng)度優(yōu)于HT技術(shù)，從材料的返修率角度觀察TF的遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于HT技術(shù)。由于肌腱存在移位問題，導(dǎo)致遠(yuǎn)期觀察到ACL重建材料的返修率高于TF技術(shù)，表明HT的韌帶強(qiáng)度有待提高。綜合評估結(jié)果是HT技術(shù)具有更好的近期和遠(yuǎn)期療效。

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