王暉,晁華絨,張昕,楊瑞 (陜西省人民醫(yī)院，西安710068)

甲強(qiáng)龍、氯胺酮、烏司他丁預(yù)處理對單肺通氣麻醉所致炎性肺損傷的保護(hù)作用比較

王暉,晁華絨,張昕,楊瑞
(陜西省人民醫(yī)院，西安710068)

目的 比較甲強(qiáng)龍、氯胺酮、烏司他丁預(yù)處理對單肺通氣麻醉所致炎性肺損傷的保護(hù)作用。方法 食道癌根治手術(shù)患者100例，隨機(jī)分為對照組、甲強(qiáng)龍組、氯胺酮組和烏司他丁組，于單肺通氣前，通氣后30、60、120 min，通氣結(jié)束后60 min，采用ELISA法檢測患者炎性因子TNF-α、IL-8、IL-10水平，并檢測血?dú)庵笜?biāo)。結(jié)果 與對照組相比，其余三組均可降低食道癌患者血液中TNF-α、IL-8水平，提高IL-10水平，使氧合指數(shù)升高(P均<0.05)。其中，烏司他丁組對于炎癥因子及氧合指數(shù)的影響作用優(yōu)于甲強(qiáng)龍和氯胺酮(P均<0.05)，而后兩組之間比較，P均﹥0.05。結(jié)論 甲強(qiáng)龍、氯胺酮、烏司他丁均對單肺通氣麻醉所致炎性肺損傷具有保護(hù)作用，以烏司他丁的作用最強(qiáng)，其余兩種藥物作用相當(dāng)。

肺損傷；甲強(qiáng)龍;氯胺酮;烏司他丁;單肺通氣麻醉;炎性因子

單肺通氣麻醉是心胸外科手術(shù)中較常用的臨床麻醉方法，同時(shí)也是呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等機(jī)械肺通氣損傷的主要誘因。研究表明，單肺通氣易造成肺組織內(nèi)皮、肺泡壁等的機(jī)械損傷，并會引起肺組織中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤聚集，誘導(dǎo)炎性因子腫瘤壞死因子α (TNF-α)、IL-6、IL-8的產(chǎn)生，造成肺組織的生物性炎性損傷[1，2]。甲強(qiáng)龍、氯胺酮、烏司他丁是臨床上常用于治療炎癥的藥物，三者均有抑制炎性介質(zhì)釋放、減緩機(jī)體炎性損傷的作用，在多種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)中具有較好的療效[3，4]。其中，關(guān)于氯胺酮、烏司他丁對單肺通氣患者肺損傷影響作用的研究已多有報(bào)道，而有關(guān)甲強(qiáng)龍及三種藥物間作用效果的比較尚鮮有報(bào)道[5]。本研究擬通過觀察單肺通氣麻醉過程中，患者血液炎性因子及血?dú)庵笜?biāo)變化情況，比較甲強(qiáng)龍、氯胺酮、烏司他丁三種藥物預(yù)處理對單肺通氣麻醉所致肺部炎性損傷的保護(hù)作用，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年5月～2013年10月在本院進(jìn)行單肺通氣麻醉食道癌根治手術(shù)患者100例，男54例、女46例，年齡49～60歲，平均體質(zhì)量63 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，病程12～36個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入病例1周內(nèi)無感染病史、無皮質(zhì)激素和抗生素使用史、肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲；術(shù)前肺部感染、肺功能不全者；肺淤血、胸廓畸形、肺內(nèi)分流、心功能不全者；有慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、嚴(yán)重肝腎疾病者。本研究經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書，并由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)麻醉方法不同將患者隨機(jī)分為對照組、甲強(qiáng)龍組、氯胺酮組和烏司他丁組，各25例。四組年齡、性別、病情有可比性。

1.2 麻醉方法 四組分別于單肺通氣前靜滴生理鹽水100 mL、1 mg/kg甲強(qiáng)龍、1 mg/kg氯胺酮、10萬U烏司他丁，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測其心率、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，并于非開胸側(cè)行橈動脈穿刺置管，用以監(jiān)測血壓和采血。監(jiān)測患者潮氣量、呼吸頻率、氣道壓、動脈血氧飽和度(>94%)和呼氣末二氧化碳分壓(4.7～6.0 kPa)水平，使其處于一致的通氣參數(shù)下。分別于單肺通氣前、單肺通氣后60 min、單肺通氣結(jié)束后60 min，監(jiān)測各組患者主要血?dú)庵笜?biāo)變化情況，同時(shí)抽取動脈血用于檢測炎性因子水平。

1.3 血清TNF-α、IL-8、IL-10水平的檢測 分別于單肺通氣前，單肺通氣后30、60、120 min，單肺通氣結(jié)束后60 min，以ELISA法測定各組血清TNF-α、IL-8、IL-10水平。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)間氧合指數(shù)比較 對照組單肺通氣前、單肺通氣60 min、單肺通氣結(jié)束后60 min時(shí)，氧合指數(shù)分別為423.02±62.50、329.52±54.65、435.10±38.88；甲強(qiáng)龍組分別為428.50±45.51、372.50±28.9。448.17±25.61；氯胺酮組分別為419.33±35.51、378.13±19.92、439.50±41.1;烏司他丁組分別為430.00±51.12、399.60±25.77、441.53±35.15。與對照組相比，甲強(qiáng)龍組、氯胺酮組、烏司他丁組單肺通氣后氧合指數(shù)均升高，單肺通氣60 min時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。單肺通氣后不同時(shí)間烏司他丁組氧合指數(shù)高于甲強(qiáng)龍組和氯胺酮組(P均<0.05)，而甲強(qiáng)龍組與氯胺酮組比較，P均﹥0.05。

2.2 各組TNF-α、IL-8、IL-10水平比較 對照組單肺通氣前、單肺通氣30 min、單肺通氣60 min、單肺通氣120 min、單肺通氣結(jié)束后60 min時(shí)，TNF-α水平分別為(4.83±0.97)、(6.51±1.28)、(9.45±2.02)、(18.83±3.11)、(20.21±2.45)ng/L，IL-8水平分別為(11.33±2.53)、(12.53±2.54)、(16.25±3.12)、(51.16±8.93)、(55.33±11.5)ng/L，IL-10水平分別為(9.25±1.53)、(9.88±1.65)、(12.43±2.31)、(19.58±3.16)、(21.33±4.50)ng/L。甲強(qiáng)龍組單肺通氣前、單肺通氣30 min、單肺通氣60 min、單肺通氣120 min、單肺通氣結(jié)束后60 min時(shí)，TNF-α水平分別為(4.75±1.02)、(5.11±1.13)、(6.65±1.84)、(13.51±2.01)、(15.69±2.72) ng/L，IL-8水平分別為(10.69±1.03)、(12.13±1.33)、(13.83±2.21)、(37.93±3.59)、(39.38±4.21)ng/L，IL-10水平分別為(9.11±1.12)、(18.54±2.63)、(27.38±3.16)、(33.39±4.21)、(35.15±2.98)ng/L。氯胺酮組單肺通氣前、單肺通氣30 min、單肺通氣60 min、單肺通氣120 min、單肺通氣結(jié)束后60 min時(shí)，TNF-α水平分別為(4.93±0.89)、(5.20±1.08)、(6.33±1.35)、(12.89±3.11)、(14.73±1.94)ng/L，IL-8水平分別為(11.57±2.11)、(13.15±2.51)、(13.79±1.77)、(33.65±5.74)、(36.43±6.13)ng/L，IL-10水平分別為(9.77±1.35)、(17.95±3.34)、(28.16±4.22)、(35.12±5.37)、(38.33±4.76)ng/L。烏司他丁組單肺通氣前、單肺通氣30 min、單肺通氣60 min、單肺通氣120 min、單肺通氣結(jié)束后60 min時(shí)，TNF-α水平分別為(4.69±1.13)、(5.34±1.57)、(6.28±2.15)、(10.57±4.33)、(13.39±2.77)ng/L，IL-8水平分別為(12.15±2.07)、(13.83±1.53)、(14.12±3.43)、(29.77±4.35)、(33.16±5.53)ng/L，IL-10水平分別為(8.93±1.53)、(18.12±3.22)、(29.37±3.67)、(37.18±4.33)、(39.24±5.19)ng/L。與對照組相比，甲強(qiáng)龍組、氯胺酮組、烏司他丁組患者單肺通氣后不同時(shí)間TNF-α、IL-8水平降低，而IL-10水平升高(P均<0.05)，以烏司他丁組為著(P均<0.05)，甲強(qiáng)龍組與氯胺酮組不同時(shí)間各指標(biāo)比較，P均﹥0.05。

3 討論

單肺通氣麻醉易引起呼吸機(jī)相關(guān)機(jī)械肺通氣損傷，其發(fā)病機(jī)制與單肺通氣造成的肺組織內(nèi)皮、肺泡壁等的機(jī)械損傷有關(guān)，同時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤聚集以及炎性因子TNF-α、IL-8等的過度釋放誘發(fā)的肺組織炎性損傷也是其主要病理因素[1]。本研究通過監(jiān)測食道癌根治手術(shù)患者的單肺通氣麻醉過程，從臨床水平證實(shí)了單肺通氣誘發(fā)患者體內(nèi)促炎細(xì)胞因子與炎癥抑制因子表達(dá)水平的變化，與肺部炎癥反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)。

已有研究表明，通過藥物注射預(yù)處理可預(yù)防減緩臨床手術(shù)中單肺通氣麻醉過程所導(dǎo)致的肺損傷。氯胺酮和烏司他丁是臨床上常用于治療炎癥的藥物，具有抑制炎性介質(zhì)釋放、減緩機(jī)體炎性損傷的作用，在多種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)中具有較好的療效。侯念果等[5]研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮對單肺通氣肺癌患者圍術(shù)期IL-6、IL-8等炎性細(xì)胞因子的釋放及超氧化物歧化酶、丙二醛等自由基產(chǎn)生均有影響，通過靜脈注射氯胺酮，可有效緩解患者因單肺通氣所致的肺部炎性反應(yīng)。黎陽等[6]則證實(shí)了烏司他丁對肺葉切除患者單肺通氣麻醉所引起的肺缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用，靜脈泵注烏司他丁可明顯減少單肺通氣后患者血液黃嘌呤氧化酶和髓過氧化物酶活性，降低肺部損傷概率。此外，氯胺酮對于食管癌開胸手術(shù)患者肺損傷等具有保護(hù)作用，而烏司他丁預(yù)先給藥對單肺通氣患者肺損傷及炎性因子釋放的保護(hù)作用也已有報(bào)道。

甲強(qiáng)龍是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物，臨床上用于抗過敏、免疫排斥、休克等的治療，并且在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、慢性阻塞性肺病相關(guān)炎癥等炎癥治療領(lǐng)域也已有較多研究與應(yīng)用。而有關(guān)甲強(qiáng)龍?jiān)趩畏瓮饴樽硭路螕p傷及相關(guān)炎性反應(yīng)的保護(hù)等方面作用的臨床報(bào)道較少，對于上述不同藥物作用效果之間的比較也少有研究[7，8]。本研究擬通過觀察單肺通氣麻醉過程中，患者血液炎性因子及血?dú)庵笜?biāo)變化情況，比較了甲強(qiáng)龍、氯胺酮、烏司他丁三種藥物預(yù)處理對單肺通氣麻醉所致肺部炎性損傷的保護(hù)作用的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三種藥物預(yù)處理均可降低患者血液中促炎因子水平，提高炎癥抑制因子水平，并有助于其肺部氧合指數(shù)的升高，改善肺部呼吸狀況。其中，烏司他丁作用優(yōu)于甲強(qiáng)龍和氯胺酮，后二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一發(fā)現(xiàn)提示不同藥物的搭配使用或?qū)τ陬A(yù)防單肺通氣麻醉所致炎性肺損傷具有互補(bǔ)作用。然而上述藥物的具體作用機(jī)制及臨床用藥的藥物劑量和給藥方法等內(nèi)容，仍需進(jìn)一步研究確認(rèn)。

綜上所述，單肺通氣麻醉過程可引發(fā)炎性細(xì)胞因子表達(dá)的失衡，引起肺組織炎性損傷。而以甲強(qiáng)龍、氯胺酮、烏司他丁等藥物預(yù)處理可抑制促炎因子的產(chǎn)生，促進(jìn)炎癥抑制因子的釋放，從而對單肺通氣麻醉所致炎性肺損傷發(fā)揮保護(hù)作用。

[1] Saddy F, Sutherasan Y, Rocco PR, et al. Ventilator-associated lung injury during assisted mechanical ventilation[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2014,35(4):409-417.

[2] Rocco PR, Dos SC, Pelosi P. Pathophysiology of ventilator-associated lung injury [J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2012,25(2):123-130.

[3] 黎陽，黃冰，彭丹暉，等.烏司他丁對單肺通氣麻醉患者肺缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009，25(2):124-126.

[4] 朱衛(wèi)波.甲強(qiáng)龍聯(lián)合多索茶堿對慢性阻塞性肺病患者血清脂聯(lián)素、MMP-9、IL-17、IL-10及TNF-α水平的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(12):1214-1216.

[5] 侯念果,艾登斌,孫立新,等.氯胺酮對單肺通氣患者圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子和自由基的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(9):720-722.

[6] 黎陽,黃冰,彭丹暉,等.烏司他丁對單肺通氣麻醉患者肺缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(2):124-126.

[7] Theroux MC, Olivant A, Lim D, et al. Low dose methylprednisolone prophylaxis to reduce inflammation during one-lung ventilation[J]. Pediatr Anesth, 2008,18(9):857-864.

[8] Theroux MC, Fisher AO, Rodriguez ME, et al. Prophylactic methylprednisolone to reduce inflammation and improve outcomes from one lung ventilation in children: a randomized clinical trial[J]. Pediatr Anesth, 2015,25(6):587-594.

陜西省科技廳社發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目(2010k14-02)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.13.032

R614

B

1002-266X(2017)13-0095-03

2016-11-23)